【人醫心傳第160期封面故事】免開膛 復原快 - 胸腔鏡微創手術

 

【人醫心傳第160期封面故事】免開膛 復原快 - 胸腔鏡微創手術

文╱廖唯晴 審定╱謝旻孝 臺北慈濟醫院胸腔外科主治醫師

 

大約自九○年代開始,胸腔鏡微創手 術的執行在外科逐漸盛行,從氣胸、非 癌症的簡單手術開始,這種在患者胸壁 上使用小傷口,置入內視鏡讓醫師在手 術床邊透過螢幕、操作器械的技術,被 胸腔外科廣泛使用於治療。以肺癌手術 為例,不同於過去開胸手術必須打斷肋 骨、撐開胸壁所造成的疼痛和需要長時 間復原期等缺點,胸腔鏡手術的患者僅 有二至四個小傷口,有時甚至只需要一 個小傷口即可治療,不僅減少了感染機 會,也縮短了住院天數,成為現在胸腔 外科醫師最普遍的技術之一。

 

謝旻孝醫師指出病變位置所在。攝影/范宇宏

 

篩檢技術進步 早日發現病變

一名婦人做健康檢查的時候,醫師發 現電腦斷層報告顯示出她的每一片肺葉 上都有一顆薄霧樣陰影,確定為毛玻璃 樣病變 (Ground glass opacity, GGO), 遂為婦人安排胸腔鏡手術。在五片肺葉 中,最大顆達一點五公分的毛玻璃樣病 變長在左邊,於是醫師先進行左邊的切 除手術,同時對周邊淋巴結進行採樣, 確診婦人得了肺腺癌。所幸淋巴結沒有 異常,也沒有出現遠端轉移,手術成 功,婦人返家休養一個月後,再入院進 行另一邊的病變切除。這名婦人是較少 見的多發性病變,透過胸腔鏡的早期發 現,在短時間內進行治療,在術後透過 定期追蹤,得到良好控制。

肺部許多微小的病變在初期會被心 臟、縱膈腔擋住,所以有百分之五十以 上的早期肺癌在 X 光上會顯示為正常, 許多人因為對診斷工具的不熟悉而沒有做進一步篩檢,導致過去在臨床發現病 灶時,大多已是肺癌末期,無法進行手 術。然而,醫療技術的日新月異,肺癌 除了治療方式的進步外,在診斷方面也 有顯卓的成長。近年來,肺癌篩檢開 始使用低劑量電腦斷層,透過十張以內 的 X 光輻射劑量,就能從一百個接受 檢查的民眾中,發現二人有異常情形, 這種異常未必是惡性腫瘤,也可能是良 性結節或縱膈腔腫瘤,出現異常時,民 眾應求診有經驗的胸腔科醫師做進一步 判讀,聽從醫師建議做進一步檢查或追 蹤。這樣的早期診斷,大幅降低了肺癌 致死率。

臺北慈濟醫院胸腔外科謝旻孝醫師 表示:「肺癌有四期,第一、二期的病 人會建議手術,因為手術是治癒早期肺 癌的唯一方式。第三、四期就只能靠化 療、電療、標靶藥物及免疫治療的方式 來控制。」他指出,隨著診斷工具的進 步,肺癌的開刀比例也隨之提高。早期 患者的手術方式,會用胸腔鏡的微創手 術將腫瘤、淋巴結全部清除,但也有少 數第三期的患者,在接受電療、化療的 控制後腫瘤變小,若身體狀況許可,醫 師也會考慮使用胸腔鏡進行腫瘤摘除。

 

胸腔鏡於肺癌治療的運用

胸腔鏡手術的方式,是在患者胸壁 上開一個小傷口後,將器械置入體內, 在使用吻合釘釘住肺組織防止出血的同 時,利用刀片進行病變部位的切割與分 離。而毛玻璃樣的病變相當微小,有時 候甚至不到一公分,在過去,外科醫師 必須用手做觸診來定位,相當不容易。 謝旻孝醫師指出:「現在為了縮短手術 時間,外科醫師會結合放射科醫師,事 先於術前用電腦斷層在毛玻璃樣的附近 做標記定位,進到手術室,外科醫師便 能夠直接定位病灶部位,切掉病灶周圍 的區域。這種跨團隊的合作方式,讓患 者傷口的切割可以更微小、手術時間更 短、位置也更精確。」

「一般肺葉切除的手術過程,二至 三小時內會結束,若腫瘤較大顆,周邊 血管與氣管發生沾黏時,需花更多的時 間進行手術。」謝旻孝醫師表示,左邊 有兩片肺葉,右邊有三片肺葉,每一片 肺葉又可依照氣管細分葉節,這樣的生 理結構,也區分出四種肺癌的切除方 式。依照切除範圍,第一種是楔形切除 術 (Wedge resection),當病灶不超過 兩公分,位置在周邊時,醫師會執行 楔形切除術,切除肺葉的一部分。第 二種是肺節切除術 (Segmentectomy), 當腫瘤發生在極早期,很微小,無需 做到肺葉切除時,便會執行這一種解 剖性切除的手術,這種方式與楔形切 除術的不同之處,在於前者會按照細 支氣管、動脈、靜脈的生長方式進行 切除,而後者則是不顧慮解剖走向的 區域切除。其餘兩種則是肺葉切除術 (Lobectomy) 及極少執行的單邊全肺切 除術 (Pnuemonectomy)。胸腔外科醫師 會以患者的生理狀況及肺功能為依據, 決定切除範圍的大小,在將腫瘤切除乾淨的原則下,盡量保留患者的器官,以 維持最良好的肺功能。普遍來說,肺癌 經手術治療後,復發情況較少見,在治 癒後,定期追蹤即可,但是否復發,還 是會因個人體質及所處環境而有不同情 形,無法一概而論。

過去民眾拿到檢查報告後,從安排 檢查、等待化驗到手術治療,往往需要 多次奔波醫院,必須耗費將近三個月的 心力與時間,但隨著胸腔鏡微創手術的 進步,醫師能從術中就取得腫瘤進行切 片,並在術中完成摘除,讓診斷、切除 一次到位,為肺癌患者省去舟車勞頓的 困擾。除了早期肺癌患者的手術治療, 胸腔鏡也可以運用在末期肺癌患者的診 斷上,近年來醫師利用胸腔鏡取得末期 癌症病人的標本做化驗篩檢,以確認是 否有基因突變的情形,來決定後續的治 療是否需要使用標靶藥物,可見這種技 術得到廣泛運用。

 

藍色區塊為術前用電腦斷層在毛玻璃樣的附近 做標記定位。圖片提供/謝旻孝醫師

 

摘除之腫瘤照。圖片提供/謝旻孝醫師

 

傳統手術的價值 胸腔手術的展望

儘管胸腔鏡的微創手術能處理絕大 多數的早期肺癌病灶,但仍然有侷限性 和風險存在,謝旻孝醫師表示,當患者 的腫瘤長得太大、侵犯到肺門附近的大 血管時,依然必須倚靠傳統手術進行摘 除,以免發生出血的情形,確保手術的 安全性。

謝醫師指出:「臺灣的醫療相當進 步,在健保的給付下,胸腔鏡手術的使 用率高達九成,反觀美國因昂貴的醫療 費用,使用率僅有四成,臺灣可堪稱是 全世界使用比例最高的地方。」而胸腔 鏡微創手術的發展,至今已經成熟,隨 著光學進步,3D 高畫質的視覺影像也 應用到內視鏡,這樣的技術對內視鏡手 術的醫學發展是相當有利的。3D 影像 的立體感,能讓醫師手術做得更精細, 讓手術更順利,在醫學中是非常好的應 用;在醫學教育上,將手術的影像拉到 螢幕上,讓更多外科學生能夠清楚看到 老師的操作過程,年輕醫師便能夠更快 學習、掌握到訣竅,造福更多癌症患 者。