【人醫心傳第163期封面故事】護老話未來 花蓮慈院的社區長照

口述╱蔡娟秀 慈濟大學護理系副教授

傳統的長照1.0 透過個案管理中心提供照護,屬於家庭式的服務,但長照2.0 訴求的是「找得到、看得到、用得到」的資源,布建有「平臺」,包括:A(社區整合型服務中心)、B(複合型服務中心)、C(巷弄長照站)三個等級的旗艦計畫。

慈濟大學護理系承接花蓮縣政府社會處「花蓮縣社區照顧關懷據點健康促進創新方案」,針對社區長者設計一連串的音樂治療課程。圖為二〇一四年十月三日在芥菜種會日托站舉辦成果發表暨創意樂器DIY競賽;長者們發揮創意,利用回收的寶特瓶、報紙等製作樂器,並在護理系蔡娟秀老師帶領下,展現學習成果。攝影╱李家萓

花蓮慈院若能透過和慈濟大學進行產學合作,可提供學生一個實習的場域。圖為花蓮慈濟科技大學護理系協助吉安鄉衛生所在太昌村設立「銀髮族福氣站」,老師們每星期固定二次率領志工學生前往福氣站,帶領阿公阿媽活動筋骨。攝影╱林昭庭

政府做長照2.0,希望個案不只有在居家,而是複合式的,萬一白天主要照顧者都出去工作時,有個旗艦店可以幫忙支援案家很多的服務,將照顧服務、居家護理、復健服務、喘息服務、交通接送、輔具服務、營養餐飲、機構服務、失智照顧、原住民社區整合、小規模多機能、照顧者服務據點、社區預防照顧、預防或延緩失能、延伸出院準備、居家醫療等十七項活動整合起來。例如,星期一、三、五,個案可能需要日間照顧,能到慈濟未來的日間照顧中心接受照料,星期二、四,則不用那麼辛苦去到日間照顧中心,可能只需要提供送餐服務、居家訪視等就能滿足需求,用這個部分來架構起多元的服務。

所以,長照1.0 與長照2.0 最大的不同點,不是只有服務,還要加上服務「平臺」及服務的「據點」,等於說,長照2.0是要比照國中「學區」的方式,就近得到照顧,每個學區都要有一個B等級的日間照顧中心,而國小「學區」就好比巷弄長照站。

昔日,我們希望教育普及,便廣設國小及國中,用此概念去架構社區點、架構需求。當社區點架構完成之後,民眾就可以在一碗湯還沒有冷掉的距離,接受服務。這概念要架構時,事實上是個雙軌,它給地方政府是in charge(負責)這些A、B、C 點的建構,可是這些裡面會有一些延緩失能,或是失能預防的案子,它就是從衛福部裡再給案子,有點像特約診所與健保給付的概念。目前布建的這些點,可以用長照的名義去申請相關的服務。

終極目標A
社區整合型服務中心

慈濟深耕社區多年,上人本來就是希望老有所養,每一個家把長者當作老菩薩來敬重守護。社區化長照和慈濟的理念是相仿的,如何在社區依照實際需求提供支持長者在家安養的決定,是我們可以一起努力的目標。社區整合性服務中心(A 級)就像是因需要隨處示現的甘露,讓家庭照顧者得以減輕負擔,增加長者在宅老化的幸福感,我們可盤點社區的資源,對的時間使用對的資源,和家屬討論怎樣安排對長輩比較好,有專責個管人員幫忙長輩找到需求,並協助把需求整合起來。因為要讓人有需求、有選擇,所以長照2.0 相對的困難點就是「複雜」。

打造有慈濟風格的長照2.0,讓長輩都能頤養天年,能夠有一個貢獻生命之處。例如,長輩可以做環保、手工、素食推廣、蠟燭製作、串佛珠等。圖為由吉安鄉衛生所、慈濟基金會及花蓮慈濟醫院共同主辦的北昌銀髮健康福氣站,在冬至之前,安排搓湯圓活動。攝影╱許榮輝

蔡娟秀指出,慈濟的志工人脈必須固定,因為社區長輩喜歡熟悉的面孔,志工若來站上服務一年、十年,也才能感覺到長輩愈來愈獨立、愈來愈快樂的力量。圖為花蓮吉安鄉慶豐銀髮福氣站舉辦愛灑人間茶會,由慈濟志工教導老人家手語歌曲。攝影╱鍾秋菊

就以前長照保險來說,很簡單,就是人失能到一定比例後,就送到安養中心,這是一個簡單的答案,但是會造成一個弊端,即住在安養中心的住民沒有生活,只有生命。這對政府財政也是一個負擔,因為在機構裡,如果照顧的人力不足,難免無法量身訂做服務,長者的需求也不一定可以得到滿足。如果讓住民做很多多元的活動,裡頭的照顧人員負擔會加劇,如果沒有活動,住民會退化得更快。這樣的難題,也是長照改革的課題之一。

日本在第一代的保險時,就遇到此困境,護理機構大量的設置,但老人家都不會死,可是不見得過很好的生活,因為再好的環境,就還是無法量身訂做,也缺乏生命的記憶。所以日本慢慢走向社區化、小規模、多機能的長照布點。舉例而言,如同花蓮慈院在鳳林有個日托站,白天成為失智症老人的服務據點,但如果日托站本身兼具有住宿型的環境(進展成日照中心加小規模多機能),假如家屬需要出遠門旅遊,可以讓長輩暫住在鳳林的住宿據點,政府是有給付的。這對長輩就比較方便,家屬也不會覺得那麼辛苦,因為平常白天帶長輩去站上,到晚上才帶長輩回家,當家屬很累時,可將長輩臨托(臨時暨短期托育)。這一領域也是花蓮慈院未來要耕耘的,以成為A 等級為終極目標。

為何會有長照據點?因世界上的老化國家都發現,老人或是未來的老人,不會被集中居住,機構一定會空床多,拜未來科技發達所賜,人更容易住在家裡面獲得各式各樣的資源,醫院都面臨了一個很大的挑戰,所以政府除了長照2.0 之外,還推出了「在宅醫療」、「出院整合型照護計畫」,因為他們發現,人如果在社區裡支持得好的話,可以減少健保的負擔,且人若在宅可以提供很多東西時,獨居都可以安然。

政府把計畫走向這一端了,在宅醫療最主要講究的是居家護理、居家照護整體的進去之後,再結合雲端科技,讓長輩在家中過著獨立自主的日子,這也是建議慈濟可以努力的方向。長輩則可依自己喜歡的方式過生活,每個星期來日間照顧站一次到數次不等,日間照顧站提供小規模、多機能的功能,如量血壓等。長輩來站上,可以順便把晚餐帶回家享用,或者,在週間選擇老人送餐到府服務,家屬就可以獲得喘息時間。

政府要架構一個社區支持系統,過去都用慈善的名義在做,可是現在把它擴大了,服務觸角涵蓋到虛弱的老人族群。長照2.0 服務範圍,把五十歲以上失智症患者、五十五歲至六十四歲失能平地原住民、四十九歲以下失能身心障礙者、六十五歲以上輕度失能之衰弱(frailty)老人都納入,希望在社區架構一個可以讓長輩生活的網絡。

慈濟風格的長照

慈濟在花蓮的耕耘,有目共睹,第一個五十年,因為見病苦,上人慈悲架構了讓花蓮是一個醫療無虞,生病無憂的地方;下一個五十年,會是如何呢?我個人覺得是希望可以進一步讓這些出院、接受完治療的人在家裡過得很好,重新對人的貢獻與再耕福田。該如何執行呢?結合醫療與慈善體系攜手共造有愛無礙的長照應該是一個好的起點。讓大醫王及白衣大士走入社區與志工協力幫助需要者,讓被延長的生命過得有意義,落實上人希望每個人都活在有意義的空間裡面,而不是被養活著而已的理念。

花蓮慈院申請要成立老人日間照顧中心的日照計畫,可望在今年十月開業。圖為慈濟志工陪伴吉安鄉南昌社區銀髮健康福氣站長者歡度重陽節,李淑資師姊(右)為長者送上祝福禮並歡喜互動。攝影╱王鳳娥

長輩可依自己喜歡的量,每個星期來日間照顧站一次到數次不等,日間照顧站提供小規模、多機能的功能。圖為南昌社區銀髮健康福氣站慈濟志工帶動長者做健康操,活動筋骨。攝影╱劉鴻榮

所以在我心目中打造有慈濟風格的長照2.0,讓長輩都能頤養天年,能夠有一個貢獻生命之處,是長者的福田夢土。例如,長輩可以做環保、手工、素食推廣、蠟燭製作、串佛珠……,換言之,慈濟已經有產能的東西,例如「大愛感恩科技」的貼標籤作業,是否能夠代工給長輩來做,以工代養,老人家來站上有貢獻會很開心。若將慈濟精舍一日不做、一日不食的精神,拿來巷弄長照站,老人家會活得很驕傲,不會覺得自己是去給人照顧的,而是參加慈濟銀髮生產線。因此老人到站上,「是來給的,不是來拿的」,倚賴感就不會那麼重,就會有尊嚴,依各人專長,貢獻所學。我覺得這是慈濟可以發展出來最棒的一個照護體系。

長輩自食其力、自給自足,這概念是可以推展到慈濟所屬的各老人福氣站據點。但是,我們必須克服的是,志工人脈必須固定,社區長輩喜歡熟悉的面孔,因為人跟人之間是講究關係的,志工若來站上服務一年、十年,也才能感覺到長輩愈來愈獨立、愈來愈快樂的力量。對慈善志業而言,慈濟大多是希望見苦知福,募「初發心」,但我們現在長照,要募一個敢許諾、陪伴的「恆持心」---- 志工承諾每個星期固定時間,都要去那個據點,把長輩的事當成是自己的事。目前在花蓮市主和里福氣站及吉安鄉南昌福氣站、宜昌福氣站,都有培養據點的帶站志工,經營該站,非常令人感動的「恆持心」。

我們要將醫學中心的照顧品質往外延伸,醫院之下設有長照部,開始規劃如何與地區接軌及無縫連結。今年第一階段,花蓮慈院的B、C 等級要先成立,以居家復健為主軸,居家護理則是最大的支持力量,延伸至兩個巷弄長照站(國興里及主和里),目前與該社區發展協會整合,並已經簽署合作協定,向花蓮縣政府呈送。花蓮縣衛生局原先設定花蓮慈院要做A 等級,但礙於花蓮慈院老人日間照顧中心尚未成立,故先將既有的成果進行申請。

花蓮慈院申請要成立老人日間照顧中心的日照計畫,已拿到政府補助款,可望在今年十月開業,地點選定在同心圓餐廳的現址,將一部分空間撥出來運用。明年就可以申請變更為A 等級計畫。花蓮慈院未來做A 等級計畫,可以結合居家復健,病人返家之後,就能夠無縫接軌。我們目前鎖定「國」字頭及主和里,因地緣關係,十分鐘車程距離可以抵達,且針對這幾個區域的病人,做出院準備計畫就能夠做得更細緻,明年在十六股的國強里(靠中央山脈的原住民社區)也是我們努力的目標,長輩被送來老人日間照顧中心也很近。也希望透過和慈濟大學進行產學合作,物理治療系及護理系的學生,不單只有在醫院訓練,也能在長照A 等級據點進行訓練,甚至加入公共衛生系及醫學資訊系學生,提供一個實習的場域。

花蓮慈院協力樓五樓,也希望可以規劃設置一個老人生活重訓練(自立訓練)中心,因考慮到老人家剛開始失能、中風時,若到老人體驗中心進行做菜、上廁所、拿杯子、用筷子等活動,可以觀察他們需要何種輔具協助,透過幫忙,讓長輩發揮良能,即「自立支援」,希望以長輩自己做為主,我們從旁協助,讓身體剩餘功能發揮到最大,做他擅長的事情,使長輩覺得自己對人生、對社會是有貢獻的,為能力找到出口。

慈濟的核心價值不變,我相信一定可以做出很棒的老人安養社區,不同於傳統頤養天年的「老伙人」,而是很有朝氣的、福田滿滿的老菩薩。若未來每一個巷弄福氣站都能像精舍一般,力行一日不做、一日不食,如同常住師父每天早晨起來都有工作,長輩認養能力所及的工作,每個人扮演好螺絲釘的角色,在社區內好好地過生活。透過我們努力的推展,當慈濟人踏出去時,就會看到不一樣的光芒。(採訪整理╱黃昌彬)