陪他度過青春期風暴,你也可以是青少年的領航員【人醫心傳第206期 - 活水堂】

口述/張雲傑 花蓮慈濟醫院小兒部主治醫師、東區兒少保護醫療區域整合中心主任

花蓮慈濟醫院兒少保護區域醫療整合中心主任張雲傑(右四)與社工、兒童青少年精神科團隊。

當你遇到一位「小屁孩」用他這個年紀專屬的語言、態度,跟你衝撞,你要怎麼去理解?青少年在成長過程中,因為身心尚未成熟,經常詞不達意,不知道該如何把自我需求用「大人們」能接受的方式表達出來;而一旦當他們累積已久的情緒猛烈爆發,各種橫衝直撞的表達方式,常常讓大人們心跳爆表,怒氣衝天,頻頻跳腳!

但是,事情真的有這麼嚴重嗎?有時,只要大人們多一點耐心,「按耐」瀕臨爆發的怒氣跟他們互動,覺得自己被大人理解也被看見的「小屁孩」,就會慢慢調整自己的表達方式,情緒也會跟著緩和下來。大人們如果願意多嚐試幾次,其實每個人都可以成為「青少年(科)醫師」!

我目前主要是負責花東地區兒少保護醫療整合中心,當初會投入這塊領域,就是意識到,其實青少年所面臨的問題諸如: 校園生活適應、同儕問題、生涯規畫、性教育、生育保健與避孕、網路使用與網路交友等議題,都不會是他們被家長急切帶來醫院尋求協助的原因,我必須進入社區及學校宣導、了解,而學校也必須跟外面的網絡、青少年網絡連結,才能產生加分效果。

青少年時期的廣泛定義:十歲到二十五歲

青少年醫學的架構上有點像老年醫學,是針對特殊族群需要的醫療模式。在臺灣,青少年的疾病樣貌與小孩感冒發燒會讓家長焦慮的情境,不太一樣,要讓青少年願意到醫院就診或解決跟他相關的問題,我覺得這是接下來這幾年需要持續努力的軌跡。一般來講,大家的共識上認為青少年是十五歲到二十歲,十八歲以下,都算兒科負責的範圍。我們在兒科的訓練裡,其實對於急性疾病的小孩,非常嫻熟地知道怎麼去照顧,但是十歲到十八歲這群孩子,不見得會來醫院看醫師,當他來看診時,所呈現的問題樣貌可能又不太一樣。

先跟大家分享兩個概念,一個是青春期,一個是青少年時期。大家常說的「青春期」比較著重在生理上的變化,男女生的青春期發展時間可能差兩年,包括第一性徵的不同;而青少年時期,則包含心理與社會化的過程,其中跟腦部成熟度的進展也有關係;在勾勒青少年的照護裡,是非常需要注重的兩個議題。

目前國際的組織,對於「青少年」並沒有共識,世界衛生組織(WHO)對青少年的定義是十到十九歲;聯合國兒童基金會定義的青少年初期,是十到十四歲;聯合國的人口基金會,因為人口統計上的方便與需求,將青少年的範圍設定在十五歲到二十四歲的區間。

二○一九年有幸邀請時任國際青少年醫學會的主席蘇珊‧ 索爾(Susan M Sawyer) 博士到臺灣演講,她是澳洲墨爾本一間兒童醫院的老師,投入青少年領域二十年左右,她認為如果把腦部成熟度等證據加進來,青少年的定義其實更廣,「十到二十五歲」都可以是屬於青少年的階段。

二○二○年十一月二十六日兒少保護成果展,花蓮慈院兒少保護區域醫療整合中心主任張雲傑表示,在花東地區一共舉辦二十五場次的工作坊及研習會,並保護了三十二位的受虐兒。攝影/廖文聰

計畫跟控制衝動的能力,到二十五歲才完整

青春期受荷爾蒙影響,大概到十六、十七歲以後,心智及生理上就會比較成熟穩定;但是神經系統的發育方面,受營養、生理、社會,跟整個民族文化的影響,差異很大。譬如:在非洲的八歲小孩,可能需要帶著農產品去叫賣,但是臺灣的八歲小孩,可能還依賴父母,無法照顧自己,這是不同的生理文化賦予孩子在發展上的責任。這些都是他們成長的養分,所以適度讓孩子去體驗,發展出他的樣貌跟自我。

在青少年階段,自我意識跟價值觀建立,是最重要的!

青少年的獎勵機制,通常只要人家順著他的需求,讓他有成就感,即使讓他做一些不好的事情,他可能也會去做,因為青少年尋求的就是一個短期的讚美;計畫跟控制衝動的能力,可能要到二十五歲左右才較完整。因為這些證據,讓大家慢慢認同整個青少年的發展到完全成熟,可能到二十歲或二十五歲才比較健全。

有個簡單的實驗,顯示了青少年的衝動;實驗目標找了三群不同年齡的男生玩賽車遊戲,分別是十五歲、二十五歲、三十五歲,單獨測試的時候,三個年齡層的肇事機率幾乎一樣,但如果旁邊有人在搖旗吶喊,尤其是有女性或是有讓他想要表現的因素在場時,青少年的肇事機率馬上飆升。我們無法要求他們在那個年紀就有大齡的成熟度,青少年與大人中間的鴻溝,需要我們引導他慢慢累積經驗與能力,並從教養上去溝通。

社交媒體、同儕關係、教育環境及原生家庭,對青少年的影響都很大,其中原生家庭的影響最大。在花東地區可能就是原生家庭的支持度不夠、家庭的不完整、經濟的弱勢,造成很多青少年教養上的問題;包括未成年爸媽的機率,都比其他地方來得高。為什麼青少年時期很特別,因為它跨越的就是一個成長的鴻溝,孩子如果跳不過鴻溝會掉下去,那我們要想辦法幫他撐住,希望他能夠長成一個能夠獨立自主,能處理自己生活大小事的有用的成人。對於青少年時期的孩子,我們不能繼續沿用幼兒、兒童時期「照顧跟保護」的方式對待,你必須讓他們對自己的健康議題產生興趣,他們才有動力。我常常跟家長講:「你做任何決定之前,請先和孩子經過一些討論。」

例如:學測考完了,孩子要讀什麼科系?要讀哪個學校?中間的拉扯,我相信在每個家庭都會發生。但現在的教育模式、升學或職業的樣貌,真的一定要念到頂級大學嗎?他如果沒有動機,你讓他去念「頂大」他會開心嗎?

還有,各種潛在的「危險」是父母會看到的,父母覺得:「你做的決定不成熟,你可能沒有看到背後的後果,你有辦法承擔那樣的結果嗎?」如果沒有在適當的範圍讓孩子去體驗,有辦法證明孩子一定會犯錯嗎?在兒科病房,常看到很多不同的父母或長輩的教養方式,可以推斷出這個家庭的樣貌。比如:一歲多的孩子,他明明自己可以走得很穩,但長輩擔心他會跌倒,一定要兩隻手牽著,這樣孩子要怎麼學會保持平衡?

小孩子爬高,你會發現他在樓梯頂的時候可能會稍微停下來,因為他往下看會有高度的感覺,他知道「危險」在哪裡,在居家安全的角度上,我們會把樓梯用柵欄擋起來,不要讓他有機會爬上去;但如果大人有時間陪他,可以把容忍度放寬,我們看著孩子上去,如果觀察到他在上面很擔心害怕、不敢下來,再一步步教他怎麼下來,他就學會了。青少年的陪伴也是類似的作法,跟他討論,看到他的需求,最後的決定是「我們」一起做。

專長小兒腸胃科的張雲傑醫師表示「腦腸軸(Brain-gut axis)」的概念即指腦部情緒跟各方面身體病症的連結。圖為小兒腹部超音波檢查。攝影/彭薇勻

腦腸軸 情緒不順反應成腹痛

最近「腦腸軸(Brain-gut axis)」的概念很夯,它基本上的概念是腦部的情緒跟各方面身體病症的連結;如果大人認為壓力造成頭痛是正常的生理現象,為什麼孩子因為焦慮、緊張,造成肚子疼痛,不想去上學,大人就說他是假裝的?

我本身是小兒腸胃科的背景,對於肥胖或減重較有敏感度,在美國也曾學習功能性腹痛的知識。回臺灣後曾經治療一個孩子,十三歲,介於要做升學規畫跟轉換的階段,他在一、兩個月內體重掉了五公斤,然後出現悶悶不樂,反覆肚子痛,食欲變差等情形。其實孩子身體上的疾病,會不會引起父母的在意,需要看家庭的支持度與家人的敏感度。有些弱勢家庭的孩子,家人只確定他有吃東西,確定他有回家,但沒有任何的心理支持。

那位孩子是由父母雙方陪伴看診,我能感覺到父母非常在意他;母親在診間的表情是「欲言又止」,當下她把講話的權利讓給爸爸跟孩子,爸爸簡單的描述孩子身體不舒服、體重下降等問題,在常規詢問青少年所面臨到的問題後,我需先排除常見腸胃道相關疾病的可能性,於是請爸爸帶孩子去照腹部X光。

然後趁他們不在的時間,跟那位欲言又止的媽媽談話。媽媽提到這個小孩平時很乖,她和爸爸在過去兩個月針對孩子的升學做討論,媽媽希望他留在原來的學校,爸爸希望他到南部學校,孩子就陷入一個拉扯,他或許也有自己的想法,但是他夾在父母之間,不知道怎麼辦?在這樣的狀況下,情緒就卡住了,繼而發生體重下降、腹痛等身體問題。

跟那位媽媽聊過之後,我大概知道怎樣去切入了。其實對大多數孩子來講,在意的通常是:同儕、學校的表現、父母的關心跟期待,這三個部分如果可以平衡,我相信孩子就會恢復正常了。

父母讓青少年參與討論,共同決定

有時候我就是把媽媽想講的話,透過我這個醫生的嘴巴講出來給孩子聽。對青少年來說,藉由不同的人,尤其是一個專業角色的醫療照護人員的口中說出來,他的信任感及接受度就會變高。如果父母跟孩子溝通的門馬上關起來,沒有做適當的討論就已經有決定,其實孩子會驚慌失措、不知道怎麼反應,所以乾脆不講話,因為他不知道他講的話什麼時候會被反駁。

培養自我認同與獨立的能力

同儕的價值觀對他們很重要,他用原生家庭給他的認知跟教養去跟同學衝撞。所以在孩子八、九歲,尚未進入青少年階段時,我們就必須在孩子心裡鞏固我們認同的家庭價值,當他們遇到其他人做的事情,跟他自己想要做的不一樣時,他才有能力說「不」,才有能力拒絕、離開,這些能力需要慢慢去建立及溝通。青少年時期也會讓他們非常在意外表、性別跟專業價值。

其實我跟很多家長談到,整個青少年時期,他最需要達到的任務是脫離父母,這不是指滿十八歲就離開家或經濟自主;而是他必須擁有做決策的能力,有一個正向看待自己未來的能力,他做的決定裡有父母的成分在,但他本身是做決定的人,他就有辦法去執行;執行之後,結果無論好壞,他就要概括承受。

理解青少年的焦慮 盡快處理霸凌事件

一個安全穩定的環境,對健康是有助益的。霸凌事件如果沒有辦法被妥善處理,青少年可能會憂鬱、焦慮、甚至發生藥物濫用,如果老師、學校端或父母,在事件發生時,可以把青少年的身心穩定下來,這些危險行為其實就不會發生;但是現實的狀況,常常是被霸凌的孩子選擇離開,而霸凌別人的孩子經常有一些讓人害怕的特質。怎麼培養出一個健康的青少年,聽起來很簡單,事實上非常困難。

其實青少年的焦慮在於,他跟同學在比較時,發現別人會的我不會,別人有的特質我沒有,常常忽視自己有的能力和特質;如果可以正向看待自己,他的身體心理絕對會比較平衡、健康。而心理社會化過程,就是自我跟歸屬感的找尋,我常跟孩子說,其實這個需求不只有你們需要,包括我自己;如果我到一個新環境或是新的工作場域,我追求的也是這個,我有沒有發揮能力,我有沒有融入這個團隊。

對兩性關係開始好奇

青少年時期從一開始情緒波動、在乎同儕關係,慢慢把重心從自我移轉到群體,然後開始關心社會議題,脫離父母的影響,接著進入一個團體裡;到高中畢業後,自我認同較穩定,上大學後,發展親密關係或兩性關係,這些其實是人生比較正常的時間點。

青春期的孩子有千千萬萬個疑問,跟他們衛教時,如果你戳到他們好奇的點,下面就開始竊竊私語,請他們傳紙條回來,上面問的問題也千奇百怪。以男生來講,十二歲到十四歲發育會比較快,男生的第一個性徵,孩子常常回答「喉結長出來、聲音變粗」,事實上青春期的第一個性徵是陰莖變長、睪丸變大;女生是乳房初長及發育,身高開始抽高,月經來後,能長高的區間大概是五公分以內。

臺灣青少年常見的疾病,目前主要是身體失調、精神疾病、藥物濫用,非傳染性的疾病較常發生。

張雲傑醫師提醒家長,在診間,孩子國小五、六年級以上,就可以單獨與醫師會面,自主說出心中的話。攝影/楊國濱

青少年門診,把對話權交給他們

身為青少年醫師,我們工作的對象包括父母,父母的價值觀與需求要先建立。

青少年很想談敏感的議題,他們的問題跟二、三十年前我們自己在成長歷程裡的疑問很像,只是來源不太一樣,現在網路上就可以取得各種資訊。他們想談,又怕被父母發現,怕被洩漏出來。有時候這些議題就像是掀起潘朵拉的盒子,例如我問孩子:「你平常都幾點回家?」他說:「我晚上一、兩點才回家。」這時候,我敢不敢繼續問下去?孩子半夜都在外面做什麼?我後面要做什麼處理?要怎麼告訴家長?要怎麼理解他在那個環境裡做了什麼?其實這就是需要花時間去詢問的地方,也許這些事情就是影響他的健康議題的重點。

在臺灣,我覺得國小五、六年級應該可以單獨和醫師會面,但主要還是看家庭的互動關係。在臨床診間,通常是媽媽帶來,進門就劈里啪啦啪啦一直講,很想在兩三分鐘內,把她意識到的問題都倒給醫師。遇過最極端的是,孩子一直低頭玩手機,感覺都不是他的事情,但是媽媽講的過程中,有些關鍵字出現時,孩子就抬頭看一下,意思是:「我不是很同意你講的、你真的講的是我嗎?你真的這樣看我嗎?」類似這樣,你就大概知道家長跟孩子的認知差在哪裡。所以青少年門診裡會需要一段時間,讓孩子單獨跟醫師互動,這樣他才不用在乎父母對他的回答會有怎樣的看法跟論點。

青少年孩子在意的很簡單,真實看見他的需求,誠實回答他的問題;只要他們有勇氣問,大人都需要認真回答,因為他可能需要很大的勇氣跟時間才有辦法提問。曾經在一個演講裡,一個小學六年級的孩子舉手問我:「什麼叫墮胎?」那是他想知道的,但是生活上沒有人可以告訴他,當下就是一個很好的性教育的場合。透過心理社會的評估模式:家庭、就學/ 工作、課外活動、藥物、性向、自殺意念、安全 (HEADSSS:Home, Education/Employment, Activity, Drugs, Sexuality, Suicide, Safety ),只要好好的詢問,就可以知道孩子的生活中哪些面向是需要被關注與協助。

「照護跟保護」對青少年不再適合,我們需要讓他們「參與及賦能」,讓他感受到家庭與學校所提供的支持,讓他身心穩定,等他的「自我」茁壯出來,大概就可以把孩子的青少年時期穩住了。

東區兒少保護醫療區域整合中心

有鑑於嚴重兒虐事件發生時,常常已經難以挽回兒童或少年的生命或健康,行政院「強化社會安全網計畫」規畫推動區域級以上醫療院所建立「兒少保護區域醫療整合中心」。東區兒少保護醫療區域整合中心負責花東地區的兒虐個案驗傷評估及強化兒少保護醫療專業與服務網絡的合作等等。

醫師走進校園 給予適當幫助

我到慈濟中學當校醫的契機是,有一天在兒科急診,慈中的舍爸帶著一個孩子來看診,他反覆肚子痛,腹部X光一照,滿肚子宿便,於是開了軟便劑,做飲食衛教就讓他回去。但是在下一次的門診,我突然看到這個孩子的褲頭很鬆,腹圍至少縮了兩到三吋,詳細問才知道,因為他是從外地來花蓮念書的孩子,自己的衛生習慣不好,衣褲隨便亂丟,甚至還穿著內褲在宿舍跑,一些行為造成很多衝突事件,讓他在一個月內體重掉了十公斤,但身體質量指數(BMI)還是在正常範圍,如果沒有仔細詢問,根本不會發現,甚至不會認為那是需要被處理的問題。

後續我把問診得到的訊息回報學校,學校宿舍端讓孩子換到新的寢室,事情就慢慢落幕。因為這樣,學校看到了青少年醫師在校園裡可以扮演的角色,所以我被邀請到慈中當校醫。兩年多過去了,在校園主要處理孩子成長過程跟身心相關的議題,包括同儕關係、生涯探索、肥胖或學童健檢後的諮詢等等。

青少年常見的議題,還包含香菸及電子菸、喝酒造成意外事故、不安全性行為、暴力事件等等,範圍很大,我只能先聚焦在我能力範圍之內,慢慢再往外與各相關單位連結。

正確性教育 避免人生錯位

很多的未成年爸媽不知道怎麼照顧孩子,當孩子哭鬧時,一時衝動無法控制就發生對孩子的身體虐待事件。如何預防事件的發生,就需要增加年輕父母的照護能力,幫助他們連結相關資源,讓他們不要孤單害怕的面對生命歷程的錯位。

臺灣青少年懷孕的統計,一千個新生兒裡,有四個孩子是十五歲到十九歲的媽媽所生的,花蓮的比例大概是千分之十一,這部分只是生育率,沒有懷孕率,我自己認為黑數就像冰山一角。

性知識的概念需要傳達,例如:什麼是安全期?安全性行為?⋯⋯即使大人不提供訊息,青少年也會自己去找資訊,透過色情平面媒體、網站、網路交友,這些都是他們性探索的方法與過程。

二○一三年的資料顯示,有性經驗的青少年大概是百分之十三到十五。針對性行為產生的愛滋病,男生多於女生,所以同性的部分,教他們安全的性行為過程,其實很重要!

喜歡對方不需要用性行為去證明

青少年避孕是個問題,大人大概認為不需要提供這樣的服務給孩子;而青少年可能也有障礙,無法自己取得避孕工具或經濟上不允許,例如:墮胎需要的費用,青少年怎麼有能力去負擔?也許他累積足夠的錢之後,已經二十八週了怎麼辦?或是他想買保險套,結果最近的便利店可能要跑步兩公里;想去衛生所拿,但親戚就在衛生所上班,他怎麼敢去?這些需要我們去教導,讓他們有一個健康的概念,並了解性行為本身不是維持關係的手段。

關於青少年懷孕,勵馨基金會宣導的概念是一種「生命錯位」的過程,很多懷孕的年輕媽媽回不了學校,所以經濟上相對弱勢,只能依附在男方或原生家庭,經濟自主能力變差,造成貧病的世代循環。根據世界衛生組織的資料顯示,青少女在懷孕過程中,發生子癲前症、產後感染、全身性感染等機率較高;因此她們更需要身體跟心理上的支持!

所以我在校園做性教育的最後一張投影片通常是「喜歡對方不需要用性行為去證明」、「請全程使用保險套」、「知道避孕的方法其實不是要去發生性行為」⋯⋯然而,需要關注的青少年議題還有很多!

(二○二○年六月十八日花蓮慈院全院學術演講,整理/林芷儀)

讓青少年感受到家庭與學校的支持,讓他們身心穩定,自我茁壯,孩子的青少年時期就穩住了。圖為二○二○年花蓮慈院「SKR ~ 我是小醫王」體驗營活動。攝影/江家瑜

取栓逆轉腦中風 花蓮慈濟醫院血管內取栓微創手術【人醫心傳第206期 - 封面故事】

單側肢體無力、臉部發麻、口齒不清,甚至視力模糊、意識不清、昏迷,可能是腦動脈血管阻塞;頭痛、嘔吐、癲癇發作、肢體癱瘓等症狀,則可能是較罕見的腦靜脈栓塞。

不管是腦部動脈血栓或是較罕見的腦靜脈栓塞,都可以血管內取栓手術積極處理。由神經內科、神經外科、影像醫學部、麻醉部及護理部等醫療團隊跨科合作,以導管取出血栓,血流不再阻塞,腦部缺血情形得以快速逆轉,恢復功能……

急性腦中風取栓團隊左起:神經內科腦中風個案管理師游毓平、影像醫學部林璟妘、張奇斌、神經介入診療科主任阮郁修、影像醫學部副主任高鴻文、神經影像科主任薛俊仁、副院長吳彬安、麻醉部副主任楊曜臨、神經內科部主任林聖皇、神經外科部主任蔡昇宗、神經外科醫師李建輝、急診部主任陳坤詮、麻醉部疼痛科主任王柏凱、神經科陳俞名醫師。攝影/楊國濱

文/游繡華

腦血管,就好比家中的自來水管。家中如果突然無預警斷水,對家庭生活會有很大的影響;腦血管如果突然不通,腦部組織在缺乏血流灌之後,會很快的失去功能,出現單側肢體無力、臉部發麻、口齒不清或聽不懂別人的話,甚至視力模糊、意識不清、昏迷等症狀,這就是中風病人中最常見的缺血性腦中風。

一位七十歲左右的蕭先生,回憶起中風發生的當下就是「原本都好好的,但突然間左手左腳沒有力氣了,整個身體癱軟在地,人就昏過去了!」幸好有家人立即叫救護車把昏倒在地的他就近送醫急救,經急診檢查發現為腦幹缺血性腦中風合併大血管阻塞,再轉送到花蓮慈濟醫院。

神經介入診療科主任阮郁修醫師為病人執行腦動脈內取栓。攝影/彭薇勻

經神經科主治醫師陳俞名與神經介入診療科主任阮郁修合作,確認病人是腦幹基底動脈血栓中風,腦中風評估分數高達三十七分(總分是四十二分)是嚴重程度的中風。由阮郁修醫師為他執行腦動脈內取栓,以導管從鼠蹊部的股動脈進入到腦部的基底動脈,二十分鐘就成功取出兩公分的血栓,打通病人阻塞的腦血管。血流通後,病人在手術臺上即可依照指令高舉雙手,二天後就能下床自行如廁。

蕭先生在術後隔天,左側肢體力氣顯著恢復,也能正常講話,無明顯併發症,九天就順利出院,並結合復健科進行加強復健與中醫針灸。陳俞名醫師指出,目前蕭先生的左側力氣持續改善中,術後追蹤二個月並無遺留明顯後遺症。

年近八十歲的徐先生在家因為突然意識不清,且伴隨左側肢體無力及嘔吐等症狀被送到花蓮慈院急診,經腦部核磁共振造影檢查發現他是右側缺血性腦中風,之後由神經外科主治醫師李建輝緊急施以右側內頸動脈取栓手術。原本完全阻塞的腦血管,經取出血栓後,徐先生在加護病房很快的恢復意識,手術後隔天,即會診中醫及復健科團隊,輔以針灸治療,無力的左側肢體也逐漸復原,已可躺在病床上練習踩復健腳踏車運動。

徐先生在手術四天後從加護病房轉出到普通病房,已可站立,並持續中西醫復健合療,包含左手丟沙包等復健課程,都可顯示他的肢體力量恢復得不錯,出院前已可以用助行器走一小段路,吞嚥功能也恢復正常。

血管攝影圖/取栓前後之比較(上:取栓前,下:取栓後)

心律不整應就醫控制
降低缺血性中風風險

徐先生有心律不整及常壓性水腦症等病史,李建輝醫師說:「徐先生的心律不整似乎控制得不是很好,他被送到急診時,心臟仍持續的不規則跳動,心律不整的病人常常有發生缺血性腦中風的風險。」

心臟會突然噗通「烏白跳」、又快又亂,還會胸悶、顫抖、喘不過氣⋯⋯,這可能就是心房顫動的徵兆,心臟內科主治醫師蔡文欽指出,缺血性腦中風病友中約四分之一的人患有心房顫動,心房顫動病人因長期心臟不正常跳動,心跳忽快忽慢,心房喪失收縮功能,血液容易在左心耳內留滯形成血栓。

蔡文欽進一步指出,一旦血栓剝落跟著血液流到腦部及其他部位,就可能引發腦中風或是肢體動脈栓塞。如果病人沒有定期服用抗凝血藥物來預防血管栓塞的話,特別是有心房顫動的病人,發生中風的機率比常人多五倍,其中又以高齡病人是最主要的高危險群。建議有心律不整的民眾務必就醫,按照醫師指示服藥,或接受電氣燒灼術、冷凍氣囊消融術等治療,減少腦中風或猝死的發生風險。

跨科合作取栓團隊
快速搶救生命

「腦動脈內取栓術」主要是針對腦部大血管近端的阻塞,以腦血管介入技術,將血管內阻塞血流的血塊取出,進而改善血流循環,降低腦組織受損的範圍,更有機會改善神經學的症狀。影像醫學部吳彬安副院長指出,為了搶救缺血性腦中風病人的生命,花蓮慈院在二○一五年引進介入性動脈機械取栓術,並成立取栓團隊。

吳彬安說,取栓團隊是跨急診部、神經內科部、神經外科部、麻醉部、影像醫學部、護理部等團隊合作,執行取栓手術的醫師除了影像醫學部神經介入診療科主任阮郁修、神經外科主治醫師李建輝之外,原任彰化基督教醫院神經診療放射科主任到花蓮慈院接任神經影像科主任的薛俊仁、以及自三軍總醫院放射診斷部主任退休,到花蓮慈院接任影像醫學部副主任的高鴻文,都是取栓經驗非常豐富的醫師。

病人從進到急診、檢查、診斷、進開刀房執行取栓手術到病房照護,在團隊中每一科的醫師、護理師、以及放射師等緊密合作下,有一套標準作業流程,吳彬安說,也就是疑似急性缺血性中風病人送到急診,先由急診室團隊做檢查、診斷評估病人生命徵象,並會診神經內科團隊,接手評估病人的神經學症狀是否符合中風後黃金治療時間。

若在黃金治療期間內,會先注射可以打通血管的藥物「血栓溶解劑」,並安排磁振造影檢查找出病灶位置,若確診為缺血性腦中風,便立即啟動神經血管介入治療取栓團隊,承擔取栓手術的醫師與麻醉部、開刀房團隊必須在最快的時間內準備就緒,接手為病人進行取栓手術。

團隊裡,不僅每個人在每個環節各司其職,縮短急性腦中風的病人的診斷及處置時間,在血管內取栓手術完成後,病人的照護及生命徵象的穩定,後續的病房照護與病人的未來的治療結果息息相關,專業團隊間的合作非常重要,至今已在東臺灣搶救數百位缺血性腦中風病人。

在腦血管內取栓手術未發明之前,針對缺血性腦中風的病人,主要是使用溶解血栓的藥物,但這治療法並非百分之百的安全;用血栓溶解劑治療缺血性腦中風的病人,雖有不錯的成效,但仍有出血的風險,影響病人的治療結果。血管內取栓術是以導管經鼠蹊部的股動脈將抽吸管或支架送至腦部血管阻塞處,進而抽吸或直接拖出血栓,讓病人多一項治療新選擇。

目前全民健康保險的給付規範,缺血性腦中風的腦動脈取栓治療標準,從內頸動脈上去的前循環栓塞,必須在八小時內做取栓手術,從椎動脈上去合併基底動脈,支配小腦跟後腦部分的後循環栓塞,須在二十四小時內完成取栓手術。經動脈取栓是微創手術,不用打開顱骨,處理的時間較短,成功率較高,還可以減少出血,治療後有更好的效果。

神經外科李建輝醫師說,經動脈取栓是微創手術,不用打開顱骨,成功率高,且出血量少,治療後有更好的效果。攝影/江家瑜

大腦靜脈竇及栓塞示意圖

罕見大腦靜脈竇栓塞
血管內取栓打通血流

除了腦動脈栓塞,血管內取栓手術也可應用在腦靜脈栓塞;也就是腦血管循環的末端發生血栓,導致腦部血流上得去卻出不來。一位來自臺東、七十歲左右的女性病人,因罹患乳癌正在接受標靶藥物治療,約一年半的時間,四、五個月前突然出現持續嘔吐症狀,在當地醫院治療未有改善,便在家人陪伴下北上花蓮慈院治療。住院期間,病人女兒發現她出現嗜睡,且右側肢體無力症狀,主治醫師緊急為她安排腦部檢查,發現她的腦部左側靜脈竇完全阻塞,隨即先使用抗凝血劑治療。

因為施打抗凝血藥物之後,發現病人的狀況並未好轉且變差,在取得病人及家屬意願後,轉由神經外科李建輝醫師接手,做血管內取栓術,利用導管抽吸取出血塊,打通靜脈之後,病人的意識恢復得很好,右手右腳也逐漸恢復活動力。

大腦靜脈竇栓塞,會出現頭痛、嘔吐、癲癇發作、肢體癱瘓等症狀,通常會被聯想到一些小血管、微血管出血,像這位病人是因為靜脈竇栓塞是比較少見的,如果沒有打通血流,靜脈高壓最後引起的狀況就是腦出血。李建輝說,若不積極處理,嚴重的顱內壓增高,可能導致昏迷甚至死亡,死亡率高達百分之十至三十。因此除施打靜脈血栓溶解劑進行治療,若確認有顱內大血管阻塞,建議可積極進行血管內取栓術,但靜脈取栓尚未有健保給付。

事實上,這位病人在進行血管內取栓手術,顱內已有輕微出血,只是出血量還沒有到需要做開顱手術的程度,幸因病人有積極接受取栓手術之後,血流變順暢了,病人的神經學症狀很快好轉了,意識變清楚了,手術前不會動的手腳也可以活動了。

中風的五大徵兆:

◆ 1 側手腳,尤其是身體的單側
◆ 1 側臉部突然發麻或無力,2 片嘴脣突然口齒不清,或聽不懂別人的話
◆ 單眼或雙眼視力突然模糊
◆ 突然覺得昏眩,失去平衡或協調
◆ 突然不明原因的頭痛欲裂

神經科陳俞名醫師提醒,只要牢記腦中風症狀的衛教口訣「談.笑.用.兵」,就可掌握急救黃金時間。攝影/彭薇勻

多喝水並保暖 讓腦血管不阻塞

對於腦血管曾經發生血栓阻塞的病人,李建輝醫師建議病人每天喝的水一定要夠,水分不夠血管容易垮下來,且血液裡面已經積了一些髒東西,就好像家裡的水管,若是水流不順暢,第一會想用水沖掉髒汙,第二會使用一罐溶解髒汙的藥劑下去,沖水的概念用在人體上就是水分要喝足夠,如果喝水不會嗆咳,也沒有限制飲水的疾病,最好一天要喝二千西西以上的水;溶解髒汙藥劑的概念就好比抗凝血藥,而針對心律不整的病人,也會使用一些比較特殊的抗凝血藥。另外就是保暖,特別是冬天天氣寒冷,溫差很大,一定要做好保暖。

對於急性腦中風病人,把握黃金時間採取適合病人的治療是不變的原則。陳俞名表示,面對可怕的腦中風,千萬不要慌張,只要牢記腦中風症狀的衛教口訣「談.笑.用.兵」,就可掌握急救黃金時間。

陳俞名醫師表示,「談」是請病人說話,看有無口齒不清晰的情形;「笑」是請病人做微笑的動作,看臉部表情有無不對稱;「用」是請病人手腳用力,看有無單邊手腳無力的情形;「兵」是馬上找救兵,一發現有以上症狀要盡快打119 求助,由救護車送病人至急診就醫,將腦部損傷降至最低,才能有機會提高康復機會。

關山慈院 池上長者過耶誕 長照據點響叮噹【人醫心傳第205期 - 慈濟醫療誌】

十二月十八日

張志芳院長感恩表演單位的用心,鼓勵阿公阿嬤多外出參與活動,有助於減緩身體與心智的退化。

二○二○年十二月十八日上午,關山慈濟醫院設立於池上鄉的巷弄長照站,一早就傳出叮叮噹噹的歡樂氣息。走進大埔活動中心,大家都喜氣洋洋,錦園據點的阿公阿嬤也受邀前來過節,一起戴上花環、鈴鐺手鍊,隨著演奏音樂搖擺起舞,露出一張張幸福的笑臉。張志芳院長到場祝福表示,今天的音樂會除了要讓長者感受過節氣氛,最重要的是鼓勵長者多出來走動聯誼,多一些社會參與,對肢體活動和心智都會有很大的幫助。

這場耶誕音樂會的背後故事,是一位媳婦為了感謝關山慈院長照團隊對婆婆的照顧,因而號召臺東市仁愛國小志工陶笛隊、佛光山日光寺口琴班來到巷弄長照站公益演出。媳婦彭馨慧說:「自從我婆婆到大埔巷弄長照站以後,不只人變得開朗,也因為要到據點上課開始會注重打扮,並且很期待每一次的據點活動,讓身為家屬的我們看了非常開心!」

〈月亮代表我的心〉、〈快樂的向前走〉、〈鳳陽花鼓〉、〈四季紅〉,〈望春風〉,一首首經典懷舊老歌,串起阿公阿嬤的青春回憶。帶領佛光山口琴班演出的張憲耀老師說,今天抱著非常興奮的心情,帶著二十多位志工來做演出,原本是要將感動帶給大家,想不到反倒是被阿公阿嬤的活力所感動。長者們即使年長且行動不便,仍熱情的跟著表演一起載歌載舞,也讓老師感受到關山慈院經營據點的用心。

而近期積極推廣健康蔬食的關山慈院,也藉由這個機會鼓勵大家「素素看」,李英蘭護理師指出:「知識會改變我們的觀念,觀念可以改變行為,行為則會改變人生。」她說,大多數的人認為光吃菜營養不均衡,或者擔心沒吃肉就會沒體力,但根據許多數據報導顯示,吃素不但有益身體健康,更能夠降低罹癌、心血管疾病等風險。「我們都老了,平常就是來據點走走,不需要用到什麼體力了啦!」不改幽默風格,在李英蘭的據點裡,不怕談死,也不避諱說老,大家儘管健康快樂就對了!

關山慈院目前共承接關山、大埔、錦園三個長照巷弄站。總責管理關山、池上兩地長照站的個管員邱思婷表示,大埔長照站已成立年滿三年,目前招收額滿十五位學員,其中包含招收上限的三位失能長者,但其實池上鄉還有很多失能個案,因為失能照顧比例的限制,無法來到據點享受這樣的快樂時光。「關山慈院承接的池上多元照顧中心,預計在明年上旬可開始運作,提供日間照顧、居家服務、小規模多機能(夜間住宿)、供餐共食、社區復健、失智團體家屋等多元長期照顧服務。」思婷隨即帶來佳音,未來不僅能夠受惠更多家庭,也讓偏鄉地區的長者健康照護品質向上再升級。(文、攝影/陳慧芳)

關山慈院長照巷弄站歡慶耶誕節,長者們隨著音樂搖擺起舞。

2020年SNQ國家品質標章及戰疫有功獎【人醫心傳第206期 - 醫療之光】

2020年SNQ國家品質標章戰疫有功獎

大林慈濟醫院

花蓮慈濟醫院護理部


2020年SNQ國家品質標章 大林慈濟醫院

大林慈濟醫院全院獲SNQ 戰疫有功獎,腸胃科與藥學部獲SNQ 國家品質標章,及三團隊的標章續審通過。左起:慈濟醫療法人資訊室高級專員黃智瑋、賴俊良副院長、腸胃內科曾國枝主任、健康管理中心個案管理師林姝吟。

腸胃內科& 藥學部
C 型肝炎整合性跨團隊智能照護模式

腸胃內科內視鏡室
利用換水大腸鏡插入法
減少病人疼痛及增加瘜肉發生率

過敏免疫風濕病中心
過敏免疫風濕病中心
僵直性脊椎炎病人整合照護模式

失智症中心
翻越鄰里與失智共舞——醫療步入社區一起守護您

2020年SNQ國家品質標章 臺北慈濟醫院

臺北慈院獲六面SNQ 品質標章,左起:護理部滕安娜副主任、骨科王禎麒醫師、小兒科蔡立平主任、鄭敬楓副院長、失能服務中心李嘉富主任、醫療品質中心同仁蔡秋蘭、教學部鍾瑞瑛副主任、護理部吳秋鳳主任、血液透析中心黃瑞玲護理長。

腎臟內科洪思群主任
慢性腎臟病人的身體組成監測與管理

骨科王禎麒醫師
超音波導引微創阿基里斯腱縫合手術與相關疾病手術治療之應用

兒科蔡立平主任
小胖威力的全人照顧

失能服務中心李嘉富主任
及早救智,力行三動

護理部吳秋鳳主任、滕安娜副主任
傳愛教育實踐全人照護、自在呼吸~『動』出生命力

2020年SNQ國家品質標章 臺中慈濟醫院

臺中慈濟醫院耳鼻喉部人工耳蝸暨聽語中心聽力師招婷(左)與邱紅萍(右)代表領取標章。

護理部主任張梅芳(左)與母嬰親善個管師徐慧冰(右)代表產嬰團隊領取標章。

耳鼻喉部人工耳蝸暨聽語中心團隊
精準人工耳蝸醫療照護

產嬰團隊
攜手愛嬰、增能家庭、接軌國際

2020年SNQ國家品質標章 花蓮慈濟醫院

花蓮慈濟醫院泌尿部、腎臟內科、巴金森、護理部、藥學部、影像醫學部、慈濟骨髓幹細胞中心等七大團隊,同時榮獲八項SNQ 國家品質標章肯定。

泌尿部郭漢崇主任& 泌尿腫瘤科江元宏主任
精準透視排尿障礙—領先國際的錄影尿路動力學研究應用

腎臟內科徐邦治主任
脈動彈躍~戰腎人生~全方位優質腎臟醫療照護團隊

巴金森暨動作障礙治療與研究中心團隊& 麻醉部
麻醉下的清醒樂章:以深腦刺激術精準治療巴金森病

影像醫學部團隊吳彬安副院長
造「輻」人群:建立醫院輻射劑量診斷參考水平

影像醫學部團隊
全「心」為您,冠狀動脈血管電腦斷層檢查標準化

慈濟骨髓幹細胞中心
「髓基」應變

藥學部劉采艷主任
以藥為石,以愛為師
~傳承以病人為中心的藥事照護技能

護理部鍾惠君主任
疫無反顧齊心守護

救命扶危 知難而行【人醫心傳第206期 - 微光心語】

文/諶大中 臺北慈濟醫院心臟血管外科主任

當年在就讀醫學院四、五年級時就立定志向,將來要選擇一個挑戰性高的科別,彼時年少輕狂的我是這麼想的:首先,我要醫會死的重症,這樣才有成就感;其次,我想直接面對病人,到戰場上打仗,不要在二線做補給;再者,我想靠自己直接的努力去幫助病人,而且要立即看到效果,就像開刀,是用自己的雙手去救治病人,有效就有效,沒效就沒效,一翻兩瞪眼。在此標準之下,我一一排除不符目標的科別,得到以下幾個方向:會死的重症、外科、迅速有效、心臟,最後推出來的答案就是「心臟外科」。

人的性格往往會決定未來的方向,有趣的是,幾乎沒有心臟外科醫師個性是拖泥帶水的,通常也對於長期診斷病人沒有耐心。當然,每個科別皆有其存在的必要,醫治病苦並無高下之分,重點是讓不同才性的人去選擇適合自己的道路,我承認有些科別我確實是做不來。

在趙有誠院長的期望下,諶大中主任接下任務也成功完成,讓社區民眾可以就近在臺北慈濟醫院接受心臟移植手術。攝影/簡元吉

諶大中醫師巡房,關心病人術後復原狀況。攝影/顏霖沼

二○○七年,我從大林慈濟醫院轉到臺北慈濟醫院任職,開啟醫者生涯的另一段里程。在臺北慈濟醫院服務的第三年,我到政大進修NPO-EMBA(NPO 即非營利組織,Nonprofit Organization),當時的動機是:其一,醫療是救人的行業,它本質上就帶有非營利組織的精神,加上慈濟有很強的非營利組織色彩,身處於這兩個層面的交會點,引發我亟欲探究非營利組織的興趣;其二,政大企管系的黃秉德教授認為,非營利組織需要交給優秀的專業經理人來管理,使其達到利潤最大化,以充分供給活動所需資金完成公益使命,所以EMBA 應該要設立培養NPO 專業經理人的組別,而我認同他這樣的想法。

非營利組織(NPO) 的精神在於,必須遂行它最初所設定的使命與願景,同時達到永續經營的目的,所以NPO 當然要有盈利,只是必須受到法律約束,不能將盈餘分配給擁有者或股東,因而具有獨立、公共、民間等特性。過去林俊龍執行長一直強調,他不認為醫院可以虧錢經營,慈濟醫院是不營利,但至少在財務上要達到收支平衡,才能永續經營,然而如果我沒有去讀NPO-EMBA,林執行長的話我可能無法完全理解。一般人會認為,慈濟不是在做慈善嗎? 怎麼可以賺錢呢?沒錯,慈濟是從事慈善,上人說,慈濟資源來自十方大德,要謹慎使用。但謹慎使用不代表要以節省為第一要務而無法提供好的東西,而是我們更要注意如何去妥善分配金錢,以達到最大化的使用,慈濟醫院當然要提供病人高水準的服務以及各種自費項目,我們的目標是不斷進步,讓醫療品質跟上世界腳步。

大約十年前,我接了科主任,不久也接下趙有誠院長希望臺北慈濟醫院發展心臟移植的任務。其實剛開始對於做移植是很排斥的,心想區域醫院做什麼移植,這根本不是我們層級的事,遇到了轉去醫學中心就好了。但院長逼得很緊,只好咬牙去做,那時候人也沒有、技術也不懂、藥物怎麼弄也不會,只能一一去問去張羅;科裡的同事就這麼幾隻小貓,為了達成使命,一個個像條魚一樣,正面煎反面煎翻過來煎,皮都扒了好幾層,但做著做著,慢慢就變得好像還可以。

正如同院長所言,這些來院病人都是我們的左右鄰居,如果我們不會做移植,他們就必須跑到比較遠的地方就醫。問題是,病人現在就已經心衰竭了,送進來躺在加護病房,插著呼吸管、裝著葉克膜,下一步要怎麼辦呢?以前我們沒辦法處理,所以只好幫他們轉院,但現在我們可以幫病人做移植了,其實心裡也是很高興的,身為醫師能在此關鍵時刻親手幫病人解決問題,實在是一種鼓舞。

現在回頭看,十年前院長殷勤鞭策我們發展移植,對於整個心臟外科是很有幫助的,在籌備過程中,要想辦法讓科裡面有人、有技術、有設備,漸漸地這個科就積累很多實力,不知不覺變得更壯大,層次也提升了,也許當初院長所考慮到的,原就不單只有移植這件事。然而,人生就是這樣,當你還沒有到達那個年紀、那個位階,或許就真的無法揣摩處在那個高度會有的思考,但我想院長心裡絕對不是只為了名或利,在他過去從醫幾十年的歲月中,一定藏著他所渴望的願景,對於醫療產業以及如何管理一家醫院的核心理念,或許帶領大家走向一個更好的境地,善加運用所有條件與資源,做到別人認為區域醫院做不到的事,以符合甚至是超越醫學中心的水準,就是他希冀達成的使命,而這樣的使命感會滲透到他的每一個決策之中。

還有一件難忘的事。當年要發展移植時,我們聘請心臟外科權威醫師王水深教授前來指導,其實指導費並不多,但他完全不計較,而且不管深更半夜或一大清早都有手術需要他過來,像他這樣的大忙人,眉頭卻從來都沒有皺一下。一開始我無法理解王教授為何願意這樣奉獻,後來我慢慢去思索他到底是基於什麼樣的想法,可能就像我現在帶著年輕醫師做手術,我沒有去想可以從中獲得什麼好處,也許比較合理的想法是,因為我是科主任,希望我們科部的手術效果都是好的,所以自己跳下去幫忙;但其實不只是這樣,身為外科醫師,總是希望這些技術可以一代比一代好,假使很多人都會做,那麼很多病人都可以受益。有了這一層體會,現在就完全明白王教授當初絕不是想要得到什麼利益,他已經非常有名,病人非常多,他只是希望他的學生能夠發展得更好,讓這個技術可以用在更廣泛的地方,這在本質上是一種傳承的精神。

二○一五年四月,第十例心臟移植病人回診。攝影/吳裕智

諶大中醫師也開始走入社區分享心臟保養之道,圖為二○一六年於新北市慈濟雙和聯絡處主講幸福人生講座。攝影/沈序興

行筆至此,我想要感謝在臺北慈濟醫院工作以來遇到的三個貴人。一是蔡貴棟醫師,雖然他比我資深很多,但我們就像是學長、學弟或者朋友的關係。說起來,外科醫師都很愛面子,不太會直接去請教別人如何手術,但我們也不會拒絕別人來看,就這樣有點競爭意味又彼此觀摩學習,因為我們兩人個性都還算溫和,會有討論的空間以及良性互動,所以在科裡面相互合作,相處得很愉快。我們當然免不了有一些切磋競爭或想法不同的地方,但我覺得臺北慈濟醫院心臟外科是一個很健康的科。

二是楊緒棣副院長,我來臺北慈院時他是科部主任,我們這些部屬就在旁邊看著他如何經營一個科並且從中學習。感謝他對我的指導,而且他會經由派給你任務讓你去磨練,進而有所成長,這個過程令我獲益良多。

三是趙院長,最感謝他在心臟移植方面的諄諄鞭策,讓我們能夠從零到有,並且做出還不錯的成果。記得六、七年前,科裡體外循環小組的人力很不穩定,有時候青黃不接,每天為了安排手術人力焦頭爛額,前後竟持續了半年到一年左右。那時剛當主管,缺乏經驗,只能慢慢摸索,一方面想辦法訓練自己人,另一方面厚著臉皮到處去求才。我開始學著登廣告、找廠商釋放訊息、四處詢問拜託,然後請人吃飯問他能不能來;有時心裡不免感到窩囊,好像突然要拉下臉來,去做很多以前不想做或不需要做的事。但後來我觀察院長,他待人處世都很謙和客氣,也都耐心傾聽每一個人講話。有時我跟院長回報徵人進度,他會用像是聊天的方式問我:「人找得怎麼樣啦?」我說,「這個人我找了一次,但對方還在搖擺。」然後院長就說:「那這個點你去問問看,他是不是這個原因,所以不願意來?」像這樣,先去找人然後向院長回報,院長再給予指導,在解決問題的思考過程中,院長給了很多提點,從中我一點一滴體會到他要告訴我的訣竅是什麼,真的很謝謝院長在許多關鍵時刻的協助。在科內缺人的一年半裡,我除了想辦法徵才,對於科部工作的時間規畫、津貼安排等等,也設法做了調整,就這樣

在挫折與沮喪之中,一步步用全面性的努力挽救了這個科,而過程中也運用到很多在NPO-EMBA 學習到的東西。就讀EMBA 時,因為有機會跟不同行業的人接觸,開拓了自己的視野,開始能夠跳離醫界眼光來看醫院的經營管理,同時發覺那些有銷售員性格的企業經理人是很耐操的,他們會不斷想方設法去說服別人跟他合作,這些啟發在我接任科主任以及被院長督促發展移植的時候,都提供了很多的能量與養分。

歲月匆匆,我在臺北慈濟醫院已經度過了十三個年頭,感覺自己隨著年齡及歷練的增長而有所改變,從原本專注於自我發展,到開始思索身為醫院裡的一分子,該如何去做才能夠配合上醫院的整體發展。另一方面,對於人的看法也變得不太一樣,年輕時比較缺乏耐心,現在則多了些人味,對於病人,可以看到更多「人」的部分,而不是過多地著重在「病」的部分。再者,年輕時往往未能多加體會,別人可能需要你的耐心或協助,現在看到科裡各種不同類型的主治醫師,就如同看到社會潮流在這十幾年間變化快速而且愈來愈多元,我慢慢理解到,不能再像過去那樣,要求每個人都做到一樣的事情,這樣對於病人而言也未必就是最好的,所以應該要讓科裡多元發展,去尊重每一個人不同的價值觀。

十五周年了,身為臺北慈濟醫院的第一代員工,我的期盼是,在幾十年甚至幾百年後,這間醫院無論在技術面或人文面,都可以成為醫界的中流砥柱,所謂的第一名、第二名,其實那並不是最重要的,只要能夠真正幫助到患者,能在醫療產業裡留下它的貢獻和名字,在醫療史上,每當提到臺北慈濟醫院的時候都是好的紀錄,我想如果可以做到這樣,那就足夠了。也許我的心不夠大,但我如是祝福臺北慈濟醫院!

(轉載自臺北慈濟醫院十五周年特刊《愛如春陽照北慈》)

二○○八年臺北慈院「心臟病猝死,可能毫無徵兆」記者會現場,左起:張耀仁副院長、趙有誠院長、見證人物郭璐師姊、諶大中醫師。攝影/吳建銘

玉里慈院 急診室大量傷患演練 特殊傷妝營造真實感【人醫心傳第205期 - 慈濟醫療誌】

十二月十七日

玉里慈濟醫院年度大量傷患演練,今年特別派員學習傷口特殊妝,增加演練的投入度。

為讓連年辦理的大量傷患演練更貼近實際狀況,玉里慈濟醫院今年特地指派兩名急診室護理人員參加傷口特殊化妝訓練課程,將所學運用在這次演練,希望藉此增加同仁在處置的投入度。演練情境模擬在某個週末的下午,臺九線舞鶴段發生四輛車追撞的交通事故。玉里慈院急診室接獲消息,在值班醫師評估後,啟動院內二級召回(召回主管、值班人員、住宿人員)設立指揮中心,各單位值班人員依院內訂定之大量傷患任務卡進行傷區設置。

考慮人力配置問題,自二○一九年開始訓練藥師、放射師、行政人員承擔聯絡官及待命區指揮者的任務,例如值班藥師擔任聯絡官,進行設立初始指揮中心,向衛生局進行大量傷患開案、協助召回人員報到;待命區的指揮者能依召回的支援人員安排傷區人力,讓有限的資源發揮最大的功效。   

檢傷人員依「START 檢傷法」進行到院傷患初步檢傷,並依「紅」、「黃」、「綠」將傷患分區,醫護及掛號人員依傷患的傷情卡進行醫療處置,並於緊急處置後完成五級檢傷、醫囑開立、檢查檢驗處置。

這次演練除了病人到院前的傷區設置、護理紀錄正確書寫外,還著重於緊急醫療系統(Emergency Medical Services, EMS)的通報成功與否,以及病人資料輸入之完整性,後續追蹤病人資料病變更後系統有無異動,讓醫院及衛生主管機關能有效率的掌握病人狀態。

演練結束後,立即進行檢討會議,參與實際演練人員與觀察員共同提出在演練當中所發現的問題。急診室吳佩君副護理長表示,各傷區和檢傷、醫事股統計的傷患人數、書寫的傷況紀錄符合演練現況,EMS 通報介接系統也都有上傳成功,也提醒大家,平時如何清洗、包紮傷口,在演練時同樣按照常規處理,傷區的指揮者應該要有任務明確性。急重症倪春玲護理長則回饋,召回人員在報到時要等待指揮者分配工作,若執行時遇到無法解決的問題,一定要立即往上回報尋求協助。

曾參與過臺北慈濟醫院大量傷患的急診醫學科許耀升醫師分享,看到大家會依照任務卡執行傷區的設置、準備等等,每個人都知道自己要做什麼,工作效率很高,讓他覺得非常感恩。許耀升醫師提到,真實的大量傷患進來時,時間是最重要的,例如一個病人去放射科檢查會花費將近二、三十分鐘的時間,有可能你還在幫上一個病人放留置針,下一個病人就來了,甚至可能是要做緊急處置的,所以演練時在處置病人,檢傷分類、評估病患,做到確實按常規執行,才是貼近實際大量傷患的狀況。

穿梭在輕、中、重傷區,作觀察員的陳岩碧院長表示,建議值班人員在大量傷患到院前,先集合人員告知目前狀況,以及有幾位傷患,接管任務的人更能進入狀況。這次的大量傷患演練,花蓮縣衛生局醫政科特別派員前來指導,提醒在傷區的醫護人員執行救護時,確實戴上手套作好自我保護。玉里慈院每年固定舉辦大量傷患演練,確保病人能接受持續性的醫療,不受意外或事故之影響,也提供病人最安全的醫療環境。(文/吳佩君、倪春玲、張汶毓 攝影/張汶毓)

演練結束後,立即進行檢討會議,參與演練人員與觀察員共同提出在演練時發現的問題。

《抗疫防癆山海間──東臺灣防疫先鋒李仁智醫師行醫記》都治計畫【人醫心傳第206期 - 書摘】

主述/李仁智 花蓮慈濟醫院胸腔內科主治醫師 撰文/凃心怡

被譽為「胸腔醫學之父」的法國醫生何內‧雷奈克(René Laennec,1781-1826)在其短暫的生命中,仍然替醫學留下諸多貢獻,尤其是一八一六年發明了聽診器,讓醫學得以跨步向前,只可惜最後他敗給了結核病,生命戛然終止;同樣身為胸腔科醫師,即使不同世代,我們依舊為了對抗結核病而想方設法,甚至大刀闊斧推行都治計畫,都治計畫的運行,成功的讓失落率大幅下修,為臺灣結核病防治往前推進一大步。

整整十年的時間,我打了一通又一通的電話,運用人脈見了一個接一個的醫師,每天只要稍在診治過程喘口氣,就開始期待人事室發來通知,告訴我有醫師願意來應徵的好消息。

我期待著完整內科醫師的陣容,只可惜這個心願的完成,遙遙無期。

黑暗中,只要抬起頭,就能見到星光,盼著補齊醫師陣容的同時,有一件好事正在醞釀。就在我進入花蓮慈濟醫院的第十個年頭,花蓮慈濟醫院已逐漸發展成近千床的大型醫院,估計再過幾年之後,有極高的機率通過衛生署醫學中心及教學醫院評鑑,成為花東地區首座醫學中心。於是我開始展開縝密評估,在稍有空檔的時候,就繞著醫院各樓層兜了一圈又一圈,腦中不斷飛快思考著哪一個地方最適合增建病房。

我想蓋的病房不是一般的病房,而是能收治更多結核病患者的負壓隔離病房。

隨著腳下踩的每一步,那段埋在腦中深處的回憶就更加清晰。

當時我才剛到花蓮慈濟醫院報到,一次機會得以與慈濟基金會的創辦人證嚴法師面對面,我把握良機,向他提出我的想望。

「花蓮歷年來都是結核病患最多的地區。」我告訴證嚴法師,結核病又被稱作是最照顧窮人的病,愈是面對窮困的人,它愈是會忘記自己所帶來的殺傷力,熱情的敞開胸懷上前擁抱,「這也是我的專長,治療結核病患是我到東部最想做的事情。」

法師明亮臉龐上的每個毛細孔都散發著溫柔的氣息,沉著的雙眼既溫柔又堅定,一開口,語調清晰,「這是我們應該做的事。」

李仁智醫師在花蓮慈濟醫院成立結核病房,卻因病人覺得症狀緩解自行停藥而前功盡棄。進而發現不得不到處追著病人跑,看著病人服藥才安心。

經費與時機到位 結核病房成立

那天從靜思精舍離去後,我內心堆疊起踏實,法師的一句話,推著我能不顧一切的大步走向結核病患。然而,花蓮慈濟醫院既有的硬體設備與設施,無法支持我放手一搏。

我盡可能將要呈給長官的計畫書寫得周全些,雖然在句句斟酌中花了些時間,但打鍵盤的速度並不慢,為什麼要蓋結核病房、蓋了之後要如何管理、醫護如何投入、配套措施等等,句句行雲流水,字與字之間毫無遲疑,這個計畫我已經整整醞釀了十年,它在我腦中落下根,也冒出柔嫩的花苞,正等待著豔麗綻放的那天到來。

等到太陽光束透過單薄的柔軟布料溫暖身軀時,那已經是一九九八年了。

酷熱的七月天,新聞報導中的氣象主播正指著海面上一圈白色雲層,解釋著一個熱帶低氣壓將成形為颱風,並以極高的機率朝小島迎面撲來。面對年復一年暑假期間的颱風肆虐,我想起了早上在診間新確診的一名結核病人,想起他咳出的豔紅鮮血,對他的日常而言,恐懼與威脅不只是颱風而已,而是日日邁向死亡的打擊。

在《東部結核病防治中心營運計畫書》的開頭,我以難以令人直視的數據試圖給予最震撼的說服。

根據統計報表, 花蓮慈濟醫院在一九九六年通報有九十九位病人,其中十六位往生,跌入再也無法爬出來的墳墓裡;再看向一九九七年度,新通報兩百零五位病人,其中我們扛起了四十三個家庭那傷痛欲絕的情緒包袱。

這兩年花蓮慈濟醫院結核病患者死亡率是百分之十九點四,若將範圍拉大,全花蓮縣這兩年結核病患者死亡率是百分之十八點二,死亡率之高令人難以相信。我在計畫書上語帶惆悵地寫著:「目前大部分的文獻報告,結核病治療成功率高達百分之九十五,死亡率只有百分之三,但我們的病人死亡率竟然高達百分之十九點四,原因何在?」

這個問題之後,我沒寫下一句殘酷的話語,但任何一位有醫療專業知識的閱讀者心底自會湧現解答。我們找出不少病人,卻無法治癒他們,任由病人被結核菌完全擊倒,追根究柢就是現行的的醫療能量仍然不足。

「該是反擊的時候了!」我說。

我的計畫獲得毫無疑問的支持。三年後,花蓮慈濟醫院不僅成立專屬的結核病房,也設置結核菌實驗室,引入快速培養菌株的新方法,將培養時間大大縮短,僅不到十二天就可以獲得陽性結果。

望著工程逐步完工,我深知要讓璀璨的陽光遍灑,還有最後一哩路,這一哩路就是要建置負壓隔離設備,但是要價不菲,保守估計至少也要三百萬元。

曾到美國留學過一年的我對自己有所期待。

在美國,一個教授有沒有能力與貢獻,端看他能從學校或醫院外爭取多少研究資金。計畫書撰寫完成並付諸執行之後,我的工作並未就此結束,提案只是一個引子,完成,我也必須奉獻血肉。

我開始向外奔走,籌措費用,而此時花蓮這個地方反而成為得力助援。衛生署明白花東地區一向是結核病最為猖獗之處,因此很快就同意撥款,三百萬元迅速到位,負壓隔離設備幾乎是一刻不差的與結核病房共同起步施作。

盤踞在我心中長達十三年的大願,終於在二○○一年圓滿完成,醫院內的二十東病房,總計有三十二床的專門病房、設備得以為結核病人緊抓住更多生存與治癒的機會。

李仁智醫師率先推動「都治計畫」,整整三年追著病人跑,肺結核病的治療成功率高達百分之八十八。

啟動都治計畫 找尋失落患者

我從不認為能一步登天,但卻萬萬沒想到,進步的幅度竟是如此微小。

結核病房成立後一年,我追蹤花蓮慈濟醫院結核病患者長達十八個月的治療成果,發現雖然死亡率下修到百分之十六點三,但整體治療成功率卻僅有百分之七十一點七。追根究柢,拉低治療成功率的,是那高達百分之九的「失落患者」。

有些患者在我們宣告治癒之前,就因為症狀緩解而自行停藥,自此消失在門診中。我們給這些調皮的患者一個極為浪漫的名稱——失落患者,彷彿這樣就能平撫我們心中對於被患者辜負所造成的痛心。

「如果把這百分之九加上去,我們的成功率不就能超過百分之八十了嗎?」我實在不甘心。有醫師、有病房、有資源,偏偏卻因為不配合的病人而無法提升成功率,甚至更因為這些失落的患者回到社區繼續傳播病毒,讓杜絕結核病的擴散與傳染顯得疲軟無力。

如此令人傷透腦筋的失落患者,猶如生命力極強的蒲公英,遍布在臺灣的城市與鄉野,也飄散在全世界各國之中,只是他們開出的並非美麗的花朵,而是張牙舞爪的病毒大軍。對此,世界衛生組織曾發表對付良方「短程直接監督治療」,也就是「都治計畫」(Directly Observed Treatment Short-Course, DOTS),簡單來說,就是派人監督病人,盯著他們來領藥、看著他們服藥。

然而這項計畫需要大量的人力資源與經費,臺灣沒有相關經驗,眾人都在觀望著是否可行,但卻遲遲沒人提出相關計畫。若要當先鋒,事成留史,事敗則毀譽一生,需要有極大的膽識。

我不願等也不想等,信心催著我向疾管局申請經費,並以三年的時間證明「都治計畫」是否可行。

這項前導性研究,我們與門諾醫院攜手合作,針對一百六十六位新個案展開六至九個月的治療。病人服藥時間一到,專責送藥的關懷員就會將藥直接送到患者家中或是工作地點,並看著他們吞下藥丸後才會安心離去。

整整奔波了三年,隨著送藥團隊對車輛里程數與保養次數不斷攀升,失落率大幅下降,三年後驗收成果,喜悅與滿足撐起我們的胸膛,治療成功率高達百分之八十八,失落率下修到百分之一點二!

我們證明了都治計畫的高成功率後,無疑也讓臺灣更有勇氣朝此方向邁步向前,立即在成果發表的同一年啟動全臺灣各地施行「都治計畫」。

一生為防治肺結核而奮戰的李仁智醫師。

新春心願 遠離疫情【人醫心傳第206期 - 社論】

文/林欣榮 花蓮慈濟醫院院長

春節剛過,二○二一年也將過了六分之一。在這新年裡,「新冠肺炎疫情快快結束,回復正常生活」已是全球民眾共同的祈願與祝福。

在臺灣,因防疫工作超前部署,全民戒慎,大大降低了疫情的威脅,讓我們可以保有相對安心的生活;或許今年一月間多起本土確診病例,讓我們不得不更加嚴陣以對,幸在全民合作下已稍可鬆口氣。

二月中旬,看到駐美代表蕭美琴在臉書上感恩許多好友贈送的防疫保健好物,欣見其中來自花蓮慈濟醫院的關懷,就是中西醫研究團隊合作研製的「淨斯本草飲」已送達美國。

本草飲的研發是源自證嚴上人開示與期許。由心血管暨粒腺體相關疾病研究中心黃志揚副院長及中醫部何宗融副院長帶領團隊中西醫合作研發,經實驗證實可有效抑制COVID-19 病毒與人體細胞結合,還可阻斷病毒穿透細胞,優於中國大陸複方及澳洲複方。

藥草成分是採用八種藥食同源(衛生福利部食品藥物管理署FDA 認可為食品)的臺灣本土草藥組成。去年底發表後,在精舍師父協力廠協助下,已在今年一月開始量產。

本草飲可做為保健、增加防護力的日常飲品,目前除了送到臺灣各地以外,也空運到海外,已送達二十七個國家地區,希望能在全球防疫上有所貢獻,幫助更多的朋友。

過去一年雖受新肺疫情影響,但花蓮慈院在搶救生命、守護健康的任務如常運轉,並積極與花蓮、臺東兩縣共十七家醫療院所垂直整合及雙向合作,運用健保風險移撥款,以病人為中心,經由資源共享、共好、共同照護的運行,形成有價值及有效率的醫療區域整合模式,以三倍的速度消弭健康不平權的差距。

依據內政部統計,花蓮、臺東兩縣二○一九年的平均餘命雖然比全臺灣的平均餘命八十點八歲,少三點八歲、四點五歲,但比起二○一八年,分別已約略提升零點四七及零點五三歲,且高於全國差異零點一七歲,這象徵著花東地區居民對於在地醫療的安心,不僅方便家屬就近照護,病人也不必受翻山越嶺交通之苦。

近年,隨著醫療科技及5G 行動通訊技術發展,透過視訊會診,檢視病人的病灶與檢查影像、數據等,花蓮慈院在遠距醫療,不僅因應新肺防疫居家隔離、檢疫措施提供遠距會診,還包括緊急醫療遠距會診,傷口遠距會診,罕病遠距會診,慢性病遠距會診,眼科、皮膚科、耳鼻喉科遠距會診,以及遠距衛教諮詢等模式,打破空間與時間的限制。

在搶救生命的過程中,醫療團隊常常要與時間賽跑,為了把握每個治療的黃金時間,花蓮慈院人工智慧醫療創新發展中心與商之器、NVIDIA 等三方攜手打造人工智慧(AI)行動化平臺,輔助疾病診斷,結合了醫療團隊、IT 與 AI 的軟體、硬體團隊,配合行動巡房系統,建置臨床智能化及行動化APP。

在國家生技醫療品質獎暨SNQ 國家品質標章頒獎典禮上,花蓮慈院有泌尿部、腎臟內科、巴金森中心、護理部、藥學部、影像醫學部、慈濟骨髓幹細胞中心等七大團隊,榮獲八項SNQ 國家品質標章肯定。護理部更以「疫無反顧齊心守護」呈現新冠肺炎防疫期間,打造疫情期間的安心職場的用心與成果,再贏得「戰疫特別獎」的肯定。

花蓮慈院還囊括二項國家新創獎。創新研發中心團隊,發現中藥小分子藥物靶向SOX2 的小分子LF-001 應用於肺纖維化的治療,可以抑制肺纖維化形成相關的第一型膠原蛋白產生,減少肺纖維化,榮獲國家新創獎「學研新創獎」。在二○一六年獲國家新創獎,由臨床病理部主任陳立光與團隊找出「超級細菌的剋星-噬菌體清潔劑」,第二度獲得「新創精進獎」殊榮。

細胞治療一直是花蓮慈院發展重點,目前是臺灣細胞治療領域擁有最多許可案的醫院。在抗癌、退化性關節炎治療、運動傷害、脊髓損傷等方面,擁有最多再生醫療武器可以造福病友,是臺灣再生醫療發展中首選合作醫院。

八項獲許可的細胞治療計畫,除了治療癌症的免疫細胞療法,還包括以自體軟骨細胞治療膝關節軟骨缺損,以自體骨髓間質幹細胞移植治療退化性關節炎、膝關節軟骨缺損,以及以自體骨髓間質幹細胞治療脊髓損傷計畫,這是第一個臨床上核准可用在神經損傷的療法,目前國外已有臨床試驗結果顯示有百分之五十機率可幫助全癱患者。

另外,針對全身轉移的癌症末期病人,我們使用溶瘤病毒幫助病人也略有斬獲;運用可以吃掉癌細胞的病毒,經多種路徑殺傷腫瘤細胞,有一位大腸直腸癌末期病人,原本只剩三個月的生命,因接受溶瘤病毒治療計畫,至今已自由自在的生活二年。

我們在新的一年依然會持續在品質提升及人才培育上精進,守護東臺灣,無論是在創新研發、新藥臨床試驗、精準醫療的發展,打造新氣象;也期許在素食的推動與健康促進上,發揮影響力,愛護地球,友善萬物,遠離疫情。

斗六慈院 經營社區健康有成 歡慶二周年【人醫心傳第205期 - 慈濟醫療誌】

一月五日

斗六慈濟醫院慶祝升格二周年,回首二○二○年,儘管有新冠肺炎疫情的威脅,但仍努力強化軟硬體條件以提升醫療品質,不因疫情嚴重而停步。

簡瑞騰院長感恩同仁與志工過去一年來的付出,期許未來有更多有志一同的醫護及行政同仁,一起加入斗六慈濟醫院的大家庭,配合政府政策,照護社區民眾,成為一家可以讓病人和家屬快樂、幸福的「家樂福」醫院。

回顧過去一年,斗六慈濟醫院經營成果豐碩,社區衛教、偏鄉往診、強化防疫、推廣蔬食、響應病人安全,落實社區醫療照護,成為守護健康的好厝邊,獲得醫品病安動員獎、提升腎臟病健康促進機構照護品質計畫地區醫院優等獎、推廣「器官捐贈同意書」簽署績優單位等肯定。

一月四日一早,斗六慈濟醫院大廳已布置得喜氣洋洋。大林慈濟醫院送來大愛農場的芭樂,象徵「拔苦予樂」,白蘿蔔代表「好采頭」;蘋果祝福平平安安,柿子是好事由此做起,橘子代表大吉大利,堅果塔代表堅強、果敢、有毅力,膨餅則象徵斗六慈院二周年「膨膨大」。

斗六慈濟醫院經營社區健康有成,雲林社區大學陶笛班先帶來「心悅響樂」演出,以輕快悠揚的樂聲慶賀斗六慈濟醫院兩歲生日。配合防疫需求,樂團表演場地特別安排在五樓,再以現場連線方式與來賓同樂。斗六慈濟醫院同仁展現活力,扮成五彩蔬果,邀請大家一起來蔬食愛地球。

「不是來洗腎,是來享受的。」在斗六慈濟醫院洗腎多年的病友張先生,特別前來感恩醫護人員和志工的照顧,他說自己配合醫療團隊顧好身體,如今健康檢查結果報告上沒有紅字,也更了解怎麼照顧自己的健康。雲林慈濟志工余天助期許斗六慈濟醫院在大林慈濟醫院孕育的基礎上,與志工作伴一起努力,提升醫療品質,促進雲林的醫療環境。

斗六慈濟醫院簡瑞騰院長特別感恩同仁的努力,他說,院長是火車頭,還需要有一群人在後面幫忙推,火車才能繼續向前行。感恩慈濟醫療志業林俊龍執行長和大林慈濟醫院賴寧生院長,過去二年來,投入很多資源與設備,讓斗六慈濟醫院能夠更加成長;更感恩志工,讓醫院非常溫馨。新年度,期許能通過健康醫院2.0 的認證,全面提升醫療品質,讓醫院人力及能力大幅提升。(文/黃小娟 攝影/于劍興)

【臺灣 新北】深入東北角偏鄉 慰長者顧健康【人醫心傳第206期 - 全球人醫紀要】

2021.01.17

文/廖凰束、彭美蘭、曾修宜、李錦秀、曾蕙慈、鄭碧玲、楊淑玲、黃朱文姣

一月十七日北區慈濟人醫會在貢寮地區進行義診與往診活動,王明文醫師在和美里保安廟埕廣場的駐點義診為民眾看診。攝影/廖凰束

一月十七日北區慈濟人醫會前往臺灣東北端的貢寮,在澳底國小、廟前廣場,也借用民宅等處定點義診,並進行數條往診關懷路線的服務。

澳底國小的義診服務科別包含內科、眼科、中醫科、牙科,共有醫護四十三人、志工一百六十八人參與,服務了一百三十九人。「醫師啊,我全身癢很難受。」聽著阿嬤訴說不適,陳吉松中醫師一邊把脈診察,一邊提醒老人家飲食要清淡、洗澡水不可太熱。另一頭有眼科林惠真醫師為長者看診,開完藥叮嚀長輩:「不要揉眼睛,容易感染。眼藥水點後,如果還不舒服,要到醫院就診。」

王明文醫師、石美慧護理師與志工許吳水盆、倪靜華等一行九人,則在和美里保安廟埕廣場展開義診活動。王醫師觀察就診鄉親多有筋骨痠痛的毛病,建議長者要預防跌倒和骨質疏鬆,還有就是血液循環的保健,因為天氣寒冷血管會收縮,常會感到手麻腳麻,高血壓患者也要特別注意血壓數值和變化,尤其有心血管問題的人,更是不能疏忽。他笑言今天天氣雖然寒冷,還是做得很法喜。

龍門里的定點義診借用了里長家門前空間,基隆長庚醫院中醫科張子瑜主任診治阿嬤膝關節不適的問題。攝影/鄭碧玲

帶隊福連里馬崗線往診關懷的林啟嵐醫師,細心叮嚀莊阿嬤要按時服用血壓藥。攝影/吳雲英

義診借用民宅場地
猶如老友相聚

另外,因原義診地點貢寮里民中心要進行年終發放,前里長張翠華協助提供龍崗里楊家民宅前的場地,讓醫療團隊順利為二十一名長者看診服務。雖然空間不大,但卻充滿著溫馨的人情味,老鄰居們還能藉此談天說笑,連絡感情。羅大祐醫師輕聲細語的對蕭阿公問診,建議阿公除了注意飲食也要規律運動、控制體重。而蔡阿嬤昨天在菜園跌倒了,林素貞中醫師為她診治小腿處的大片瘀青。

穿過昭惠廟,進入蜿蜒小路,來到貢寮區龍門里里長吳世揚家門前,就是龍門里的定點義診場地。基隆長庚醫院中醫科主任張子瑜醫師帶隊一行十餘人前來服務。「膝蓋有兩個酒窩,就像我們臉上的酒窩一樣,膝蓋有退化時,酒窩就會消失。」張醫師為阿珠阿嬤檢查膝關節,並指導平時可以如何按壓筋絡,延緩膝關節退化。接著又把握付出因緣,在志工吳郭淑的帶路下,移往附近一戶人家訪視,關懷九十多歲的阿緞阿嬤,以及她七十多歲、左腳骨折的女兒阿珍。

往診走透透 不論漁村或鄉野

居家關懷福連里馬崗線,由林啟嵐醫師帶領一行十三人,分乘三輛車,沿著濱海公路東行,前往拜訪七位長者。

八十三歲的莊阿嬤和兒子同住,護理師幫阿嬤量血壓時,發現數值很高,方知沒有按時吃降血壓的藥。林醫師於是苦口婆心,跟阿嬤解釋講血壓藥種類不同,藥效不同,要定時吃,同時囑咐藥師打電話問澳底國小臨時藥局是否有相關藥品,好開藥讓志工下午送來給阿嬤服用。

來探望八十歲的春枝阿嬤。看到大夥來訪她非常開心,林醫師一一檢查阿嬤身體狀況,護理師戴素蘭和外籍移工看護談起阿嬤最近的身體狀況與飲食用藥。林醫師指著牆角上一臺監視器揮揮手,說起阿嬤住在臺北的女兒很孝順,會運用科技連線,關懷老人家的生活起居。阿嬤原本獨居,兩年前中風之後,人醫團隊往診時發現必須有人照顧,林醫師即與家屬聯繫,並且與志工團隊協助,除取得巴氏量表,並申請到合適的看護來照顧,讓阿嬤的健康改善很多。

林啟嵐醫師、戴素蘭護理師在馬崗往診路線已經走了十六年,和長者們都變成親人般的好友,每次到訪總會和家屬或主要照顧者談談阿公阿嬤的生活起居並做衛教。林醫師感性地說:「義診好像我在幫人家,實際上是病人在指導我,讓我的醫療可以更完善。」

張廷瑋中醫師往診關懷時,向林阿嬤指導晨起時可做促進血液循環的頭部按摩。攝影/黃永福

中醫針炙解病痛
人醫身教示範傳承

另一條往診路線由張廷瑋中醫師帶隊出發。「真──冷喔!」七十八歲的林阿嬤,笑容滿面的迎接醫護志工的到來。陳盈如護理師溫柔地牽起阿嬤的右手,輕輕地把暖暖包放在她的掌心。先教她雙手搓揉以發熱,接著幫她揉一揉手指頭再為她抹上護手霜,就見阿嬤輕鬆地笑了!笑中帶著滿滿的暖意。

走入九十歲吳阿公的家,他坐在門口的塑膠椅上,冷風從門外灌了進來。張廷瑋醫師洗過手,從上衣口袋取出自備的針,半蹲在椅子前為他扎針。「阿公,哪裡痛?這裡嗎?」一邊用筆在阿公左膝上痛處點出記號。阿公再把左腳褲管更往上捲起,專心配合著醫師扎針。

接著要扎腰椎,張醫師請阿公到房內木床上趴著。這時盈如護理師眼尖發現酒精棉不足,迅速用手機聯絡找支援。張醫師跪在床沿為阿公扎針,盈如也跪在被沿上認真觀摩學習。就在兩人等待起針的空檔,遠在七公里外的機動組慈青火速送來了補給品。「超快的!」盈如道感恩。

阿公再度回到椅子上坐,張醫師這下子就有了充裕的酒精棉可用,他為阿公的腿再補扎好多針。醫護兩人恭謹地蹲在阿公面前服務著,而阿公的目光順著醫師的手勢游動著。溫馨的醫病互動構成美麗的一幅畫。

醫護和志工們穿過鄉間小路、前往竹林深處,真心關懷貧病無依的阿公阿嬤,讓老人家苦痛的身心可以得樂。而付出無所求的慈濟人在深深彎腰的每一刻更能真正體會到「見苦知福」的意義。

雙玉里的往診路線由來自中壢的黃淑貞中醫師帶隊;還有另一組往診團隊由沈士雄醫師、蕭捷云藥劑師、陳美增護理師及志工、慈青等十二位夥伴組成,前往貢寮鄉三個里關懷十四位個案。

陡峭的小山坡,志工握緊方向盤,小心翼翼地開上阿桃阿嬤的家。阿嬤的兒子貼心撐著傘來迎接,進到屋內,阿嬤握著沈醫師的手:「這麼冷,你們還來看我,足甘心!」 做完檢查,大夥就圍著老人家排排坐,「新年頭、舊年尾,今天就來和阿嬤團圓拍照祝福⋯⋯」<無量壽福>的歌聲暖進大家的心坎裡。

再來到阿菊阿嬤的家,年邁的她,不時犯腰痠背痛,還要照顧失能的兒子。沈醫師將聽診器交給就讀醫學院一年級的慈青以娟,讓她實地學習,聽完阿嬤的心音,再聽聽自己的,以娟回應阿嬤的心臟有雜音。她也說很珍惜這次的學習機會,看到細心又親切的沈醫師,與個案就如鄰居好友一般互動,體會到醫師不僅要有醫術更要有愛心。「往診過程中看到許多人需要幫忙,我現在有好的生活、受到醫療教育,更要惜福努力學醫術,幫助更多人免於疾病和貧窮。」

視病如親更視病如己的沈醫師,讓學醫的孩子有最佳的典範,醫者仁心的付出與陪伴也深深烙印在病家的內心深處!

在沈士雄醫師的指導下,慈青醫學生練習聽診阿菊阿嬤的心音。攝影/黃碧雲

臺中慈院 減重團隊胃縮小手術 救命找回健康【人醫心傳第205期 - 慈濟醫療誌】

十二月八日

葉女士在父親陪同下回診,感恩李旻憲主任(左)藉減重手術幫她成功瘦身,恢復健康。

胃縮小手術減少胃容量、降低體重超重者食慾,帶動瘦身。製圖/賴廷翰

體重破百,合併糖尿病、睡眠呼吸中止症必須接受減重手術的病人,竟在手術前因壓力又大吃大喝,胖到個人最重的一百四十五公斤紀錄,更在術前訪視陷入昏睡,住進加護病房!臺中慈濟醫院代謝及減重中心團隊體貼家屬心意,花費七天調整病人健康狀態,終於順利手術,術後三個月瘦了四十公斤。

臺中慈院代謝及減重中心主任李旻憲指出,年僅三十五歲、身高一百六十公分的葉小姐是先天失調、後天不良的個案。先天失調是罹患乾癬,曾使用類固醇導致身體變成中央型肥胖,且患有嚴重糖尿病;後天失調則是飲食缺乏控制,習慣靠大吃大喝抒解工作壓力,更出現呼吸衰竭、睡眠呼吸中止等嚴重肥胖後遺症。父母擔心再這樣下去,女兒健康與性命堪憂,希望藉由減重手術扭轉未來。

意外的是葉小姐在術前加倍大吃特吃,短短兩週體重再增加十公斤,到達一百四十五公斤新高點,減重中心團隊術前訪視,竟已陷入昏睡,緊急送加護病房插管治療,家人仍為了女兒好,決定還是要手術。

李旻憲主任表示,葉小姐在加護病房住了七天,恢復到可接受手術時,腰圍仍超過五十五吋,腹腔鏡手術必須在病人腹部開三個小洞,將套管伸進腹腔內臟,穿過近二十公分厚的肌肉與脂肪層,團隊用一個多小時完成手術,安排再住進加護病房觀察,團隊悉心照護後,病情穩定順利出院。

葉小姐接受胃縮小術後,胃減少三分之二左右,配合飲食調整,三個月成功瘦了四十公斤,術前的衣服全都變得像布袋,得重新置裝。她歡喜說,感覺自己比以前清醒多了,人生也有了目標。李主任說明,胃縮小手術減少胃容量,吃一點就飽,足夠一天生活熱量,手術移除飢餓感,降低食慾帶動瘦身。

全世界的肥胖率逐漸攀升,臺中慈院代謝及減重中心過去一年完成超過三百例減重手術,成功為病人恢復健康與美麗,締造零死亡率、零併發症、零滲漏率及感染率等高品質的精良醫療紀錄。李旻憲主任於二○二○年十二月十二日舉辦「第一屆慈濟醫療體系四院聯合代謝及減重手術醫學研討會」,分享精準安全的治療指引給醫界,聚集臺灣各地區減重領域相關內、外科及精神科醫師,交流專業知識、提升醫學臨床研究能力,共創更優質的治療與照護。(文/曾秀英、謝明錦 攝影/曾秀英)

李旻憲主任帶領團隊為葉小姐進行胃縮小手術。攝影/賴廷翰

總是盡力陪伴 謝至鎠【人醫心傳第205期 - 醫路】

文/楊金燕

謝至鎠醫師(後排右三)與心蓮團隊夥伴一起為病房資深志工,人稱乾媽的蔡秋雀師姊慶生。

病房裡,六十多歲的阿港伯(化名)一看到謝至鎠醫師進門,忍不住手舞足蹈,激動地發出「啊、啊」的喉音。阿港伯罹患頭頸部癌症,無法言語,說他手舞足蹈,其實他的雙手被綁在床邊,猛然地拍著床,雙腿也忍不住跟著左搖右晃。一旁的護理師說:「他昨晚自己拔掉鼻胃管,所以才先約束著。」

謝醫師輕拍阿港伯的肩,溫和問道:「不舒服,要解開,是嗎?」阿港伯猛點頭。謝醫師低下身來,更靠近地對阿港伯說:「那你一定要答應我,不能拔掉鼻胃管,好嗎?」阿港伯堅定地點頭。這才緩緩卸下他的綁帶,雙手一鬆,阿港伯一臉感激,再次對著謝醫師點頭致謝。

解決病人難題、不忍病人受苦,是花蓮慈濟醫院心蓮病房的醫護們「寵愛病人」的優先法則,帶頭的病房主任謝至鎠當然也不例外。今年四十八歲的謝醫師,圓圓臉上總掛著親切微笑,那神情讓人格外放鬆;而他溫和、略顯低沉的嗓音則傳遞著安心,很適合他長年投注的安寧緩和療護。

以安寧照護為主的心蓮病房,所收治的大多是癌症或重症末期病人。而看見謝醫師如同看見救星般的,不只阿港伯。有位旅居美國多年,最後決定回到臺灣心蓮病房接受安寧療護的俊叔(化名),一臉酷樣、不愛搭理人,就連最初引介他來此的醫師前來探望,他也勉強應付,還私下告訴那位醫師的祕書,請他以後不必再來探望了。奇妙的是,這位極有個性的俊叔,一見到謝至鎠便眉開眼笑,還主動拉起他的手說著:「my best friend !阿鎠、阿鎠、阿鎠,我一定要記住這個名字!」

還曾有位病人,每次看到謝至鎠,總熱情地喊著「神醫、神醫、謝神醫!」問起謝醫師,他到底做了什麼、怎麼做,為何能如此「收買」病人的心,讓他們即使承受重大疾病折磨、被視為難以照顧的病人,卻仍能對他心服口服,滿懷感謝?他的回答很精簡:「我就是做我該做的,沒有特別做什麼啊。」答畢,他自己忍不住爽朗地笑了。這⋯⋯,很難參透啊,謝醫師!

或許是看穿我一臉無奈,他再補充道,「我想是『團隊的力量』,因為照護是整體的,也是團隊的,只是有些病人比較仰賴醫師,但安寧照護是團隊工作,是護理師、心理師、社工師、宗教師、志工等一起努力的成果,我常覺得,護理師做的事比我們醫師多太多了,可是我們一站出去,病人心理上就會有『醫師來看我,來關心我了』,就好多了。」謝至鎠笑稱,自己比較像「人形立牌」,「有時候不是我看病人,而是病人要看我。」

話雖如此,這位人形立牌投入心蓮病房十餘年來,幾乎全年無休,跟手把手帶領他的王英偉醫師(前心蓮病房主任)一個樣,不論週六、週日、連假或過年,只要沒有出差或出國研討,他天天都來「給病人看」。

在心蓮病房交誼廳區與病人談笑的謝醫師。

謝至鎠醫師耐心問候無法言語的病人,透過筆談來瞭解病人需求。

把病人的需求放在第一位

然而謝至鎠那句:只是「做我該做的。」指的到底是什麼呢?

曾有實習醫學生在「典範學習」的課堂臉書社團中,如此形容謝至鎠醫師:老師如果遇到比較有個性的病人,巡房時就會先說「不好意思,打擾了」,接著詢問病人昨日症狀是否改善了、檢查病人身體狀況,自然地打開話匣子⋯⋯。跟著巡房的實習醫學生還觀察到:「謝醫師總能讓病人主動向他傾訴。」有時甚至與症狀無關的情緒與煩惱,病人也會侃侃而談或提出要求,謝醫師都很願意傾聽、解決病人難題、總把病人的需求放在第一位。

在心蓮病房交誼廳區與病人談笑的謝醫師。 「誠懇、謙卑地對待病人與家屬」,正是謝至鎠認為一個醫師該有的態度,而能將這樣的態度落實在醫病關係中,或許來自他成為醫師的歷程。

在花蓮土生土長的謝至鎠,原本就讀臺大物理治療系。臺大的訓練非常嚴格,要求學生學會獨立診斷、找出病因、為病人規劃治療等。他在嚴謹訓練下,畢業後擔任了五年的物理治療師。然而,謝至鎠卻感受到醫療體系是個充滿權威與階級的地方。在醫院裡,幾乎所有的事都以「醫師」的意見為依歸,「醫師說了算」,而醫師也不自覺地成為權威的象徵者,對病人權威、對其他職類同仁也權威,在這樣的體系下,其他人的努力不容易被看見。

或許是爭一口氣,如果可以從醫,他想做個「不一樣」的醫師,一個卸下權威,能「平等」對待病人、同仁的醫師。許下心願的來年,他考取高雄醫學大學的學士後醫學系。成為實習醫師那年,他選擇了中部的醫院實習,年輕的他,原本想在臺灣各地多多歷練,但沒想到媽媽中風了,迫使他一心只想回到花蓮從醫。

他首選科別有兩個,「復健科」與他過去所學相關;而「家醫科」多元廣泛、更符合他的個性。幸運的是,他回到花蓮第一個前往應徵的花蓮慈院家醫科,便雀屏中選了。二○○五年,他開始在此擔任住院醫師,也實踐他曾立下的心願:「做個不一樣的醫師」,更柔軟、謙卑、平等地對待病人、家屬、主管與同仁。

「到了住院醫師第三年,每天進出心蓮病房,一個Role Model(典範)——王英偉主任在那裡,會讓你覺得這是一個值得投入的領域。」謝至鎠說,王主任帶給他的刺激與學習,是非常飽滿的,「在他身邊,你永遠覺得自己學的還不夠。」另一方面,許多病人剛到心蓮時,疼痛如影隨形、嘔吐感揮之不去,是非常不舒服的,但經過藥物調整,卻能獲得立即改善,這也讓他很有成就感。於是他義無反顧地投入安寧療護照顧,一轉眼,也在心蓮病房服務了十餘年。

還有好幾位病人是他從家醫科住院醫師時期就開始照顧的,一顧便顧了八年、十年,直到最後送病人離開,是段綿長而深厚的醫病關係。

二○一九年心蓮病房團隊為龔伯伯圓滿辦詩展的願。攝影/黃思齊

最後的禮物

罹患口腔癌的阿守伯(化名),一開始來到謝至鎠的診間是為糖尿病控制與追蹤而來。五十出頭的阿守伯雖曾開刀治療,但因為他生活嚴謹、規律運動、流灌飲食也定時定量,胰島素控制得非常好。阿守伯向來對自我照顧及藥物使用,都很有自己的想法,儘管生病讓他說話、構音不是十分清晰,他仍會盡力向醫師表達。「他畢竟講話不是那麼清楚,會花比較多時間溝通,可能因為我願意聽他說,所以他都來看我。」謝至鎠說,阿守伯希望的用藥方式,他也聽、也不會立即說不行,而是好好協調、溝通,就這樣從他住院醫師第二年,一路看了阿守伯將近十年。

後來阿守伯癌症復發,到腫瘤科病房住院時都會傳簡訊給謝醫師,謝醫師也會前往看他。這樣反覆住院、出院,直到有一回,阿守伯引發肺炎住院,病情急轉直下,他的妻子便央求謝醫師,能不能轉到心蓮病房。「他當時的狀況可能更適合來我們病房,我又跟他熟,他會更安心,就讓他轉過來。」沒想到,在心蓮控制好肺炎後,阿守伯恢復得不錯,便返家接受居家安寧照顧。

長年的醫病關係,只要阿守伯有任何問題,他的妻子便隨時與謝醫師聯絡,在心蓮居家照顧下,大幅減緩阿守伯的疼痛與不適,又讓他度過一段平靜時光,最後阿守伯是很平順地在家中離世,謝醫師也去送了他最後一程。「畢竟這個關係很深,病人走的時候還是會不捨。」

阿守伯往生後的那年過年,他的妻子突然帶了好幾瓶酒來給謝醫師:「這些酒,都是我先生生前捨不得喝的⋯⋯他一直保留著⋯⋯」阿守妻說著說著,忍不住紅了眼,哽咽了:「我想他一定很高興能送給你,謝謝你一路陪伴我們這麼久。」

這段長達十年的醫病情,如今,阿守伯的妻子、兒子都成了謝至鎠家醫科診間的病人,定期追蹤慢性病。有時阿守妻血糖控制不良時,謝醫師也會拿阿守伯來叨唸這位老病人:「妳這樣一定會被妳先生唸,不行啦,還是要好好控制飲食。」阿守妻也會回嘴:「我這樣已經很好了啦,有降一點了⋯⋯。」

謝至鎠說,因為曾經好好陪伴病人,陪他走過生病的各種歷程,所以病人離開時雖然不捨,卻不會留下遺憾。他認為,醫師是一個「照顧人」的行業,而不是高高在上、搞得病人有問題卻不敢開口。而身為一位安寧緩和照顧醫師,永遠都要「把病人的需求擺在第一位」,只要居家病人有需要,而電話、視訊都無法處理時,便隨時趕赴現場照護病人,這正是醫師「該做的事」。或許是這樣的照護精神,讓病人對謝醫師及心蓮團隊心服口服的原因吧。

花蓮慈院心蓮團隊榮獲衛福部醫事司、安寧緩和醫學會頒發「居家照護暨出院準備類.最佳團隊獎」,心蓮團隊歡喜合影,謝至鎠醫師(前排左四)歡喜捧著獎盃。

只有病人,沒有受刑人

在《監獄風雲》的電影裡,常見角頭老大一言不和便耍狠鬥毆,總把江湖情義詮釋得特別勇猛。然而現實世界裡,曾定期前往監獄看診的謝至鎠卻有截然不同的感受。

夏日診間裡,理著平頭,穿著白色內衣、藍色短褲的病人大哥輪流進入診間,一旁還有「獄警」監守著。有位大哥說他的喉嚨很痛,痛很多天了,於是謝至鎠請他把嘴巴張開,仔細一看,「喔,你這個扁桃腺已經發炎了⋯⋯,都化膿了⋯⋯」,謝至鎠話才一講完,病人大哥的眼淚竟接連不斷掉下來:「我看了幾次病,從來沒有醫師看過我的喉嚨。大家都以為我裝病,因為來看門診,工廠的勞務可以不用做⋯⋯。」這番委屈說得謝至鎠也跟著心酸。

「受刑人的處境就是這樣。他們看病時,態度往往更卑微,不像一般病人會跟你討價還價,或是覺得我繳了健保費就是該如何。他們把自己的身分調整到幾乎是跟你請求,問你可不可以給他什麼藥。」謝至鎠說,然而一旁的獄警或管理員一聽到這樣的話便先斥責他們,然後回頭跟醫師說:「你不要理他,不行就是不行」。

有時受刑人說他很痛,有些醫師會懷疑,是不是他以前有毒癮,想要用嗎啡來幹嘛,更有醫師直接說,「如果你不確定他說的是真是假,就把他的名牌翻過來,上面會寫他犯了什麼罪,如果是詐欺罪,就不要相信他講的話。」

然而謝至鎠卻認為,受刑人是因為犯了錯才被關,他已經以被剝奪自由作為懲罰,「可是醫療的權利、身體被照顧的權利,是他應該要有的,這是他的人權,不能因為他的身分,而有任何差別;或是因他的身分,而先去否定他講話的真實性,這是不對的。」

談起這段話,謝至鎠略顯義憤填膺,或許他寧可被騙,也不願意錯失任何一位該被醫治、照顧的病人。一般人不太容易跨越「標籤」去看到「人」,但在謝至鎠眼裡,只有病人,沒有受刑人這樣的標籤。

他的誠懇態度也讓受刑人特別有感,好幾位大哥自獄中寫信感謝他。在心蓮,謝至鎠也曾照顧過受刑人,看著已經瘦到皮包骨的病人,還被扣上腳鐐、手銬,造成皮膚的壓創傷,讓他十分不忍,轉而跟獄警商量是否能解開腳鐐手銬。獄警一臉為難,謝至鎠仍不放棄,「那麼至少輪流解開其中一邊,讓病人舒服一點,可以嗎?」總算達成協議。

謝至鎠(前排左二)的老師,也是創辦心蓮病房的領頭羊──王英偉(前排右三),儘管近年借調衛福部國健署擔任署長,然而團隊今昔成員依然如一家人,把握難得的相聚時光。

死亡,人生必經之路

在傳統家庭成長下的謝至鎠,年輕時也曾對於談「死」退避三舍,認為那等同是負面、傷心的印記。然而踏入心蓮,讓他對生命有了不同看法。

他曾在住院醫師時期,直視生死邊界。一位頭頸部癌症的病人,突如其來的大出血,鮮血不斷自病人傷口湧出,與病人感情甚篤的妻子在旁驚慌哭泣,護理師請妻子先到病房外,讓醫師處置,但幾近崩潰的妻子不肯,一個勁地驚叫、嚎啕大哭。謝至鎠及護理師火速將深綠色布巾鋪在病人身上、床邊,謝醫師不斷按壓著止血點、為病人打針、也往口鼻放置止血棉、紗布,然而那驚天動地的哭喊聲,不但影響病人、也考驗著醫護,過了許久後,總算稍微穩定。但這驚心動魄的場景,讓他直視死亡所帶來的恐懼。

還有些反覆住院、出院的病人,一開始,謝至鎠總能幫助病人把疼痛、嘔吐等各種症狀控制得很好,讓病人順利出院。但是下次病人再回來時,身體狀況就更差了,但還是能幫他解決問題。然而,隨著病情不斷惡化,病人一次又一次、再住進病房時,就不是這樣了,醫藥能給的幫助愈來愈少,「這時候,你會自我懷疑,到底你還能幫他多少?」謝至鎠說,這樣的懷疑與挫折,甚至曾經讓他在固定巡房之外,很怕再走向那樣的病人身旁,因為那種無力感,實在太大了。

後來他漸漸體會,醫療能發揮的終究有其局限,「在生命面前,醫療是很渺小的。我們總希望,醫師要救死扶傷、要戰勝死神,可是到最後你會發現,其實我們沒有那個能力啊。」謝至鎠說。

「沒有人可以長生不死,對於一個無法改變的事實,我們為什麼會想去改變它呢?」謝至鎠認為如果可以瞭解這一點,對病人的離開,就不會那麼難以承受。「我們只能陪著他走過最後這一段,讓他平順、安心、沒有痛苦,只能盡力做好我們該做的事。」然而在謝至鎠及團隊盡心盡力的醫治與陪伴下,也有好些急性腦中風的病人在此康復出院;更多度過危險期的病人,能返回家中接受「居家安寧療護」。

在醫療現場,只要那顆火熱的心仍在,即使看透「醫療極限」也不會讓一位醫師如神話般的「從此豁然開朗,心無罣礙」。心蓮病房裡,大大小小的考驗隨時從天而降。在這之中,他學習接受,學習反思,學習讓生命向前跨越。

好比前不久,有位老伯伯一見到謝至鎠總是親切的喊他「神醫」,由衷感恩謝醫師控制好他的症狀,讓他可以舒舒服服待在病房寫詩作畫。但是隨著病情惡化,老伯伯在生命最後幾天被譫妄、躁動所困,先是神識不清,接著胡言亂語,他一下子要下床、一下子要上床,一下子又看見已逝親友,是那麼地困苦不堪。

「這個人之前喊你『神醫』,可是你現在對他的痛苦卻束手無策,這種時刻還是會失落啊。」謝至鎠說。

所幸,這樣的失落不會停留太久,因為看到「醫療極限」的同時,他也看到了這個歷程裡,自己「每一次的盡力陪伴」,因而能再次打足氣、喚醒能量來照顧下一位病人。

二○二○年四月,謝志鎠醫師與心蓮病房夥伴為病人阿山哥圓夢。攝影/黃思齊

病人是我持續努力的動力

除了投入安寧療護照顧外,謝至鎠也參與職業醫學的臨床訪視、健康促進;並投入社區醫學、社區長者防跌、慈濟環保站健康促進等計畫任務。這位被醫護、志工、病人及家屬稱之為「溫和有禮」的謝醫師,有時談起他所無法認同的少數醫師同業時,卻罕見地義憤填膺。

比方,早年,他曾經苦惱一位獨居老伯出院後無人照顧的窘境,於是設法為老伯尋求各式資源,然而他的努力看在其他同儕眼裡,卻被不屑地挑戰:「該怎樣就怎樣啊,該出院就出院啊。」謝至鎠回應,「他沒有人照顧,如果現在讓他走,他的身體會很快往下掉,又會回來住院⋯⋯」其他醫師毫不留情地回應:「啊不然呢,你把他帶回家養嗎?你養他一輩子啊?」

這話謝至鎠聽來格外刺耳。幸運的是,在他長年所處的心蓮病房裡,大家一條心,都是以病人的最佳福祉為依歸,他不必再聽到這類不帶情感、公事公辦的話語,而能有更多空間好好照顧病人及家屬。

曾有一位十八歲男孩,住院時已經意識不清、無法表達,原本還可以透過餵食吃點東西,但後來無法吞嚥,也不能吃了。當時團隊評估男孩已在生命最後階段,營養吸收不良,建議不要插入鼻胃管,以免平添痛苦。但是,男孩的爸爸堅持要幫男孩插鼻胃管,儘管其他家人不認同。為此,謝至鎠花了許多時間跟這位父親溝通。男孩父親曾火冒三丈的吼著:「我可以讓我的兒子病死,就是不能讓我的兒子餓死。」謝至鎠能理解一個父親的悲痛,理解他總希望能為孩子再多做些什麼的心情,特別當死亡毫不留情逼近時。

這條極可能讓病人受苦的管子,卻同時也是讓家屬安心、不想留下遺憾的管子,團隊該怎麼辦呢?生死兩相安,原來是道難題,時時刻刻考驗著醫護。

團隊最後還是為男孩放置了鼻胃管。男孩返家後一段時日,還是離開了。男孩的妹妹,不過十五、六歲,卻告訴心蓮病房的護理師,她將來也要念護理,因為她看到謝至鎠醫師這樣照顧自己的哥哥、安撫家人的情緒,讓她也想學習安寧照護。這件事給了謝至鎠莫大的鼓勵,病人的妹妹後來也如願讀了護理系,病人及家屬,一直是謝至鎠持續努力的動力。

在這個依然以權威掛帥的白色巨塔裡,謝至鎠選擇跟病人站在一起。不論他性情好壞,不論他是受刑人、遊民、良善百姓或所謂VIP 病人,他都一視同仁,「做他該做的」:一位盡全力以「照顧」「人」為本質的醫師。

安寧照護需要整個團隊來支持、守護病人,圖為心蓮病房醫護團隊於病房區的空中花園合影。

【臺灣 新北】寒雨出隊送祝福 施醫藥拜早年【人醫心傳第206期 - 全球人醫紀要】

2021.01.17

文/邱語娟、郭惠菁、黃毓珍、吳寶美、黃愛惠、莊雅玲、魏子怡

一月十七日,北區慈濟人醫會到三芝及石門山區展開往診關懷,帶路的志工們步行穿過窄小的山路以拜訪案家。攝影/魏國林

二○二一年一月十七日,細雨霏霏加上低溫,擋不住北區慈濟人醫會的熱情,醫療志工團隊驅車沿著蜿蜒的山區,前來三芝和石門一帶,關懷、問候偏鄉長者,除了提供問診、醫療照護外,還帶來「福慧紅包」跟「靜思語春聯」,提前跟鄉民拜年,祝福大家來年平安、健康、吉祥。

往診二線團隊共十一人,甫抵達三芝山區,迎接他們的是冷冽刺骨的寒風,幾乎家家戶戶大門深鎖,經志工呼喚後,謝阿公老夫婦才輕啟門扉,歡迎志工和醫護人員的造訪。

家醫科林啟民醫師趨前問候兩位長者,並讚許謝阿嬤「很乖」,有依照囑咐,血壓和血糖都維持很正常,謝阿嬤開心表示,目前身體狀況還不錯,只是天冷不愛動,志工連忙勸說,要多運動,或者藉由歌唱,來訓練肺活量,抒發情感,身心會更舒暢。謝阿公忙不迭地說:「她唱歌很好聽!」惹得阿嬤不好意思地連聲說:「那是年輕時啦!」

不只施醫藥 膚慰身心靈

往診一線的案家多半居住於石門山區。把車子停在路邊,眾人步行走入窄小、陡坡山路,方能來到呂先生的家。因房間內燈光不足,志工必須用手機打燈,黃昭偉醫師才可以看清楚藥袋的處方,做為診斷病情的參考。

另外,呂先生的哥哥患有心臟疾病,人醫志工們一直有持續鼓勵他減重。今日探訪,志工黃莉珊驚訝道:「你看起來有比較瘦哦!」為了證實,呂大哥便站上磅秤,相較於前兩個月,果然瘦了八公斤,大家都為他開心。

志工及黃昭偉醫師拿出準備好的獎勵金,連同上人的福慧紅包及祝福禮一起送給呂家兄弟。護理師洪婉慧鼓勵呂大哥要再接再厲,黃醫師也說:「理想體重大概要到七、八十公斤比較好,要加油哦!」

而往診四線,特地安排義剪志工幫每個案家的成員剪頭髮,讓他們在新的一年開始就容光煥發,開心好過年,並送上人的福慧紅包給予祝福。內科王建嘉醫師用儀器,耐心地幫中風失智的楊阿嬤按摩,讓原本有氣無力的阿嬤在治療後,提振起精神向醫師說謝謝。待廖麗雪師姊輕柔細心的幫楊阿嬤剪髮後,阿嬤看到鏡中的自己整個人煥然一新,露出可愛笑容。

另一案家周女士的長女有智能障礙,生活自理能力不足,不知道要清潔身體,造成下半身一大片的尿布疹,志工看了好心疼,趕緊帶她去洗澡,並教她怎麼照顧自己。

往診五線團隊來探望日前中風的陸先生。一進門護理師劉碧玲送上平安吊飾說:「要平安、幸福喔!」陸媽媽開心的回應:「謝謝、感恩。」

陳振芳醫師細心地詢問陸先生身體恢復的情況,送上靜思語春聯和福慧紅包,並帶著大家一起唸:「大哉教育益群生、行善人間致祥和。」陸先生馬上將春聯貼在門上並說:「會每天看著,讓自己心裡平靜、比較好。」

一旁的陸媽媽抱怨起跟兒子沒話說、心情不好,志工請陸先生來抱著媽媽並說:「我愛你!」媽媽也回抱孩子說:「我愛你!」陳振芳醫師教陸先生最好、最省錢的孝順方式是,不要說媽媽不喜歡聽的話,順著媽媽的意思做她要做的事就是孝順,陸先生答應醫師以後會跟媽媽好好說話。陳醫師一邊引導陸先生牽著媽媽一起進房間,一邊說:「下個月來希望看到你們和睦相處。」

陳振芳醫師表示,往診訪視的個案,都是經由在地師兄姊長期關懷、詳加了解病家整體情況,再提報給醫療團隊來照顧與治療,這是慈濟義診最難能可貴的地方,也是醫療人員倍感珍惜的資源。

義剪志工廖麗雪師姊(右一)為楊阿嬤剪頭髮,祝福她容光煥發、開心好過年。攝影/李建隆

除了問診關懷,人醫和志工團隊一起鼓勵林先生持續做復健、愈加進步。攝影/林群傑

畫上易懂圖示 阿嬤服藥免煩惱

有睡眠障礙的江阿嬤把拿回來的西藥袋丟掉,將一長串藥包捲成一捲,一捲吃完再吃一捲。往診六線的成員洪茂雄藥師仔細檢視阿嬤用藥狀況,赫然發現裡面有三種安眠藥,分成早、中、晚服用,但是阿嬤卻用自己的方式吃藥,難怪狀況沒有改善。

護理師楊碧秀親切的詢問江阿嬤:「要用什麼方法,您才看得懂?畫圖做記號,好嗎?」於是用黑色簽字筆,在阿嬤早上服用的藥包上,寫上「早」畫一個太陽;中午服用的藥包寫上「中」,阿嬤說這個字她看懂;在晚上服用的藥包上寫上「晚」,畫一個月亮。印尼籍移工看護阿麗,也分別在藥包上寫上印尼語的「早上、中午、晚上」,好用來別,以提醒阿嬤正確的服藥時間。

許裕明中醫師知道江阿嬤和先生江阿公都有身體痠痛的問題,除了為兩人施以針灸,還帶來一瓶可以舒緩痠痛的中藥,以及一瓶可以幫助睡眠的中藥,也叮嚀江阿嬤服用西藥和中藥要間隔兩小時。

「藥這麼多我不知道怎麼吃,你們解釋得這麼清楚,我就懂了。」收下人醫團隊代替上人致贈的福慧紅包及靜思語春聯,感受到慈濟人關懷的溫暖,江阿嬤感動地落下淚來。

接著來關懷獨居戶林先生。六十六歲的他右腳髖骨五年內陸續開過六次刀,雙腳萎縮無力,需要坐輪椅,平時在家會利用助行器自行做復健。

洪茂雄藥師鼓勵他:「要讓腳長肉,要多補充蛋白質,還要運動訓練、按摩,多走路,肌肉要靠運動才不會萎縮、無力。」看到醫護和志工來訪,林先生很開心,始終面帶笑容。「本來腳有水腫的現象,現在吃的食物很清淡,就沒有水腫了。」林先生還特地站起來,用助行器展現他復健的成果。

除了到案家往診外,人醫團隊也不忘法親關懷。來到李素卿師姊家探望,她三年前中風,命雖救了回來,但是嚴重的後遺症,導致雙眼無法有正常視覺。林俊傑醫師拿出春聯唸著「行善的人最快樂⋯⋯」藉以激勵素卿師姊:「上人還需要你出來行善喔!」中醫師呂張却也一邊幫李素卿針灸,一邊說:「調養身體需要耐心與信心。」

歲末年終,北三區人醫幹事林俊傑醫師說:「感恩所有人共同的努力付出,讓偏鄉的長者能得到更多的醫療照顧。去年因為疫情的關係,三芝石門這邊取消了定點義診,未來新的一年,將視疫情的狀況,再決定復工的時間點。」而人醫團隊也會在遵守防疫規範的原則下,盡所能讓往診服務不間斷,並且結合社區志工的力量,齊心為受病苦的人們付出愛與關懷。

林俊傑醫師致贈關懷戶福慧紅包,傳遞來自上人的祝福。攝影/李政明

大林慈院 中醫門診輔助系統 病人也當自己的好醫生【人醫心傳第205期 - 慈濟醫療誌】

十二月十日

葉明憲主任表示,系統建置了一千多種的中醫內科症狀字詞,方便民眾用手機或電腦搜尋。攝影/于劍興

大林慈濟醫院中醫部讓枯燥的等候看診時間變有趣!就醫民眾只需透過手機進入「中醫門診輔助系統」,就能快速鍵入疾病症狀並分析,即時掌握自己的中醫證型與衛教建議,醫師可藉由智能AI 輔助處方管理、精準追蹤治療效益,提供病人更妥善的照護。

二○二○年十二月十日在醫院大廳舉辦成果發表會,大林慈濟醫院簡瑞騰副院長表示,中醫部與中正大學資工研究所歷經十五年研究,攜手研發出創新的「中醫門診輔助系統」,將中醫四、五千年的醫療智慧與現代科技結合,推陳出新,透過與大林慈濟LINE 及HIS 系統結合,提供醫師、病人更貼心與快速的就診體驗,讓中醫愈來愈接近標準化與科學化。

民眾只要透過掃描QR Code 行動條碼,或搜尋「大林慈濟醫院」LINE 官方帳號,即可加入成為好友,再經由六大功能中的「掛號服務」選單,進入「中醫門診輔助系統」填寫症狀問卷,即可經由AI 回覆得知自己體質陰陽、虛實、寒熱、表裡等證型,以及相關的養生方法。

中正大學資工研究所林迺衛教授表示,從二○○五年開始合作,以人體體質與食物配方,發展出中醫養生系統,仍未達到滿意的成果。如此摸索了數年後,開始以資訊工程化的方式,從中醫標準化「症狀」到標準化「證型」,發展出中醫的虛證及實證系列的辨證系統。同時用「模糊理論」及「多目標最佳化」,將資訊化的中醫建構了起來,運用人工智慧輔助醫師開立藥方,做出正確的診斷。

大林慈濟醫院中醫部針傷科葉明憲主任表示,中醫內科症狀高達一千兩百四十五種,從查詢症狀,字詞搜索症狀,到廣泛性的全身性症狀問診法都建構在這個系統內。系統目前使用中醫教科書的中醫診斷學,能完整辨出六十七種證型。除了核心計算程式的完成外,並完成了軟體介面的開發,因此,民眾可以透過手機或電腦進入系統使用。

中醫門診輔助系統讓病人在等待看診的時間,能先填寫病情資料,系統會自動以AI 分析進行中醫辨證,並給予醫師自動化的診斷分析及處方建議,節省醫師百分之四十的問診時間,讓醫師有更多時間對病人衛教。

葉明憲說,中醫疾病和外在環境的變化有關,例如溫度降低引起的受寒畏風症狀、飲食失衡引起腸胃道不適、少運動致身體僵硬引起疼痛等,這些都會在中醫門診輔助系統辨證結果中呈現。民眾就醫時,可與醫師討論,經由醫師的解釋,可以更清楚自己疾病的成因,從而找到自己的病根與解決的方法,依循這些方法,疾病治癒的可能性就會增加。(文/張菊芬)

「中醫門診輔助系統」讓病人能即時掌握自身中醫症狀與衛教建議。攝影/林惠萍

《從樂活到善終:王英偉醫師的全人健康照護》 推動緩和安寧療護【人醫心傳第205期 - 書摘】

從都會到偏鄉,王英偉發現兩個截然不同的世界,
他選擇一條人煙稀少的道路,卻開創出偏鄉醫療前所未有的繁華。
他從一位偏鄉醫師到推動國家政策的國民健康署署長,
守護民眾健康、以全人為中心的照護,是他永遠不變的初心。

文/楊金燕 出版/心靈工坊

一九九六年八月,花蓮慈濟醫院成立了臺灣東部第一間安寧療護病房,是臺灣第五家設有安寧病房的醫院。證嚴法師命名為「心蓮病房」,希望在安寧舒適療護的協助下,病人能更有尊嚴的面對疾病與生命,讓心如蓮花開放。

病房主任王英偉即是籌設並耕耘心蓮病房的領頭羊。病房裡的醫師、護理師們這麼形容他:「只要是為了病人好,王主任永遠有用不盡的創意與突破。」

他如何在醫療資源匱乏的東部,展開當時仍不被醫界所看重的「安寧緩和治療」;如何讓來自不同領域且各有主見的醫、護、心理、社工乃至志工能彼此凝聚,以團隊合作展開對病人生命最後一程的照顧?又怎麼做到幾乎是全臺最多「病人家屬」回頭擔任醫療志工的一間安寧病房?

心蓮病房裡,掙扎、痛苦、不捨、感謝、哀傷的生死拉鋸,每天都在上演,這裡有如人間最後的道場。有人好走,有人難以放下怨懟離開了,也有人到最後一刻還在奉獻付出。心蓮團隊如何以愛與創意的照顧,為病人及家屬帶來心靈重生的契機?又如何突破,才能至今仍成為海內外眾多團體及專業者參訪、學習的安寧病房之一?

王英偉志願到花蓮行醫,常到偏鄉部落看診,也常一人當多人用,缺司機就自己當司機。

我的字典裡沒有「放棄」

正值壯年的阿勝(化名),四十五歲罹患鼻咽癌,做完電療療程後轉到了心蓮病房。有個夜晚,阿勝的口鼻突然湧出大量鮮血,然而栓塞止血,必須等到白天透過放射科施行動脈攝影,找出破裂出血的血管才能進行。

這突如其來,止不住的大出血,只得由王英偉與住院醫師按壓著病人的出血點來止血,整整一夜,他們沒有休息,輪流為阿勝按壓止血,直到次日早晨將他送進放射科。

阿勝在栓塞止血後,再度回到心蓮病房,在醫護悉心治療照顧下,病情日益好轉,歡歡喜喜地出院後還能去菜市場做生意,也定期到王英偉診間追蹤病情,他和妻子一直與心蓮團隊維持著友好而密切的互動,一轉眼,王英偉照顧阿勝,竟也照顧了四年多。

王英偉到花蓮慈濟醫院不久就開始籌設安寧療護病房「心蓮病房」,盡力完滿病人的願。

陪著他,而不是放棄他

「有人會覺得很奇怪,為什麼心蓮病房的病人可以讓我照顧四年多呢?」王英偉說,阿勝的身體狀況不錯,不能因為他是癌症、大出血,就把他當成無藥可醫的末期病人,還是要盡全力醫治、照顧他。「所以,來到心蓮的病人,我們都是希望有機會可以『陪著他』,而不是『放棄他』。」

在心蓮病房,更有急性腦中風的病人,在醫護積極照顧下,進而拔管、恢復健康而順利出院,這樣的例子在心蓮,不算少數。

儘管臺灣從九〇年代推廣安寧至今,已近三十年,然而,還是有不少人誤以為「安寧病房」是個什麼也不做,像個「等死、被放棄」的地方。王英偉說,恰恰相反,「我們的字典裡沒有『放棄』這兩個字,我們絕對不能放棄病人,一個都不能放棄。」不僅不放棄,還要更積極、全方位的來照顧病人的身心靈。

他認為,多數人生病的過程是有階段性的,特別是重症病人,從發現病症,到用藥、手術或化療、電療⋯⋯,有些人的疾病得以控制而能回到與病共存的居家生活;有些病人則進入安寧療護、舒適療法的階段。

「每一個階段,都不能放棄。」王英偉說,「只是,我們必須思考:什麼時候該『放手』,讓他可以很自然、很輕鬆的離開。」然而,這往往是最困難的理解與抉擇,尤其對家屬而言。

因為捨不得,我們不讓摯愛親人自然地離開,而是希望透過現代醫療科技,強行將他拉住,於是我們會看見「求生不得,求死不能」的人間苦相。王英偉感嘆,「我們要延長的是生命,而非死亡。但是,這些醫療科技卻往往讓我們延長了死亡,而非生命。」

「安寧療護,是為人生最後的日子作積極的規畫,而不是消極被動。」王英偉解釋,很多人以為轉到心蓮病房只是等死,事實上,心蓮病房的用藥、傷口換藥比其他病房還多,只是盡量避免侵入性的檢查,讓病人能更舒適、更有尊嚴地面對疾病。

心蓮病房也更尊重病人的意願,經常邀請中醫師會診;以精油按摩為病人舒緩不適;也有心理師、志工及宗教師的參與,依病人及家屬的需求來提供服務。

阿勝讓王英偉照顧了近五年後,病情復發、再度住院,癌症轉移到了舌頭,最後連話都講不出來,然而長期的互動與信任,讓他們夫妻與心蓮的醫護同仁都很親近,面對生命最後的時光,也顯得接受與豁達。阿勝離開後,他的妻子也來心蓮病房當志工。

東部有不少頭頸部癌症的男性病人,罹癌時正值壯年,他們太太也都還很年輕,碰到這樣的難關,難免不知所措。阿勝的妻子知道那種煎熬與辛苦,時常來支持、陪伴那些丈夫罹癌的年輕太太們。

「在這個照護過程,病人和家屬跟我們變成了朋友。」王英偉說,在心蓮病房,許多家屬並沒有把這裡當成不願再踏進的傷心地,反而會再回來看看醫護團隊。像是,在病人葬禮過後一段時間,家屬會帶些水果、點心來為大家打氣;有些則是當他們的子孫滿月時,特地送蛋糕來給醫護人員吃。還有不少家屬,日後成為病房志工。

「我們的互動,就是不要把住進來的當成末期病人,而是當成朋友一樣,照顧到最後。」王英偉說,「我們無法延長生命,但我們能讓活著的每一天都充滿生命。」

病人想回家,王英偉就帶著團隊排除萬難陪病人回家。

超越生死的情誼

曾有人問王英偉,安寧療護所照顧的病人都有可能會離開,這樣,是不是很沒有成就感?

王英偉卻從不這麼想,「當病人很痛、很不舒服時,我們能很快地改善他的症狀,讓他不被疼痛折磨,而能去做自己喜歡的事;也可以有餘力和家人做更好的溝通;有時,甚至還能幫病人完成人生願望,這不是很有成就感的事嗎!」

還不只這樣,通常病人往生後,家屬不會再回到醫院病房,因為那對他們來說是傷心地。但是在心蓮病房,「病人往生後,很多家屬成為我們的好朋友。病房裡這個壞了,那個少了,就有人自動自發來修、來付出;還有許多家屬願意一起來關心其它病人,來做志工,這不是很讓人感動嗎!」

看過許多病人從不願住進心蓮病房,到不肯離開心蓮病房;許多家屬甚至成為病房的終身志工,這些情感與精神的延續,早已超越生死。正如同酷爸、乾媽等家屬,已成為心蓮團隊的一家人,一起在推動安寧療護的道路上,無私無悔地付出。

症狀總整理

居家護理師來到罹患口腔癌的阿德家中,發現他的月曆上,一周七天,幾乎有五天都畫上大紅圈圈,好奇地問他:「你為什畫那麼多紅圈圈呢?」

「那是要提醒自己看門診的時間啊,星期二是看腫瘤科,星期三上午看中醫,下午看耳鼻喉科⋯⋯」阿德說,幾乎每天都看不同的門診,所以他的藥特別多。而他的妻子也是乳癌病人,夫妻倆都生病,每天吃那麼多的藥,讓阿德苦無出路,甚至一度曾想著,不如歸去。

於心不忍的護理師,勸說著原本不願住進心蓮病房的阿德:「你這樣不舒服,還要每天奔波看這麼多科,要不要先來病房住一個禮拜,我們可以找其他專科醫師來會診,這樣你就不用跑來跑去,又吃那麼多藥,等你狀況比較好,就可以回家,這樣好不好?」在護理師與妻子的溫情勸說下,阿德住進了心蓮病房。

心蓮團隊邀來醫師會診、也調整了他的用藥,他驚訝地發現,自己竟然可以不再被疼痛、失眠等症狀綁架,人一舒服,他也不想回家了。

住在心蓮病房的兩個多月裡,阿德甚至有餘力張羅自己的後事,還去看了墓地。他的女兒也辭職返鄉陪他,整個家庭在阿德最後這段時光,意外地凝聚在一起。最後,阿德雖然走了,但他及家人對團隊卻有著道不盡的感謝。

花蓮慈院護理部副主任王淑貞從許多家屬的回饋中發現,「很多病人一生最美好的一段時間,是在心蓮病房度過的。」初聽聞,真是不可思議。在臺灣,重症病房往往是最容易被家屬抱怨、責難,甚至投訴的地方,這之中也隱含著家屬對離世病人的愧疚、不捨以及無法面對等種種情緒。

解決病人的難題,看到病人的笑容,正是這群不怕麻煩、不畏苦的醫護最大的回報。正如王英偉所說的,人生,即使飽受病痛,抵達終點之前,仍有「進步的空間」。當身體由生向死,精神層面卻極有機會在「向死而生」的神聖的空間裡長出花朵與蜜,這正是賦予心蓮團隊能更堅定實踐安寧療護的使命感。

即使王英偉借調國健署不常在醫院,心蓮團隊早已傳承為病人不放棄的精神,為病人圓滿心願。圖為二○二○年四月心蓮病房主任謝志鎠醫師帶著團隊為阿山哥圓滿與孩子露營的心願。

腦「水」管突然斷水怎麼辦? 腦中風成因與預防【人醫心傳第206期 - 封面故事】

文/許晉譯 花蓮慈濟醫院高齡整合照護科主治醫師
攝影/鄭仕雯

花蓮慈濟醫院開立專門照顧六十五歲以上民眾健康的高齡整合照護科門診,具備神經科專長的許晉譯醫師常自製簡單易懂的簡報檔衛教分享。

有中風病史者
是二次中風的高危險群

曾有缺血性腦中風過的患者,也是二次中風的高危險群,究竟要如何避免腦中風二次發生,精準找到腦中風的原因是非常重要的。每一次的腦中風發生之後,神經內科醫師會針對所有的腦中風危險因子去進行評估,希望盡可能的降低未來腦中風的機會。

缺血性腦中風的原因按照病生理機轉,粗略可以按照疾病致病機轉分成兩大類,一類是動脈硬化造成的,另一類則是血栓所造成的。

腦中風發生時
彷彿家中水管沒水

在衛教座談,我經常會問:「如果把這兩種類型的缺血性腦中風相比,哪一種的嚴重度比較高?」一般人通常對這樣的問題難以想像,非常難作答。腦中風按照臨床上的定義,就是腦部血流因為血管阻塞或者破裂,造成腦部灌流不足的情形,這樣的狀況跟家中的水管供應用水非常類似。

無預警停水 最讓人措手不及

因此,當我們把腦部的血管想像成家中的水管的時候,大家就可以瞬間了解,為什麼血栓型的腦中風,經常中風嚴重度都比較高。因為家中如果是突然無預警斷水(類似血栓型腦中風),對於家庭的生活會有非常大的影響;如果家中是逐漸減壓供水(類似動脈硬化型腦中風),家庭則可以逐漸調整用水量。

血栓型腦中風
尋找中風源頭最費工

面對血栓所造成的腦中風的病人,神經科醫師會非常努力去找尋血栓造成的可能位置。血栓最常見的位置,經常就是我們的心臟。最常見的是心房顫動相關的腦中風,這類患者經常也是造成大血管全面阻塞,黃金時間內需要接受機械取栓手術的患者。另外可能是心臟結構的問題或者是到達腦部的血管沿途有血管崩裂。

找尋血栓的過程,神經科醫師需要與心臟內科醫師通力合作,才能找到血栓的正確位置。

利用輕便的心電圖快篩及心律檢查儀器,可幫助民眾大致了解自己的心臟健康程度。

隱源性腦中風不少見
長時間心電圖是必要檢查項目

不過還是有約略四分之一的患者,經過一系列的檢查之後,仍然沒辦法找到正確的腦中風原因,這類患者被稱為隱源性腦中風。目前對於隱源性的中風治療模式,醫界還不是非常確定。

隱源性腦中風的患者,後續仍可能會透過神經內科密切的評估之後,發現隱源性腦中風的真正原因。其中相對常見的,還是潛在的陣發性心房顫動。要發現這類的患者,經常需要使用七天、十四天的長時間穿戴式心電圖,甚至需要使用植入性的心電圖,才會發現陣發性的心房顫動。

心房顫動是高齡者最常見的心律不整之一,會增加五倍以上的腦中風風險,而且已經有效果佳而且安全性高的新型抗凝血劑可以使用,只要能夠正確找到腦中風的原因。

動脈硬化影響身體大小血管

動脈硬化這類的腦中風,可能影響到大型血管造成頸動脈狹窄或者顱內大血管狹窄,使得腦部的血量出現問題;也可能造成小血管的阻塞,造成腦部某些特定位置的血管受損,由於受損後會在腦部形成小的空洞化組織,因此也被稱為小洞性腦中風。而無論是大血管或者小血管的腦中風,比較容易出現一些前驅症狀,臨床上被稱為暫時性腦缺血。

暫時性腦缺血
48小時內最可能惡化成腦中風

暫時性腦缺血的患者,有部分患者最後仍然轉變成腦中風發生,而這些最後轉變成腦中風的患者,最容易惡化的時間在於前四十八小時。

因此,當有類似腦中風症狀發生之後,就算症狀後來完全恢復,還是要盡快找神經內科醫師檢查,確認是否為暫時性腦缺血,並且盡快找到缺血原因,避免暫時性腦缺血惡化成腦中風發生。

預防動脈硬化相關腦中風
規則就醫治療

而動脈硬化性腦中風,由於國民健康署、家庭醫學科、心臟內科及新陳代謝科醫師努力控制患者的心血管風險因子底下,患者經常在保護自己的心臟時,就同步保護了腦部。因此,如果是已經穩定在這些科別就診,控制三高慢性病,甚至有狹心症的患者,預防這類腦中風發生的最重要方法,就是規則就醫,配合醫師治療控制慢性病問題。

對於如何有效預防腦中風發生,我有以下三點建議:

1. 曾經有腦中風病史的病友,是二次中風的高危險群。積極找到所有可能再次腦中風的危險因子,才是阻止二次腦中風的不二法門。缺血性腦中風按照病生理機轉,可以初步分成動脈硬化型以及血栓型。通常血栓型的腦中風,臨床中風嚴重程度較高,死亡率以及再次中風機會都比較高,不可以掉以輕心。

2. 血栓型的腦中風,最常見的是心房顫動在心臟所產生的血栓。此外,隱源性腦中風之中,大約占腦中風患者中的四分之一;其中仍有一群人腦中風的原因和心房顫動有關,這群人需要長時間使用穿戴式心電圖,甚至使用植入式的心電圖,才可能會發現陣發性心房顫動。

3. 暫時性腦缺血有可能惡化成腦中風,這類患者大多數會在兩天內惡化成腦中風,因此當有類似腦中風症狀發生時,請盡速至神經內科門診就醫,找到正確的缺血性腦中風或者暫時性腦缺血可能原因。

花蓮慈院 臺灣安寧緩和研習 提升末期照護品質【人醫心傳第205期 - 慈濟醫療誌】

十二月十九日

國健署王英偉署長(右五)上午透過視訊連線與會,下午趕到會場參與綜合討論。

生命的尊嚴不僅存在於「生」,還關乎於「死」;也許人無法選擇如何來到這個世上,但能夠選擇離開的方式。二○二○年十二月十九日,臺北榮民總醫院、臺北市立聯合醫院、彰化基督教醫院、臺南成大醫院以及花蓮慈濟醫院的緩和照護團隊共聚一堂,分享推動緩和照護品質監測計畫一年的成果與經驗。

衛生福利部國民健康署指導,花蓮慈濟醫院、臺灣安寧緩和護理學會以及臺灣安寧緩和醫學會聯合主辦的「2020 臺灣安寧緩和照護品質監測計畫研討會」,十二月十九日在花蓮慈院協力講堂舉行,全臺共有三十二間醫療院所、近一百二十名學員參加。這次會議邀請到了五家參與「安寧緩和照護品質監測計畫(Palliative Care Outcomes
Collaboration, PCOC)」的醫院,包括臺北榮民總醫院、臺北市立聯合醫院、彰化基督教醫院、臺南成大醫院以及花蓮慈濟醫院的護理師分享推動PCOC 的成果,交流學習「以人為中心」的照護概念,在尊重個人價值觀、喜好與需求等倫理基礎下,增進溝通技巧,共享團體演練過程。

衛福部國健署王英偉署長於上午透過視訊連線,與在座學員報告臺灣安寧緩和品質計畫的現況,強調緩和照護品質最重要的三個層次:宏觀的國家評比、中觀的機構評鑑,以及微觀的臨床審閱,必須三者兼顧,才能掌握判斷品質的基準。花蓮慈院緩和醫療科謝至鎠主任主講安寧緩和品質在全球各國的指標策略,提到現有的安寧緩和臨床表單大致符合各國的品質標準,但可再加強對臨終末期患者的辨識、重視文化層面的議題、倫理與法律的討論等方向,期望更加進步。

對於PCOC 的未來展望,護理部王淑貞副主任表示,希望能發展屬於臺灣本土完善的PCOC 制度,建立臺灣安寧緩和照護平臺,促進全臺各大醫院所寧緩和照護的加入,使所有無論病人、家屬或是照顧者都能共同參與,讓PCOC 成為安寧緩和照護的共同語言,期許以客觀資料評估照護需求及提供適切的照護計畫,促進安寧緩和療護品質,提升照護人員的能力,讓病人的照護需求獲得滿足。

這次的研討會暨試辦醫院成果發表,除了增進以科學為基礎的照護指標,也為有效了解及學習PCOC 的執行模式,以其將來持續在臺灣推展品質監測照護。也許醫學治不好所有病症,卻可以透過醫護人員的努力,讓生命末期的病人以最舒適的方式,走完最後一程。王英偉署長表示,今年以五家醫療院所做PCOC 示範,為了往後更全面地完善品質提升計畫,明年將推行至三十七家醫院。(文、攝影/鍾懷諠)

「2020 臺灣安寧緩和照護品質監測計畫研討會」吸引全臺三十二間醫療院所、近一百二十名學員參加。

致力做到最好的老人照護 大林慈濟住宿長照機構獲優等獎【人醫心傳第205期 - 醫療之光】

「長期照顧服務法」施行後首先成立的大林慈濟住宿長照機構,在近日衛生福利部評鑑中獲得評鑑優等肯定。

衛生福利部首度進行住宿式長期照顧機構評鑑,大林慈濟住宿長照機構護理長郭如娟說,儘管機構設置至今未滿一年,但在面對首度評核時仍嚴格自我要求,以住民使用面積、照護人力適當為前提下,全面提升照顧品質,而透過評鑑、不定期稽查,更能確保機構公益性與永續經營。

住宿長照機構業務負責人廖慧燕表示,以在地鄉土的人情味為概念,規畫「大喜」、「無憂」、「美善」三個樓層總計一百五十床,第一階段開設八十床,在「安養照顧」部分,主要收容亞健康且日常生活能自理者,「養護照顧」主要收容生活無法自理或有管路的護理服務需求者。她強調,住宿長照機構是以減法照顧為原則,是協助恢復其原有之能力「復能」。以在地老化為目標,讓機構是住民的「中」繼站,而非是「終」點站。

此外,大林慈濟住宿長照機構有著完善醫療做後盾,包括醫護、營養師、復健師、志工與社工,在住民的日常生活中提供健康維護、生活照顧、營養、復健、醫療等服務,並有專任社工給予個別服務計畫與補助。 ( 文/江珮如)