【人醫心傳第160期封面故事】肺癌之立體定位放射治療

 

【人醫心傳第160期封面故事】肺癌之立體定位放射治療

文╱常佑康 臺北慈濟醫院放射腫瘤科主治醫師

 

 

八十四歲的陳先生年輕時是個老菸 槍,幾年前走路、爬樓梯開始愈來愈 喘,診斷是「慢性阻塞性肺病」(俗稱 肺氣腫)。二○一六年八月,經進一步 檢查發現,肺部有三點二公分的腫瘤, 由於他的肺功能太差不適合開刀,經外 科醫師評估,若再切除部份肺葉,恐怕 沒有足夠的肺功能維持正常呼吸。

醫師建議陳先生接受「身體立體定位 放射治療」,經中央健康保險署事前審 查通過,他於二○一六年十月中旬,順 利接受治療。治療後,他僅出現輕微乾 咳症狀。二○一七年一月,他回院追蹤 電腦斷層,發現腫瘤縮小許多,目前持 續回診追蹤。

 

治肺癌風險低 控制腫瘤作怪

眾所周知,早期肺癌的治療,手術仍 是第一線的治療原則,然而許多病人, 尤其是高齡者,常因長期抽菸造成心肺 功能差,或是併發有其他慢性病,身體 狀況不適合全身麻醉,造成手術風險大 為增加。有些手術高風險者,會選擇放 棄治療,相當可惜,其實這些病人可選 擇相對治療風險低的放射治療。

傳統的直線加速器放射治療,療程大 約七週、共三十五次,每次劑量一點八 至二格雷(Gy),腫瘤局部控制的效 果約五到六成,而且療程長,需每週五 天往返醫院,對病人較不方便。針對原 發性早期肺癌 ( 腫瘤小於五公分無淋巴 轉移 )、不適合手術的癌症患者,中央 健康保險署自二○一五年二月起,經事 前審查核准,給付「身體立體定位放射 治療」(SBRT),屬於局部小範圍高 能量 X 光照射、高劑量、定位精準、短 療程的治療方式。此療法只需兩週、四 至六次的治療,不需住院。對肺部腫瘤局部控制的效果可達九成,相當於標準 手術肺葉切除的效果。

由於放射治療僅治療局部腫瘤範圍, 不會有麻醉風險及開刀後傷口疼痛的問 題,也不會如化學治療或標靶治療引起 全身性副作用,每次治療時有如接受檢 查一樣,相當輕鬆。傳統放射治療副作 用,有可能發生輕微放射性食道炎、小 範圍放射性肺炎及肺纖維化,而「身體 立體定位放射治療」因單次高劑量,若 是腫瘤距離肋骨較近,還有機會發生肋 骨或胸壁疼痛,幸好相當少見。輕微放 射性食道炎可能會有吞嚥困難症狀,治 療結束後多數會自然改善;小範圍放射 性肺炎可能會有乾咳症狀,可以藥物症 狀治療,發炎消退後會形成肺纖維化, 然而因纖維化範圍小,對肺功能影響很 小,多數病人都可以保有治療前的生活 品質及運動功能。

 

對付其他癌 同樣有效

除了早期肺癌病人,「身體立體定位 放射治療」也適用於經中央健康保險署 事前審查核准,不適合接受血管栓塞或 電燒灼治療的原發性肝癌或肝內膽道癌 的患者。大於五公分的腫瘤,可考慮減 少單次治療劑量,增加治療次數為十至 十二次的方法接受治療,也有相當好的 治療效果與可接受的副作用。

 

 

此外,有許多晚期已合併轉移的肺腺癌患者,在接受標靶藥物治療一段時間 後,當原發腫瘤縮小且轉移腫瘤消失, 病情穩定時,或腫瘤即將產生抗藥性而 變大或發生肺部轉移時,可能必須放棄 標靶藥物,改接受化學治療,這時可考 慮接受「身體立體定位放射治療」以控 制肺部腫瘤。臨床上已有一些病人因接 受「身體立體定位放射治療」,可延長 繼續服用標靶藥物的時間達數年之久。

 

患者準備進行放射治療,以銳速刀技術 (RapidArc, VMAT) 治療腫瘤。攝影╱王占籬

 

 

在電腦斷層模擬定位攝影時,透過壓迫橫膈膜減少腫瘤的移動。攝影╱王占籬

 

 

數目較少的肺部及肝臟轉移患者,若 無法接受手術切除、全身性化學治療或 標靶治療,或是全身性治療後仍有殘餘 腫瘤,也可考慮接受「身體立體定位放 射治療」以控制殘餘腫瘤。

曾有一位七十四歲男性病人,診斷為 口咽癌第四 A 期,接受同步放射治療 及化學治療,原發腫瘤消失後,於二○ 一六年一月發現肝臟及胸椎第十節旁轉 移,但因體重不足,未接受手術及化學 治療,而於二○一六年二月接受「身體 立體定位放射治療」。治療十個月後, 電腦斷層影像顯示兩處轉移腫瘤皆已全 部消失。治療後,病人體力良好,且體 重自四十一點二公斤逐步增加為四十四 點六公斤,病人及家屬皆相當滿意治療 成效。

免疫治療為目前癌症治療的明日之 星,國外將免疫治療與身體立體定位放 射治療搭配使用,針對全身轉移的黑色 素瘤患者的初步經驗,令人印象深刻。 首先,利用大劑量的放射劑量殺死一部 分腫瘤,使其腫瘤抗原暴露出來,同時 以免疫治療激發免疫反應,一旦產生記 憶效應,部分病人原本轉移全身的腫瘤 全部消失,且維持時間達一年之久。因 此,將來應用在其他腫瘤,包括治療肺 癌的結果,相當值得期待。

不論何種治療方式,都必須留意復發 的問題,身體立體定位放射治療對早期 肺癌患者的控制率和手術差不多,局部 復發機率大約是一成,少數病人會發生 淋巴或其他轉移,因此,患者結束療程 後,仍需持續回診追蹤。