【人醫心傳第164期 - 封面故事】管灌胃 換尊嚴 臺中慈濟醫院胃造口手術

當無法正常以口進食或吞嚥困難,
從鼻孔接出像大象鼻子一樣長長的鼻胃管,
是常見的畫面;
但如果需要長時間利用管灌營養,
臉上的象鼻子或許會造成病人的心理陰影。

胃造口,
由肝膽腸胃科醫師執行經皮內視鏡胃造口手術,
或一般外科醫師執行胃造口手術,
是另一種適合的選擇。

文、攝影/曾秀英
審定/臺中慈濟醫院肝膽腸胃科蔡松茂醫師、一般外科高國堯醫師

左起:臺中慈濟醫院營養師沈首如、營養師阮盈禎、一般外科高國堯醫師、肝膽腸胃科蔡松茂醫師、傷造口護理師張華茹。攝影/江柏緯

九十一歲的張奶奶, 兩年半前中風跌倒,因吞嚥困難插鼻胃管,她常自言自語「鼻子怎麼變那麼長,像大象?」更糟的是,鼻胃管會讓奶奶覺得不舒服、不適應,就忍不住一直去拔掉,每拔一次,管子又得重穿一次,從鼻孔穿啊穿的直到進了胃部,過程並不好受,卻不得不重覆做,幾次之後,奶奶的雙手不得已被綁起來約束。激動的她還是想要掙脫、扯掉管子,痛苦的表情早已不是子女印象中開朗的母親,卻也無能為力。

張奶奶在美國當外科醫師的孫子返臺探視時,對於臺灣接受長期照護的住民幾乎個個都插著鼻胃管,感到不可思議,因為「在美國住進護理之家,一定做胃造口,不會有鼻胃管。」他說。

沒有象鼻子 恢復神采笑口常開

雖然因此讓家人有了不同的思考,但張奶奶的子女當時仍不敢貿然動手術,考慮很久也請教其他醫師,其中一位醫師的意見是:「人的鼻子已經有兩孔了,可以用就好了,當然不要做造口,多出一個洞,還有麻醉風險。」這話一語道出國人的迷思,但聽起來好像都對,讓家人更添猶豫。

本來鼻胃管就是要定期每個月換新的,再加上張奶奶自拔鼻胃管導致的頻繁插管,造成喉嚨感染,引發咳嗽,甚至發燒、肺炎,一年多達兩三次,經過幾個月考慮後,因為不忍心奶奶繼續痛苦下去,家屬便積極詢問「胃造口」手術的做法。

張奶奶的兒子問:「媽,您記得以前還插著鼻胃管的樣子嗎?是不是覺得自己怎麼會有個象鼻子?」

張奶奶裝了胃造口,沒有了鼻胃管,開心的跟老公問好道愛。

二○一六年六月,由肝膽腸胃科醫師蔡松茂為張奶奶裝胃造口;有點像照胃鏡一樣的方式,以內視鏡手術,半小時就完成。術後恢復很快,讓張奶奶的家人十分滿意,奶奶的兒子張先生說,最重要的是,一年來不再出現感染發燒的情形,跟鼻胃管相較,同樣是灌食,不經過食道、喉嚨,問題少很多,照顧更方便。

沈首如營養師說, 張奶奶以胃造口供給營養, 每天灌食一千二百到一千三百卡,「我們觀察奶奶的營養狀況維持良好,生活品質也提升了,替張奶奶覺得很高興。」

張先生還在意一件最重要的事:愛漂亮的媽媽以前掛著鼻胃管,每天無精打采,如今造口蓋在衣服下,恢復中風前的神采。他說:接受日本教育、又在美國長住超過廿年的媽媽,現在有道不盡的「阿里阿多」,還對另一半說「I Love You」,天天笑口常開。

胃造口也可找外科
腹腔鏡優於傳統手術

但並不是所有的病人都適合內視鏡胃造口,這時,可由一般外科醫師透過腹腔鏡手術完成胃造口。相對於傳統外科胃造口手術,腹腔鏡胃造口的傷口小、恢復期短。五十歲出頭的賴先生在商場征戰多年,長年跟客戶熬夜打牌、喝酒應酬,生活作息不規律,五年前發現口腔潰瘍一直不能癒合,警覺身體出狀況,就醫確診罹患口腔癌,歷經手術與放射治療幸運撿回一條命,但也留下口腔不能咬合與張口的後遺症,醫師建議長期放鼻胃管灌食,然而他不能接受面貌改變,始終無法從疾病陰霾走出來。

病人在裝好胃造口後,就可練習自行管灌營養。

肝膽腸胃科蔡松茂醫師觀察剛裝的胃造口術後傷口恢復情形。

賴太太捨不得另一半身陷情緒低谷,也願意嘗試胃造口手術,經會診一般外科,由高國堯醫師完成手術,拿掉鼻胃管的賴先生,自此展開不同人生。因為不必再擔心他人異樣眼光,夫妻安排為期三日的旅行,賴先生彷彿找回往日時光,返回臺中慈濟護理之家後,開心跟所有人分享他的喜悅,甚至端午節辦歌唱比賽,也史無前例的準備拿手歌曲〈榕樹下〉參賽,賴太太看見攜手半生的結髮人,終於走出生命低潮,默默流下欣慰的眼淚。

改善肺炎發作 胃造口送營養

一位鼻咽癌導致咀嚼吞嚥困難的林先生,則是撐到連喝水都會從鼻孔、嘴角流出來時,主動要求做胃造口手術。林先生是業務人員,「菸不可能不抽,檳榔一天兩包,大瓶的高濃度高粱酒,一餐乾掉三分之一瓶算是小Case( 意思)。」

經皮內視鏡完成的胃造口外觀。

長期浸淫在高風險的不利因子下的林先生,十一年前因健檢發現腫瘤,確診鼻咽癌三期,經治療後腫瘤消除追蹤情況良好,但放射治療在多年後仍有揮不去的後遺症,林先生說:「放射治療立即的傷害是馬上沒唾液,中長期傷害是對冷熱感覺遲鈍,常常中暑,三年前開始,嘴巴慢慢無法控制,講話講不好、吞也吞不好,會不停嗆到,反覆感染、發燒然後變肺炎,就醫吃藥都沒用,最後用吸管也沒辦法喝開水,會從鼻孔、嘴角流出來。」

隨著吞嚥功能愈來愈差,林先生吃東西的量愈來愈少,一百七十三公分的身高,體重從罹病前的九十幾公斤,掉到最瘦只剩下四十八公斤,因為十分在意外界異樣眼光,他完全不考慮鼻胃管,查遍網路資料,最後主動找蔡松茂醫師做「胃造口」手術,期待因為不再由嘴巴進食,改善肺炎發作頻率。

入院那天,蔡松茂醫師發現林先生還處於肺炎發燒狀態,決定先治療肺炎,確認都沒有問題才做胃造口。這讓一心期待早點完成手術的林先生,當下完全沒辦法接受,一直纏著拜託醫師說,發燒、肺炎,早已是家常便飯,沒一點感覺,甚至搬出「胃歸胃、肺歸肺」的想法,要求醫師趕緊幫他的胃做一個孔,讓他快點灌食就好。醫療專業當然不可能如此,蔡松茂醫師耐心治療肺炎,痊癒後再進行內視鏡胃造口手術。

如今,林先生自己動手灌食,他說「既方便又乾淨」,還自問自答,早知道這麼好,就不必走到無法挽回才來做。他建議有一樣困擾的病友儘早做胃造口手術,不要非等到營養沒吸收,連肺都壞了才想做,萬一肺部受損只剩百分之七十功能,那就得不償失了。

如需灌食六個月以上
胃造口安全又方便

肝膽腸胃科蔡松茂醫師指出, 胃造口的內視鏡手術,醫學名稱為「經皮內視鏡胃造口」(Percutaneousendoscopic gastrostomy, PEG),傷口僅一公分大小,在輕度鎮靜下無痛執行,做法是用胃鏡先進到胃,找到適合的位置,用針筒由腹部外穿刺進去,針從肚皮孔進去一路到胃裡,再由此路徑放入一條導線,接著用胃鏡把導線往上拉回口腔、嘴巴,套上灌食管,再如穿針引線般把灌食管拉進胃,最後從肚皮穿出就可以做為灌食入口。一體成形的管子,管徑分零點六公分、零點八公分大小,大一點的可以灌蔬菜汁、稀粥或精力湯。

不適合內視鏡胃造口的病人,則需要由外科團隊接手。

一般外科高國堯醫師表示,胃部大彎處是胃部最能自由移動的部分,醫師在這個位置開一個一公分傷口,胃造口的管子經皮下脂肪與腹膜直接穿進胃,管子尖端有個像水球的東西,打十西西的水撐起球,跟腹壁縫合固定在一起,較不會滑脫,有點像導尿管概念,之後就可以從胃造口灌營養品。高國堯醫師補充說,胃做過手術的病人沒辦法再做胃造口,可改為腸造口,同樣可以達到灌食目的。

一九八○年開始,歐美國家推展經皮內視鏡胃造口,大幅減少外科手術胃造口的麻醉及手術風險,發展至今將邁向第四個十年,然而國人囿於習俗、民情,普遍不希望在身上打洞、開刀,避免破壞身體完整,因此普遍接受度不高,要說服病人或家屬放置胃造口餵食仍有相當難度。

隨著人口老化的腳步,醫療科技的進步延長人類存活年限,老年病人逐漸增加,腦中風、失智或其他慢性神經退化性疾病、腦部外傷和咽喉食道疾病病人,持續性吞嚥困難,導致反覆性吸入性肺炎和營養不良等問題比比皆是,安全、方便的管灌餵食在臨床上成為重要課題,除了以鼻胃管提供短期必要營養外,灌食如達六個月以上的病人,胃造口餵食更符合生理性,併發症相對也較少,也是另一種選擇。

若不適合內視鏡裝胃造口,可由外科手術完成。圖為一般外科高國堯醫師。