【人醫心傳第170期 - 封面故事】溫馨長照情 臺中慈濟醫院長照2.0

臺中慈濟醫院一步一腳印落實長照2.0 計畫;
二○一○年推動社區關懷據點,
二○一四年成立護理之家,
二○一七年輔導太平居服中心、設立日間照護服務中心,
機構整合,再結合慈濟基金會資源,
慈濟式長照2.0 模組已然領先建構完成,
引領大臺中地區的長輩們看見人生黃昏的彩霞滿天。

文/謝明錦、馬順德

臺中慈濟護理之家
幸福五步曲家家相連

當人體在自然法則下進入失能狀態,無法居家照顧時,機構的必要性就展現出來。當年臺中慈濟醫院申請設立時,早有規畫護理之家的機構。當年因為天災而推遲的規畫,一直到二○一四年一月八日恰好是那年的臘八日,證嚴上人蒞臨臺中慈濟醫院第二院區為臺中慈濟護理之家揭牌啟用,他深深期許醫護同仁打造令人輕安、快樂、自在的「大家的家」,因而同仁都暱稱這裡是輕安居。上人也期待護理之家成為長輩們回家的中繼站,鼓勵同仁拉近住民長輩與家人的關係。負責人莊淑婷副院長實踐上人理念,獨創「返家率」指標,在二○一七年國家生技醫療品質獎榮獲銅獎。

臺中慈濟護理之家推動幸福五部曲,住民返家率全臺最佳,獲二○一七年國家生技醫療品質獎銅獎。圖為國家生技醫療品質獎頒獎典禮,由衛福部王宗曦主祕頒獎給莊淑婷副院長。攝影/馬順德

長照類評審召集人林月桂在頒獎典禮說出訪查時的感動:真的很不容易!臺中慈濟護理之家的主題就是「家家相連」,以返家率做目標,住民的返家率、跌倒率,還有體重衡量指標都在全臺之上。甚至返家的住民個案,有兩位還回到臺中慈濟護理之家當志工,真的是長照2.0的楷模。

評審看到的數字,都有辛苦的落實過程。照顧團隊為讓住民能順利返家,推動創新作法「幸福五步曲」,透過吞嚥訓練、不同管路移除訓練、肌力訓練等等,讓長輩身體功能愈來愈好。評估能夠回家前,照顧團隊還要家庭訪視,協助居家設施改造成無障礙環境,更適合長輩回家生活。

莊淑婷副院長表示,「返家率」接近六成,其實是團隊所有人包括家屬努力完成的。辛苦的過程讓她百感交集,原先立意是希望醫療機構轉來的長輩,接受護理之家照顧後能重拾生活能力,早日回家團圓。但來自照護人員甚至住民家屬的刻板印象而產生的阻力不少。

莊淑婷想到證嚴上人告訴她,老年人就是應該在家享天倫之樂,要跟家人多相處,護理之家應該成為醫院與家庭間的中繼站。莊淑婷立刻清楚目標方針,照顧服務的重點內容有了願景,只要團隊評估認為住民身體情況有回家機會,就納入「幸福五步曲」計畫積極進行。但說起來簡單,每個步驟有不同階段,她舉例拔除鼻胃管就需要好幾階段訓練,現在臺中慈濟護理之家住民的鼻胃管拔除率也做到同儕最好的程度。莊淑婷強調,這不是機構為自己的評鑑或申請獎項,是真正為住民良好照顧與生活著想。正因為硬體、軟體搭配得宜,臺中慈濟護理之家開設逾三百床,入住率高達百分之九十七以上,申請入住服務經常處於滿床狀態,可以說供不應求。

輔導居服中心 深入關懷弱勢

護理之家經營上軌道後,莊副院長領導的團隊把經驗分享出去,協助慈濟基金會承辦二○一七年一月正式營運的太平居家照顧服務中心。輔導培訓三十五位居家照顧服務員,服務約二百三十位個案,主要提供到宅整體服務,包括身體清潔、沐浴、擦澡、移位、翻身、換尿布、肢體活動、環境清潔、陪同外出、就醫等整體照顧服務。

上:李女士家接受居家改造,移除浴缸、降低洗手檯高度;下:改造後的浴室環境解決了她長久以來不便的如廁及洗浴等問題。攝影/許凱婷

太平居服中心也承續慈善精神深入訪視社經弱勢個案,結合慈濟基金會營建處的力量,推動「居家改造創新回饋服務」,二○一七年十二月起陸續評估中低收入的服務個案,提供浴室改造、扶手加裝、壁癌清除、無障礙空間設置等家庭環境改造方案,短短一個月,經評估符合改造條件的四戶個案都已經陸續完工。

其中接受居家改造的李女士患有小兒麻痺合併三高問題,且因代謝不佳導致體重逐漸上升,無法靠雙手支撐上二樓臥室,只好在一樓客廳鋪床睡覺。但客廳浴室門窄,輪椅進不去,長期以來,只能在床上如廁。居服員到宅也只能協助在浴室與廚房間的洗手檯擦澡,不僅毫無隱私,衛生也堪慮。

透過居家改造,浴室門拓寬,輪椅可出入,移除浴缸,方便沐浴,洗手檯也降低到坐輪椅可使用的高度,設施便利許多,衛生與隱私也獲得改善。李女士做油漆工的先生更獲得改造團隊邀請加入改造行列,把客廳重新粉刷得煥然一新。李女士全家很感謝慈濟為他們的付出,不僅改善李女士的生活,也讓居家環境重獲新生。

日間照護服務中心啟用
標誌照護新里程

二○一七年十月二十六日,重陽節前兩天,由臺中慈濟護理之家成立的「日間照護服務中心」正式啟用,多位與長照政策相關的臺中市政府機構主管都蒞臨參與,場面盛大。除了政策意義,日間照護服務中心也是臺中慈濟醫院完成的又一項里程碑,標誌長照2.0 照護服務,從家庭端、社區端、機構端各階段建置全部完成;宣示健康長輩生命的不同歷程,已經由一個體系建構完備,結合慈濟基金會遍布社區基層的志工群,跨越社會福利與衛生健康兩個領域的「慈濟式長照服務」模組雛形,可望複製推動到不同社區。

常參與社區關懷據點活動的藍溪爺爺是位在地快樂老化的長輩,圖為二○一四年他上臺獨秀八音鼓,博得滿堂彩。攝影/湯智斌

「藍溪爺爺就是一路循著三階段接受照顧服務的。」臺中慈濟醫院社區健康中心高專賴怡伶回憶,藍溪爺爺很早就參與社區關懷據點,那年,藍溪爺爺已經八十八歲,但身體精神很好,還能夠挖竹筍;他也是打理當地土地公廟的負責人,鄰里關係、社會網絡健全。可以稱為快樂阿公的他,生養四男一女,有十五位孫子女、二十二位曾孫子女,每週一次的據點活動都準時參與,還偶爾到黃昏市場賣竹筍,真的是一位在地快樂老化的長輩。

沒想到藍溪爺爺八十九歲那年,騎腳踏車發生車禍,大腿骨折住院二十天,出院後至少回家躺床一個月,三個月無法行動必須完全依賴他人照顧。就在藍溪爺爺稍稍康復對重建社會網絡仍然退縮的時候,臺中慈院社區健康中心參與了關懷據點計畫。賴怡伶知道藍溪爺爺的情況,藉著家人、社區服務員、慈濟志工的關懷互動,終於讓藍爺爺重拾自我照顧的能力。二○一二年歲末,他在高齡友善年度成果發表會與社區夥伴一起在臺上唱跳表演舞蹈,之後連著三年到二○一五年,每年都參與成果發表,甚至還上臺獨秀八音鼓,博得滿堂彩,完全是延緩老化預防失能的見證。

當然,逐漸年邁的藍溪爺爺身體也難逃自然法則,二○一六年九十四歲的他已經需要接受機構照顧,透過社區健康中心同仁的轉介與協調,爺爺在家屬安排下入住安養院。賴怡伶表示,爺爺從健康、亞健康到失能,都能按照長照的階段安排,他本人與家屬都很從容,這是極為難得的圓滿。

社區健康中心主任陳慶元說明,完整長照概念建構需要有醫院、社區、居家與機構端的投入。醫院端在長照體系能夠推動一般人熟知的慢性疾病管理,當然也可以提供出院準備服務、居家醫療、健康促進等項目。而長輩身體從健康、亞健康、衰弱階段,享有「社區照顧關懷據點」、「文化健康站」、「樂齡學習中心或長青學苑」、「預防及延緩失能計畫」的社區端協助。最後在居家端可以有「居家服務」、「居家護理」、「居家復健」,甚至到最後階段的「居家安寧」。

「這是極為漫長的一條路」賴怡伶說,臺中慈濟醫院成立才十一年,創院時基礎資源尚未完備,但既然是「看健康的醫院」,同仁原本就認知醫院是社區長輩的健康後盾。所以當年除醫療門診維繫基本健康,例如慢性病就醫之外,多半以進入社區推廣預防醫學知識為主。當時做最多的就是健康講座,重點都鎖定在慈濟的社區活動,以「健康促進」核心概念,帶動不同社區、大樓鄰居好朋友參與健康講座,接著投入戒菸、戒檳榔、減重等防制計畫。逐步整合資源,終於在二○一七年完整建構了「慈濟式的長照2.0 模組」。

二○一七年十月二十六日,臺中慈濟醫院日間照護服務中心開幕,標誌長照2.0照護服務,從家庭端、社區端、機構端各階段建置全部完成。攝影/賴廷翰

二○一七年十二月十五日的高齡友善社區成果發表會,林瑞文里長(右二)舞獅,右一為臺中慈院社區健康中心陳慶元主任。攝影/賴廷翰

健康促進奠基
親近社區推動關懷據點

賴怡伶想起那幾年,要培養同仁全面的健康促進觀念,藉著參與政府不同計畫,領著同仁結合慈濟社區志工,以醫院為中心,擴及周圍區里鄉鎮,足跡從大臺中,深入南投、彰化甚至到苗栗。算算一年才三百六十五天,每年講座平均都超過四百場。正因為與鄉村鄰里結合深了,順理成章進入社區總體營造的各類活動,二○一○年的社區照顧關懷據點也是水到渠成開辦。

潭子嘉仁社區關懷據點是最早期加入慈濟醫院關懷據點計畫的兩個社區之一,嘉仁里長林瑞文是在地長大的孩子,很多長輩看著他長大,人的情感連結深,對社區情感更深。當時開辦據點,需要各方資源投注,臺中慈濟醫院就在附近,當醫院同仁就近探詢合作意願時,林瑞文爽快答應,而且全力配合。同仁社區走得勤又提供長輩健康促進資源,雙方合作超過七年,共同目標就是社區長輩的健康。每年高齡友善成果發表會,林瑞文都帶著長輩組團參與,靜態作品、動態表演,讓長輩們呈現最棒的成果。二○一七年十二月的發表會,長輩們臺上舞獅,他是遊走全場的兩頭獅子之一。斗大汗珠掛在臉上,滿是喜悅,因為長輩的活力是他最真的期待。林瑞文很感謝慈濟醫院每年提供舞臺給長輩,他們熱切的期待表演,在據點練習起來的認真勁都讓他這晚輩感動莫名。林瑞文說,看見里民長輩透過據點健康快樂成長,他也更願意投入引進資源帶動長輩健康老化。

近百歲人瑞樂參與 在地活躍老化

小學老師退休的九十五歲鄭巫碧桃就是在地健康活躍老化的見證,平時勤於參與據點,不論知識講座或技能活動,每次上課都仔細寫筆記。她說,一方面怕忘,透過手寫記下內容,在家能複習。志工觀察她的認真程度就像個小學生,也因為積極參與,關懷據點對她的身心幫助都很明顯,至今仍活動力十足,雖不是耳聰目明也還是行動力十足。社區老朋友彼此扶持也很重要,鄭巫碧桃來回據點參加活動,都是鄰居林寶騎著四輪電動車共乘。差了一輪的年紀,兩人說說笑笑去據點就像姊妹,林寶笑容滿面的外表看不出來已經八十二歲,其實也已經是高齡長輩了。

小學老師退休的九十五歲鄭巫碧桃(右)與鄰居林寶( 左) 都是在地健康活躍老化的見證,樂於參與社區或動或靜的據點活動。攝影/馬順德

剛跨過二○一八年,一月四日嘉仁里社區據點迎來臺中慈院中醫師群,衛生所志工也早早就位,這回要做體適能後測。住家離活動中心不遠的林劉圓奶奶第一位報到,她幾乎是全勤生,居家生活就像排課表:週一到週三至親戚、鄰居家泡茶,週四到據點,週五上國語課,週六去老人會唱歌,週日就去唸佛共修。不到九點,二十位學員到齊,慈濟培訓的指導員陳明沼先帶領八段錦,功法操練已有一段時間,果然長輩們招招俐落,動作也都式式到位!

許嘉文醫師做後測問卷,是問一題讓大家寫一題。長輩們拿筆專注聽完再寫答案,遇到不懂的內容還交頭接耳討論,或到別桌詢問。女醫師梁雅淳不厭其煩一一協助完成問卷,心思活躍的奶奶們搶著跟梁醫師攀談套問身家,感覺就像要做媒,只差沒推出自己孫子介紹。

隨後,許醫師與梁醫師一一為長輩脈診、舌診,陳明沼指導員則帶領未輪到診察的長輩做膝蓋操,踏步大喊「哈、哈、哈」的聲響,響徹活動中心,據點的日常如是這般在每週不同活動中進行。

陳明沼成為據點指導員是因參與了二○一七年臺中慈濟醫院「活得好抗衰老--- 自助助人志工培力計畫」,由復健科與中醫部投注資源培育的六十位長照人才之一。這批指導員現都進入七個社區,進行了十二期服務工作。

圖/臺中慈院公傳室提供

賴怡伶高專指出,社區照顧人員需有基本照顧的觀念與技巧,才能有效帶動社區照顧據點,工作內容包含引領高齡、退休人士投入社區自助、互助,連結地方社區發展協會、里長、志工服務組織,成立志工隊,募集高齡志工參與培訓及投入服務。臺中慈院推動培力的區域涵蓋潭子、北屯、太平,整合醫院具備的醫師、物理治療師、職能治療師、心理師等專業人員,規畫肌力強化、失智認知促進、維持日常生活功能及促進社會參與面向的課程,從知識、技能及技巧等構面提升照顧員能力。

對賴怡伶來說,帶動社區照顧關懷據點跟推廣慈濟善的理念是並行不悖的平臺。活動設計規畫,結合照顧員與慈濟扎根社區的志工優勢,讓內涵更為豐富而且目標清晰。社區健康中心同仁透過「四大八印」,帶領據點學員了解竹筒歲月為利他付出的精神,體會靜思語的正念的生命意涵,引進社區大學資源帶動生命教育,還有大愛媽媽劇場表演,慈濟歌選教唱更曾成立手語專班,環保回收分類更是必定推廣項目,運用素食教學充實據點香積能力,讓長輩飲食多些蔬食。賴怡伶表示,慈濟式的據點模式給長輩們很充實的心靈支持,尤其浴佛與吉祥月活動,看到長輩虔誠安詳的神情,真有一種「老有所依」的感動。

於嘉仁社區關懷據點,臺中慈院中醫師梁雅淳(右)像陪伴自己奶奶一般協助完成問卷。攝影/馬順德

失智據點
膚慰照顧者重建家庭關係

從健康到失能過程,失智是需要關注的重點。社區健康中心看到趨勢,結合護理之家,成立失智據點推動「認知促進、緩和失智服務」課程,協助病人與家屬。同仁喊他「大哥」的曹先生,帶著九十三歲的爸爸來參加認知團體是個偶然。他回想,老爸某天開始看到親朋好友就嚷著:「我是總統!」曹大哥剛開始會責備「都退休而且年紀這麼大了,怎麼還可以當總統?」老爸竟還能回說:「為什麼年紀大就不能當總統?」無關痛癢的堅持,搞得父子關係緊繃。後來到醫院就診,才知道老爸失智,認知出了問題。初期沒影響生活能力,醫師沒有用藥,但一次住院後,爺爺無法站立需要輪椅代步,原本熟練的打麻將也變得困難,退化速度讓家人很難想像。

曹爺爺進入亞健康階段,長照的失智照護據點派上用場,透過醫院門診,努力保持正向樂觀的曹大哥跟爸爸進入團體,積極學習失智病人的照顧技巧,因為媽媽也診斷出輕度失智,身為父母主要照顧人的他必須更有能力撐起這個家。知道曹大哥背景的同仁深深明白照顧失智病人的困難,他們相信只要有一點幫助,付出再多都值得。

臺中慈院日照中心同仁與志工陪伴長輩做沙畫。攝影/馬順德

課程設計從生活取材,不僅讓失智症病人在生活中找尋熟悉記憶,也讓家屬學習後有個心靈成長與喘息的機會。莊奶奶年輕時很會煮菜,烹飪能力還達到可以辦桌的程度,診斷失智後,很多東西都忘了,特別的是一看到青菜,立刻知道是哪種菜,還能細數烹飪方法,講得一口好菜。她擅長煮扣肉,邊說邊提醒要摻入八角攪拌,然後溫火滷到香味出來。看著她興致高昂的樣子,女兒在旁邊懺悔的告訴同仁,「不知道媽媽失智以前,會責備以前都會做的簡單動作,現在為什麼都不做,都做不好?真的很不能諒解。直到上課才知道,照顧的人應該調整自己的心態。因為她不是故意的,是生病了。」

賴怡伶高專表示,一定要鼓勵病人與家屬積極尋求各項資源,勇於求助。這是困難的歷程,需要長照服務的情況很多,家人失智這件事,照顧的家屬很難啟口。神經內科醫師傅進華就曾聽到家屬抱怨:「怎麼不是得癌症,而是失智?」正因為困難所以團體協助很重要,社區健康中心的失智據點還會辦下去,至少一週一次跟病友、家屬們交流,放開執著,重新認識失智家人的需要。更重要的是在家裡遭遇困擾,有個窗口給建議,不會慌張失落,掉進譴責病人、折磨自己的漩渦。

長照2.0 計畫的落實,還在政府推動過程中邊走邊整隊,但臺中慈院立足大臺中,一步一腳印踏實的走:二○一○年推動社區關懷據點、二○一四年成立護理之家、二○一七年輔導太平居服中心、設立日間照護服務中心,機構整合再結合慈濟基金會資源,慈濟式長照2.0 模組已然領先建構完成,在許多長照政策的不確定變化中撥雲見日,引領長輩們看見人生黃昏的彩霞滿天。

失智服務據點成果發表合影。前排右一為神經內科傅進華醫師,右二為陳慶元主任,左一為社區健康中心賴怡伶高專。攝影/馬順德