【人醫心傳第158期名師講堂】精進醫學 教育之道

 

【人醫心傳第158期名師講堂】精進醫學 教育之道

口述/楊仁宏 慈濟大學醫學院院長

 

 

當今全球的醫學教育,美國居於執牛耳的地位,而美國醫學 教育脫胎換骨的起點,始於一九一○年發表的「弗雷斯納報告 書(Flexner Report)」。作者亞伯拉罕 ‧ 弗雷斯納(Abraham Flexner)是一位教育家,他不是醫師,而是一位高中校長。他 在美國醫學會(AMA, American Medical Association)與卡內 基基金會(Carnegie Foundation)的共同邀請之下,做了北美 一百五十五所的醫學院評鑑;評鑑報告出來之後,十年之內美 國的醫學院幾乎關了快一半!但是美國醫學界自此脫胎換骨、 領導全世界的醫學教育的潮流發展。

一百年之後,卡內基基金會邀請美國加州大學舊金山分校 (UCSF)的大衛 ‧ 厄比教授(Prof. David Irby)等人訪問美 國近二十所醫學院,在二○一○年發表《培育醫師(Educating Physicians)》一書。二○一六年十一月七至八日,第六屆慈濟 醫學教育日舉辦「會後工作坊」,邀請的講者陳凱莉教授 (Prof. Carrie Chen) 就是師承厄比教授,並曾與他在美國加州大學舊 金山分校一同推動醫學教育。陳凱莉教授本身是一位小兒科醫 師,她是在屏東出生的臺灣人,除了師承大衛 ‧ 厄比教授, 她也向荷蘭醫學教育專家歐萊 ‧ 騰卡特(Olle ten Cate)教授 學習「可信賴的專業表現(Entrustable Professional Activities, EPA)」,目前是喬治城(Georgetown)大學醫學院副院長。

EPA 是騰卡特教授所倡議,二○○六年他首先提出 EPA 這個 觀念,所謂的 EPA,指的是學員「能夠被信任而獨立執行的專 業醫療行為」,例如一場手術。每一個 EPA 都是日常醫療所進 行的任務或工作,可以串聯與核心能力銜接。在二○一四年時, 我就曾邀請新加坡大學的馬修教授(Prof. Matthew Gwee)前 來演講介紹 EPA,但在當時大家還沒準備好,沒有意識到 EPA的重要性。現在時機成熟,客觀環境也朝著這個趨勢發展,最 近我才剛代表醫策會擔任教學醫院評鑑委員的訓練講師,向評 鑑委員們介紹 EPA,這是醫策會目前正要推動納入教學醫院評 鑑的重要項目。我們的老師和臨床醫師必須趁此機會開始認識 EPA,否則將會來不及因應醫學教育發展的新趨勢。

十一月七日的 EPA 培訓工作坊,陳凱莉教授從為什麼需要 EPA 開始導入,到如何撰寫設計、評量 EPA 整個流程,讓參與 的醫師、醫技與護理等近三十位同仁獲益良多。過去我們所談 的六大核心能力,範圍較為抽象,不易落實在平日的診療工作, EPA 的目的就是要把抽象的概念融入臨床課程,藉結合平日的 診療,老師也可以依此去設計課程,進而成為可以實質評量的 活動。比如說病人照護,包括:病史詢問、生理檢查、實驗數 據判讀等,怎麼樣跟醫師或是學生的臨床工作連結,這個連結 目前是缺乏的。例如:醫病關係的建立,要懂得溝通技巧,當 然更要具備醫學知識;透過 EPA,我們可以配合具體實作來評量。EPA 可以分成五個等級,醫學生一般能夠做到第三個等級 就算合格,PGY(畢業後一般醫學訓練)或住院醫師則是要求 到第四或第五個等級。目前世界各國對於 EPA 的要求項目各有 不同,內容也還在改變中,我們要仔細思考,哪些是適合慈濟 醫學教育的,做慎重且通盤的考量。

 

二○一六年十一月七 日,美國喬治城大學 醫學院副院長陳凱莉 教授主持第六屆慈濟 醫學教育日會後工作 坊。攝影/麥宇婷

 

羅彥宇醫師向陳凱莉 教授討論應用 EPA 醫 學教育的方式。攝影 /麥宇婷

 

傾力提倡師資培育 增強教師改變意願

在臺灣,成大醫學院創院院長黃崑巖教授,於二○○○年第 一次在醫學院與教學醫院正式倡議師資培育對於醫學教育改革 的重要。黃崑巖教授是醫學教育評鑑委員會 (TMAC) 創會的第 一任主任委員,黃教授覺得既然要進行課程改革,引進新的教 學策略與方法,一定要做教師的培育與發展,所以各個醫學院才開始成立師資培育中心或是教師發展中心,這個概念相較於 歐美大概已落後了三、四十年以上。

十一月八日工作坊的主持人伊芳‧斯坦納特教授 (Prof. Yvonne Steinert) 是麥基爾大學醫學教育中心的主任,斯坦納特 教授延續其前任主任李察 ‧ 克魯士教授 (Prof.Richard Cruess) 的志業,他們都是世界級的醫學專業素養權威。克魯士先生 與他的夫人希爾薇亞 ‧ 克魯士 (Prof.Sylvia Cruess) 都已年逾 八十五歲,仍然非常活躍於世界各地的重要醫學教育會議, 兩人也曾在七年前來過慈濟大學與花蓮慈院。斯坦納特教授 對於醫學師資培育也投注相當多的心力,在歐洲醫學教育學會 (AMEE, Association for Medical Education in Europe),或是美 國、亞太的醫學教育研討會上,都是最受歡迎的主講人。她認 為,要從動機來引發教師的興趣,讓教師主動參與教學活動, 而不是以形式、評鑑要求,甚至用考績評核為手段。教師們自 己願意改變,才是比較好的師資培育發展模式。

在醫學教育日課程之後,特別安排工作坊,目的就是因為要 強調它的重要性,讓大家把這段時間整個空下來,真的放下其 他事務,好好跟著陳凱莉與斯坦納特兩位專家來進行 EPA 與醫 學專業素養的思考。就像上人講的「靜寂清澄,志玄虛漠」, 需要寧靜、專注的時刻,才有辦法去更清楚地去認識。什麼是 專業?上人說「用心就是專業」,在當下這個時刻,老師很用 心在思考這兩個問題,專業的創意跟做法可能就會衍生出來。

 

導正非專業行為 

至於醫療上的專業,譬如說糖尿病的發生率多少、死亡率多 少,用什麼藥物來治療;會不會開刀、如何處理傷口,這些都 是技術層面,很容易學得到,但是態度跟價值觀就不一樣了。 日前有一則新聞,一位骨科的名醫,為了要賺取自費人工膝關 節的差價,他跟廠商拿回扣,又詐欺健保署說他用的是健保給 付的關節,等於換一次人工關節讓他轉手賺了兩次,這完全是 專業素養的問題,也可以說是醫德的問題。我們怎麼去評估醫 德?當然不是填寫問卷或是任何單一方法,就可以了解一個醫 師的專業素養。

美國的研究顯示,經常會有醫療糾紛或是醫療法律問題的醫 師,或是與病人、與廠商之間的利益糾葛不清的醫師,回頭去 探尋他們過去在醫學院、在校學習時的紀錄就不好。專業素養 在學生時代就可以開始處理,面對這些「非專業行為」,我們 要找出不符合倫理素養的學生,再給予指導、導正。在臺灣, 我們常常為了面子、為了息事寧人、為了人情包袱,沒有辦法 有效地處理這樣的問題醫學生。

 

醫病互相信任 共享醫療決策

所謂的價值觀,並不是像白紙黑字一樣一翻兩瞪眼,只有是 跟非而已;從黑到白之間會有很長的灰色地帶,這裡面不是一 刀兩切、黑白涇渭分明。就醫療上的現實面來說,專業素養就 是會牽扯到人性的這一面,這一方面通常呈現的現象不是絕對 的對、或是絕對的錯,中間的過程就是我們要教育的,來改善 這些比較不好的行為。

專業素養,舉凡正直誠信、尊重病人,或是團隊合作,都是 抽象的概念。譬如跟病人詢問病史,對病人做身體檢查的時候, 有沒有去尊重病人的感覺?當你去按壓病人的肚子,病人一定 會痛,如果先跟他講一下,「我現在要檢查您的腹部,按的時 候會有點痛」,那病人至少心裡就會覺得比較舒服一點,這就 是一種尊重的行為。怎麼樣把這種抽象的觀念變成可以具體觀 察的行為,就是我們在努力的部分。

怎麼樣的一個人是「值得信任」的?我們常常簡單講「憑感 覺」,是一個整體的感覺、綜合的判斷。那麼,為什麼一個醫 生值得信任?當護理站在晚上八點呼叫實習醫學生時,「我這 邊有點事情」、「喔那個不急沒有關係!」,他就是不出現, 或是延遲了很久才來,沒有馬上進行處理。直到十點、十一點, 病人已經睡著之後他才來,這個行為就不太恰當。如果他在每 一個臨床科別的表現都是這個樣子,這位醫學生就不太值得信 任。

如果病人問醫師「我要不要開刀?」醫師這樣回答:「你這 邊得癌症,不開的話以後就是擴散,所以你自己看著辦。」把 責任推給病人,或是「你要聽我的,要不然你就另找高明。」對病人來說,醫生這樣的態度是不太能信任的。好的溝通方式, 應該是要「共享醫療決策(Shared Decision Making)」。

 

教學蘊含慈濟人文 改善行為反饋評量

我們對於學生的評估方法,就是如同過去國家考試只考紙筆 測驗。紙筆測驗考得好,有時候很重要,因為知識面也很重要, 尤其處理病人問題時,你不能光是人好而沒有足夠的、正確的、 與時俱進的相關醫療知識,會造成病情的延誤。迷你臨床演練 評量(mini-CEX)、三百六十度評量或是專業素養迷你評量演 練(p-MEX)等評估方法,各有它的用處,但沒有一種方法是 黃金標準。倘若評量的越偏向人性或是價值觀方面的問題,就 越沒有辦法使用這些評量表來量化,而是必須仰賴質性的評量, 例如直接的觀察,或是看病歷的紀錄,可以從頭來檢視這個學 生到底學得好不好、照顧病人是否合宜等。

要改善學生的問題,就必須給予回饋,良好的回饋相當重 要。舉一個例子,在電梯裡面,不應該去談論病人的隱私跟病 情,或者是有學生把開刀房所見與手術過程的照片公開在臉書 (Facebook) 上,很明顯地這是不對的。這次的工作坊很強調的 是,要先聽學生講一講他的看法,他為什麼要去做這件事情,而不是一開始就責罵或是處罰,這樣更有機會改變他的心理或 行為。我們先聽他講,接下來我們再請他想想看,如果被公開 談論的是你的朋友、甚至是你的家人,你的感受是怎麼樣?會 談之後你就會發現,你給他回饋了,而且不是用責備的方式, 他反而會真的好好思考,就不會再做了。如果你對他施予處罰, 這是我們最常見的處理方式,這樣的話他跟你就會互相敵視, 下一次他再看到你便會離得遠遠的,師生之間也不容易再維持 良好的關係。我們的目的其實並不是這樣,我們希望學生能夠 改善行為,學生覺得老師是真的很關心他,而且也得到了幫助, 師生關係因此而更加融洽。專業素養就是透過這樣的過程,讓 學生的行為獲得改善。典範學習的重要性亦即在此。

 

加拿大麥基爾大學醫 學教育中心主任伊 芳 ‧ 斯坦納特教授, 向工作坊學員介紹評 估的方法。攝影/麥 宇婷

 

我很同意斯坦納特教授的結論,她認為無論是專業素養也好、 師資培育發展也好,最重要的關鍵不在於資源或是投入的金錢, 而是在機構或校園文化方面的問題。她還提到「意識形態」, 我們要有開放的心胸,要能夠接受新的事物與觀念,最重要的 還是整個機構文化的改變,這個部分是需要長時間、慢慢地來 經營。最後,她用了一個字,就是「soul(靈魂)」,也就是 精神的部分,這個部分是我們慈濟最棒的地方。上人的目標與 宗旨非常清楚,慈悲喜捨,「內修誠正信實」就是專業素養、 人文素養,「外行慈悲喜捨」就是外顯行為,不過這些是很高 的境界層面。怎麼樣把慈悲喜捨的概念化為具體行為,譬如說 看看我們的志工做了哪些事情,我們覺得那是慈悲的行為,把 那些行為去看、去分析,也許我們可以開發出一系列屬於我們 自己的專業素養教學與評估模式,而成為具有特色也可以推廣 的模式,這是我們期待未來的發展。

每次會議結束,就是另外一個挑戰的開始。到了二○一七年 十一、十二月時,我們會再問,這一年我們做了哪些東西?有 沒有什麼精進之處?接下來,我們希望慈大醫學院醫學、中醫、 護理、物理治療系以及花蓮慈院教學部,甚至是大林、臺北、 臺中慈院,整個醫療志業能夠同步的成長。第一個部分是共同 發展的領域,雖然每家醫院醫療的特色與發展的情況各有不同, 但是也有一些相同的面向,譬如說標準化病人需要共同發展,它的演出需要一定程度的訓練,醫療志業在這方面可以同步來 規畫。第二個部分,EPA 是一個很重要的項目,它跟課程設計、 評量都有關係,需要整體的考量。某些臨床科別例如急診、家 醫科,大林慈院可能有意先行啟動。第三,是如何更有效來協 調四大主要教學醫院的教學或師資培育活動,目前我們是透過 醫療志業醫學教育暨研究管理委員會的形式在運作,但是比較 缺少核心幕僚群;希望將來在志業體內規畫一個「醫學教育中 心」,有工作人員可以專職、專責的在中心裡面協助推動慈濟 醫學教育的卓越發展。二○一七年有花蓮及大林慈院的醫院評 鑑和教學醫院評鑑,許多工作和資料都需要積極準備。在推動 新事務跟準備評鑑蒐集資料雙方面的考量之下,許多的想法與 規劃,尤其是抽象不易理解、不易推動的部分,我們要逐步踏 實,需要時間來推動與發展。(訪問/魏瑋廷 整理/羅意澐、 沈健民)

 

慈濟大學醫學院楊仁宏院長(中)也參加工作坊課程。攝影/麥宇婷