藥不藥安眠【志為護理第十三卷一期 - 男丁手記】

文/江國誠 花蓮慈濟醫院精神科急性病房護理長

近一個月來的天氣驟降,清晨出門時頂著攝氏12 度的寒風刺骨,冷得讓人無法思考。早上八點多的精神科病房交班氣氛,護理人員的熱情似乎也被病人依賴的人生凍結了………

為病人好的交班對話

工作常需要幽默來調適,單位同事中有個「小草」,因為她很有主見,常與人吵,還有個「小艾」,因為常聽到她用唉來表達工作中的無奈。這天,聽到小草和小艾的交班對話。

大夜班小草說:「吼!我真是受不了第六床的小嵐。昨天傍晚請假外出又喝了綠茶,明知故犯,結果晚上睡不著,也不嘗試練習放鬆技巧,凌晨12 點半起床的第一件事就是來找護理站拿安眠藥,還一付理所當然的模樣,反正主治醫師有開備用藥,就是要吃到才甘心。」

白班小艾回應:「唉,這已經不是第一次了。安眠藥對她來說,心理作用大於藥物作用。」

小草:「所以囉,我才不會在她起床的第一時間就給她備用的安眠藥。昨晚我來個機會教育,要她先躺床練習放鬆技巧,或到客廳參加靜態活動轉移注意力,過半小時,再考慮給她安眠藥。果不其然,她凌晨一點就睡了。呵呵!」

小艾:「也是,我也認為一起床就給安眠藥物會加重她的惡性循環。還好妳有堅持住。」

小草:「不過,她凌晨兩點半夜眠中斷還是來找我拿藥,明明睡眼惺忪,但還是硬撐到兩點四十七分要我給她攸樂丁( 安眠藥 ) 後,這才心滿意足的回去睡覺。」

小艾:「嗯,人是睡了,不過剛剛巡房,看她還沒醒,也沒刷牙洗臉,更別說要吃早餐了。唉,看來今天又要落入惡性循環囉!」

小草:「所以妳今天的任務一定要讓小嵐知道,如果外出又喝茶,那晚上睡不著就別來拿安眠藥!」

失眠的小嵐與安眠藥

小嵐,三十多歲,因重度憂鬱症合併強迫症住院,平日獨居,罹病已經十多年。與原生家庭疏離,經歷感情背叛、墮胎、割腕、服藥自殺,反覆出入精神科病房,倚賴殘障津貼生活。焦慮的背後是一股怕髒的不確定感,無法克制的洗手衝動,也讓她失去與人互動的自信,手腕內側那扭曲的皮膚皺褶,是韌帶修補術後的疤痕。

「自殺」對小嵐而言,像是個能隨時將電視按掉的開關,人生節目上的不如意、他人的喋喋不休,煩了倦了,只要關了就不吵了。醫療團隊的守護成了小嵐的避風港,因為住院可以嚐到任性的滋味,依附在我們的耳提面命之下,似乎才能感受到自己的存在。

沒有住院的生活,往往一句話、一個念頭,就能帶走她的睡意。失眠的夜晚,網路與電視是轉移注意力的技巧,但午夜夢迴的恐懼,手上的安眠藥,也唯有入口才能心安。

了解行為 從接納開始

「睡眠衛生」是精神科護理人員朗朗上口的法則,對安眠藥物依賴的病患,更須有醫護共識的給藥默契,給藥沒有原則,是睡是醒就無法切割。或許睡眠衛生法則,已無需再透過人體實驗來驗證,但問題是,既然是好的,為何病人不要?

護理人員必須思考,或許不是認知出問題,而是態度!照顧長期失眠的病患,給予藥物衛教、睡眠衛生,常是簡單也必須的動作。不過若能稍微包裝一下,效果必然不同。舉例來說,藥商為了不讓病人排斥服藥,設計了膠囊的劑型,把難聞或苦澀的味道遮蔽起來,吞到肚子裡才釋放。

小嵐的失眠已經不是一兩天的事,根深蒂固的睡眠儀式,或許習慣不良,但也非三言兩語就能有所改變,三令五申的衛教提醒,如同隔靴搔癢般,徒然浪費時間。大夜班護理師鞏固了投藥原則,卻也讓小嵐晨起陷入藥物副作用的影響;白班護理師確實也能嘗試以管制PRN 安眠藥,來對外出喝茶作行為修正,不過失眠的源頭沒有解決,喝茶的原因沒有了解,限制的結果只是讓焦慮往他處發展而已。

想起國中歷史老師教大禹治水的故事。大禹的父親鯀築堤防九年洪水依舊氾濫,老師笑說,方法不對,最後連頭也滾下來了;而大禹則用疏導的方式,幫洪水找尋出路。

接納個案的抱怨,比阻止個案的抱怨,更能達到改變!

轉個彎說 傾聽比說理好

所以在同仁交完班後,我與他們進行一番討論。

每天的安眠藥物總量,早已設限在醫囑裡,每晚有兩線的PRN 安眠藥,小嵐凌晨12 點半的求藥行為,其實有給藥的彈性。夜眠品質像疼痛一樣是主觀的,睡的好不好也不是由別人來認定,我們無法從前一刻的巡房觀察來判斷個案睡得很好,所以此刻的求藥並不合理?

她第一次的求藥,可以給的其實是安全感,接納人總有睡不好的時候,護理師應該把焦點拉回此時此刻的失眠困擾。午夜時分無法深入會談,直接給藥雖然簡單,但其實應了解個案的疾病特質、焦慮背後的原因,作出個別性的措施,避免僵化。所以我跟同仁說,凌晨12點半小嵐的第一次求藥,我會說:「小嵐,失眠是件辛苦的事。醫師在每天晚上都有開立兩次備用的安眠藥,我現在會給妳第一顆藥物,服藥後躺床,想想肌肉放鬆團體時心理師教導的技巧,相信會有幫助的。」

衛教的成效,在於信任感的基礎。傾聽要比說理更好。

多年的臨床經驗讓江國誠確定傾聽比說理有用,了解病人的疾病特質及焦慮背後的成因後,作出個別化措施。