【人醫心傳第159期醫聲】漫談精準醫療(下)

 

【人醫心傳第159期醫聲】漫談精準醫療(下)

文/閻雲 臺北醫學大學校長

 

 

藥物基因學 (pharmacogenomics) 與精準醫療亦息息相關!病患會不 會因為服藥而導致過敏、藥物的劑量需要多少才合適、副作用的掌控 又如何、不同藥物之間有可能產生交叉反應嗎?……經由藥物基因學 的協助,可以將給藥方式作更精準的執行,確保治療的有效與安全, 同時也可避免藥物的浪費。

臺灣醫界目前所用的藥物與劑量,均是承接國外的知識,我們華人 族群對某些藥物的代謝,不見得與外國人一樣,藥物代謝需要靠基因, 如果代謝得慢,有可能產生藥物的副作用,難道我們不該知道嗎?

我認為精準醫療對人極重要的一點,是對我們藥物代謝的基因的了 解,乃至於對人的保護與劑量的規範,這是很重要的一環。

當然除了藥物之外,疾病診斷的應用也已展開了,不少生技公司都 在從事個人基因檢測服務,畢竟是被動地等著人家送樣本來做診斷, 營運上仍十分辛苦,而臺灣尚未像美國一樣開放婚前基因鑑定。因此, 我們在迎接精準醫療時代來臨,是不是在法規上也該做好準備呢?

疾病發生率的預測與模式,同樣是精準醫療重要的一環,第一步就 是要將個人或夫妻的基因做好分析:如果你罹患糖尿病的機率是常人 的一點五倍,或許一點五倍聽起來不高,但如果不控制或注意,暴飲 暴食,或不愛運動,很有可能提高到三倍,所以精準醫療將帶動以基因預測、搭配生活習慣,同時運用目前很流行的所謂配戴式的健康器 具的個人保健型態――計算你的運動量、飲食,再配合基因特性,即 可預測一個人未來罹患疾病的可能機率,如此一來,大家就有了警惕 作用,而這些知識都在精準醫療世界裡爆發,並且串連起來,可想而 知,未來從預防到治療,精準醫療將會帶來多麼強大的衝擊與影響。

從定義上,以及目前大家最能接受的,莫過於是「基因診斷」。在 基因診斷上,對這些罕見(稀有或少見)疾病來說,由於它們都是單 一基因發生問題,就更加地容易診斷,同時也變成目前最重要的診斷 與治療方法之一,然而基因診斷不僅於此,它牽涉到面向很多,包括: 婚前診斷、妊娠中的診斷、乃至於年長者的預測疾病等,都涵蓋於基 因診斷之中,所以它也發揮了預防醫學的功能。

誠然,其中也有太多像政府的法律規範、道德與倫理層面等問題, 這些挑戰都要隨著我們經驗與知識的累積,以及知識傳播的方式,進 一步來做些未來的規範。

有一點比較不常被提及的,即基因診斷已與製藥發生密切的關係。 傳統上,我們製藥都是要從化學結構出發,然後經過多次篩選,選到 了這些可能有用的藥物,再從中深入分析它與標的的蛋白或基因之間 的強、弱關係等,最後再進行這些藥物的強化與修飾,乃至於藥物的 給藥與投藥方式。

但是由於基因學問愈來愈發達之後,我們在這方面也愈做愈精準、 愈做愈快,不再需要從藥物結構出發,可以自基因的結構開始,當基 因變成了蛋白、蛋白就有了結構,蛋白結構與疾病的基因結構必定不 一樣,如果是單基因的話,問題就比較簡單,我們可以直接針對它; 如果是多基因的話,還要考慮很多上下游蛋白互相的影響狀況。

從基因結構的變化,我們可以倒回去找它能夠與哪一種化學結構相 適應、相結合,再從這樣的結構進一步研發,這種方式目前逐漸成為 全世界藥物的驅動力,甚至也可說是顯學。

基因診斷同時可加速藥物的發展,也因此這幾年藥物發展的速度逐 步加快,當藥物發展加快之後,相對地,我們針對某些疾病的某些基 因做的藥物速度也快了,而臨床測試的速度也快了,因為我們不再需 要對所有的人群進行篩選或測試,僅須針對有這樣基因變化的人進行 測試,臨床實驗的數據也較以往更為精確。

如此一來,自然也使得整個製藥業的面貌、乃至於臨床實驗的設計, 全盤被改變了,不僅速度加快,臨床實驗的成功率也大幅提高,不再 為臨床試驗的失敗者沒能得到治療而感到遺憾。

由於人的疾病通常是多基因的,而非單基因的,所以前述所說的是 一種理想,針對少數的像一些家庭遺傳性癌症比較有意義,然後對多 基因造成的疾病而言,像癌症、神經學上的疾病等,則未必如此容易。

可是透過基因編輯,也就是二○一六年唐獎得主珍妮佛 ‧ 道納 (Jennifer A. Doudna)、伊曼紐.夏彭提耶 (Emmanuelle Charpentier)、 張峰 (Feng Zhang) 三人所創造的 CRISPR/Cas9,當有些基因被確認 (identify) 變化,就可以先從基因修飾開始解決,對於複雜的或不易修飾 的,才進入到下一步用藥來解決,所以這是可以多管齊下的。

在這樣的結合上,我們會看到愈來愈多以基因與基因相呼應進行的 藥物設計與複合治療,這也使治療效果大幅提升。

我們在這基因研究上,想變化生活習慣,乃至於疾病治療,確實還 有一段路要走,因為人的行為影響生活習慣,而人的行為過於複雜, 所以基因只能預測對某一些疾病如高血壓或心臟病的罹患可能性,對 於治療疾病只能做為參考,還是要從製藥學上進一步結合。( 整理/趙 慧珍 )