文／黃秋惠

2022年9月10日下午兩點四十分，由臺中慈濟醫院邱國樑醫祕分享胸腔內科團隊新的整合醫療模式，改變了慢性阻塞性肺病（COPD）病人疾病的軌跡。

慢性阻塞性肺病（COPD）病人的疾病特徵就是咳、痰、喘，常規的治療就是問診、檢查、開藥及下次追蹤，有九成的病人都是用這樣的模式治療，但卻可能發生惡化而掛急診、住院，如果一次次惡化，可能就會導致存活率變差，甚至出現一些共病，例如：骨質疏鬆、營養不良、心血管疾病及癌症的風險。而且慢性阻塞性肺病（COPD）目前在臺灣十大死因排名第七，但世界衛生組織估計未來是死亡率的第三名，如何減少、控制疾病的惡化，是非常重要的。

所以臺中慈院胸腔內科八位主治醫師集思，推動新的、跨領域團隊的病人照顧架構，核心第一層是醫師、護理、專師、呼吸治療師、個管師，第二層則包括復健、營養、社工、藥師、安寧共照、檢查技術員等，提供完整、長期、個別化的治療；臺中慈院 COPD照顧的架構累積了許多經驗，其中「肺復原治療」也提供了病人很好的幫助。臺中慈院「肺復原治療室」於2012年成立，除了疫情期間限縮人力，其他時間都持續輔導病人調控呼吸、肺運動，讓病人行動力上升，體力變好，也有許多兄弟檔、姊妹檔一起來參加，2020年並獲SNQ國家品質標章。

邱國樑醫祕分享，臺中慈院 COPD團隊也建置一套住院病人治療照護的評估單，跨團隊各職類的成員都在上面，針對住院病人啟動團隊的力量。而且也創立群組（team +）app即時溝通，而且系統是存在院內，不會有資訊外洩的問題。許多慢性肺阻塞病人多是七十歲以上，所以會請藥師親自到病房指導示範，且進行確認及追蹤，病人的正確用藥比例從80％提高到96％。

從投影片上也可看到臺中慈院胸腔團隊各項指標的前後對照，以肺復原運動幫助病人提升肺功能、體力變好，改善臨床照護品質。包括病人的營養，不管是過胖或過瘦，都透過營養師的個別化指導及建議，回到標準值範圍；而要肺功能良好，也需要要攝取蛋白質；透過營養師的指導，住院病人的蛋白質攝取從63％增加到92％。而且團隊的動能更延伸到社區，邱醫祕舉例，有一位病人每個月都住院，後來進行社區關懷，發現他住在山上的鐵皮屋，門關不上，所以結合社區志工一起為他清掃住屋、裝上熱水爐，病人就不再重複住院了。透過新的整合醫療整合模式，臺中慈院胸腔照護團隊締造出各項指標優於同儕的成績，甚至一年幫健保署省下兩百萬以上的負擔。病人的滿意度從85％到98％，100％願意推薦。最重要的是，團隊不自滿，還在繼續優化品質。

臺中慈濟醫院今年獲得醫策會肯定，得到肺阻塞疾病照護品質認證證書。左為簡守信院長，右為邱國樑醫祕。攝影／曾秀英

陳先生每週一次到肺復原治療室做耐力運動訓練。攝影／曾秀英

呼吸治療師（右）指導肺阻塞病人（左）如何在家做肺復健運動。攝影／曾秀英

肺阻塞病人（左）進行六分鐘行走測試，呼吸治療師（右）在旁監測。攝影／曾秀英