從失誤中站起來【志為護理第二十卷一期 - 阿長,請聽我說】

文/吳子齊 花蓮慈濟醫院合心八樓病房護理師

我做錯事了!我勇敢承認也積極處理,覺得自己都有認真努力想要照顧好病人,但受到的打擊卻是從未料想到的……

初入護理 平遂無波

高中的社團指導老師,也是我們學校的校護,她對我說:「你要不要考慮護理系?如果想要實際幫助人的工作,護理也是一個選擇。」就這樣,我抱著一分助人的心選擇了護理這條路。

轉眼間四年已過,畢業後順利拿到人生第一張通過國考的證照──護理師執照,選擇花蓮慈濟醫學中心成為出社會的第一站。

踏入臨床之後,在學姊的悉心教導下,成為一位獨立且能處理常規事務的小小護理師,與同事一同面對病房的各種大小問題。直到發生那件事情之前,我都認為我的護理之路是一片平坦不起波瀾的。

道歉惹爭議 想當護理逃兵

就在進入臨床工作4 個多月後的一天白班,我竟然發生給藥異常事件。

在小夜班學長來交接班核對藥物時,發現給藥異常。當下知道時,心情非常緊張、也非常擔心是否對病人有影響,只想著要立即為上午回覆家屬的不當行為向病人致歉,就直接到病室去跟病人說明。

就在我跟病人說完後回到護理站預備要通報的同時,另一邊,從外面回到病床的家屬知道此事後,非常氣憤的來到護理站要求醫療人員到床邊再次解釋事情的始末。我立刻跟著當班小組長學姊過去,緊張的我與學姊一同走到病房內面對家屬,隱約注意到家屬藏在交叉雙手下的手機鏡頭,面對家屬咄咄逼人的質問,我一直道歉一直道歉。

回到護理站我繼續著未完成的工作,尚處在六神無主的震驚中,便接到值班護理長來電告知,家屬將剛剛對話的情況,轉播到社群網路,有媒體接收到消息前來醫院尋找當事人,當班的同事們一起幫我把工作完成後,催促我離開醫院。同事不放心,還跟我一起行動直到我到家,深怕我一時衝動做出不可挽回的舉動。回到家後,我只想著如何彌補犯下的錯誤,然後結束一切跟護理相關聯的事物,從此逃避下去。

當晚阿長發來訊息告知,主治醫師們正在討論對病人會有何種影響。發生事情的隔天早上,從醫師們說明的過程中,知道還在合理治療範圍內,心情有稍緩一下,但是我又想,當下對病人或許沒有影響,未來若是發生了怎麼辦?!又開始胡思亂想、不斷自責的循環。

阿長提醒反思情境 勇敢面對失誤

當晚阿長接獲消息後,確定我回到家,用手機跟我通訊,隔天進行當面會談時,除了了解事情全貌,還有關心我的心理狀態。確定我暫時穩定心情後,指導我要主動告知雙親實情,比在被媒體報導後知道,心情上會比較穩定。阿長也提醒我思考如何改進,引導我回想當時給藥的情境,當時有出現那些錯誤,杜絕以後有類似情形發生。

在之後科主任了解完事情原委後,約家屬進行說明會,家屬希望我也能在場,當時阿長詢問我的想法,我也想勇敢的面對病人及家屬,於是點頭答應。

隨後,院方主管、科主任及阿長陪著我與家屬面對面會談時,病人表示誰也不願發生這件事情,但事件當下有跟病人通知這件事及馬上做出處置的我,表示這需要極大的勇氣,病人的家屬看著我對我說,要我好好記住這次的失誤,往後要更加小心。所幸,結果來說,病人只期許獲得妥善的處理就好。

感恩主管師長同儕關懷 家人提醒真正的負責

隔了幾天,因為我還在放假,阿長轉達了單位內同事甚至外院同儕的關心;有一位醫師說,如果需要men’s talk( 男人之間的對談) 可以找他聊聊;一位來自外院的同業寄信來院,信中說到「您的失誤需要責難,但您道歉的勇氣需要讚許,這張小卡是為了後者而寫。這社會對醫護不太友善,但您有善良團隊陪您成長,相信您一定很自責,但相信,日後一定會更加負責……」這些在在都安慰我的心情,並勉勵跌倒後站穩腳步重新站起。在當時內心處在極大壓力下的我,無疑是能夠繼續支撐走下去的動力。

我是在事件隔天向爸爸媽媽提起這件事,他們先是震驚,也替我難過,緊接著詢問我內心的想法,並表示無論如何都要做到負責,對這件事還有對自己。再隔一天,院方針對事件發了一份對外的正式聲明稿,阿長也將聲明稿傳給我,指導我可以給爸爸媽媽看,較能了解院方針對事件的處理立場,較能安心。

事件發生後,阿長安排我臨時休假處理這次事件,之後就接續著原本預定的假,讓我得以暫時離開這環境,沉澱混亂的內心。在放假期間我找了母校關係很好的老師,我沒完整的說明事情原委,老師也僅提問了幾個跟事情無關緊要的問題,但總覺得老師已經了解事情全貌。過程中也跟老師討論,想在事情結束後離開醫院,結束護理生涯,老師反問我:「既然你能面對家屬以及談妥事情的解決方向後,為何事後要選擇逃避?」

重啟助人能量 震撼教育自我提醒

在這事件處理過程及後續大家的支持,讓我決心留在護理,努力改正自己、精進自己,以及察覺可能會犯錯的地方。

當我再次回到工作崗位,與阿長討論工作流程如何改善,改變工作習慣與面對不熟悉的事物時,盡快查明清楚到能把握事情全貌的程度,以及與學長姊討論處理問題的方法,對於這事件最根本的導因:給藥步驟,也做了一次最詳盡的複習。除了情境模擬的演練外,也思考在當初流程上會疏忽掉的部分,仔細檢視並改正。

直到今天,回想起當時的情況,仍歷歷在目,如此清晰。在內心發誓,謹守護理規則,絕對不能再發生同樣或類似的錯誤,一步一步踏實發揮護理助人良能。