【人醫心傳第163期封面故事】安心返家 談出院準備及居家護理

文╱黃昌彬、吳宜芳、彭薇勻

「居家護理」提供病情穩定的病人返家繼續療養,對失能、慢性病或末期病患更提供在家醫療與護理之專業性照護服務。

林金蘭護理長協助出院準備,讓徐女士一出院便能立刻銜接長照資源。攝影╱彭薇勻

一九九○年,花蓮慈院開始居家護理訪視照顧服務,特色是提供以人為本的照護服務,目前社區健康中心共有九位居家護理師,提供專業多元照顧服務,結合了家醫科、復健科、傷口護理師、呼吸治療師、藥師、物理治療師、營養師、志工等照護,經由不定期召開個案討論會,針對特殊疾病照護、家中支持系統不足、居家護理倫理等議題,團隊間彼此交換意見,維護良好照護品質。

除了與花蓮地區八家機構(詳見表一)簽立合作契約,社區健康中心並結合家醫、復健及身心科守護機構住民的健康,也與衛生單位緊密連結,積極培育長照人才,進行社會資源的連結,每年更辦理居家照顧者聯誼會,由照顧者彼此分享照顧心得、彼此加油打氣與學習各種照顧技巧,同時不斷創新研發,利用休假日主動走入社區進行義診及健康促進推廣,也負責全院出院準備服務業務,屢獲各年度花蓮縣居家護理機構督導考查殊榮,以及家屬的鼓勵和讚美。

為了鼓勵家屬迎向陽光,走出心情陰霾,花蓮慈院每年在十一月至十二月之間舉辦照顧者聯誼會,希望利用面對面的機會,請家屬分享照顧家人的心情故事,彼此打氣、交流。圖片提供/林金蘭

居家護理服務涵蓋了抽血檢驗與代採檢體、傷口、腸造口護理、更換氣切造口、導尿管、鼻胃管、各種造廔管口及各項護理指導等,並主動協助各項社會資源連結,如:慈濟基金會(經濟評估補助、關懷訪視、物資發放等)、輔具資源中心(氧氣濃縮機、病床、氣墊床、輪椅等輔具租借)、物資轉捐贈(尿片、抽痰機、抽痰管等),而為了致力營造良好的無障礙居住環境,也協助轉介個案給公部門到宅評估、機構安置協助及提供二十四小時免費諮詢等服務(詳見表二)。

出院長照無縫接軌 喘息服務好貼心

為讓長照服務「無縫接軌」,花蓮慈院從今年初開始配合長照2.0 政策,推動「服務銜接照護不中斷」,延伸醫院「出院準備」,讓病患出院後可以無縫接軌的接受照顧服務,並與花蓮縣衛生局長期照顧管理中心的照管專員合作,提前到醫院評估機構喘息服務,從實施至今,已成功協助六位病人無縫接軌至機構喘息外,也順利為二十八位病人提供居家服務、交通接送(復康巴士)、機構服務、日間照顧、輔具購買租借、送餐服務、殘障手冊鑑定等轉介服務。

「出院」常成為讓家屬既期待又怕受傷害的矛盾歷程,在醫院有專業的醫護人員照護,返家最怕沒專業人手幫忙,又不可能在醫院一直住下去,直到民眾出院後,有些不清楚長照資源,包括建置家中無障礙空間、申請輔具等都要時間,家屬在面對緊急病症時,常手足無措外,有些資源需等病患出院後,照管專員才能到宅評估、規劃後才能獲得服務,病人的需求及照顧者的負荷恐在空窗期間加劇。

今年七十七歲的徐女士,日前因呼吸喘、下肢水腫虛弱,在花蓮縣老人暨關懷協會社工的協助下送至花蓮慈院就醫。徐女士在院接受治療的同時,負責「出院準備計畫」的社區健康中心護理長林金蘭,持續評估徐女士出院返家的長照服務需求,轉介及聯繫照管中心的照管專員前來醫院進行機構喘息核定,以及相關的資源連結準備,讓病人在預期失能的情況下,能一出院便能立刻銜接長照資源。

徐女士的兒子說,之前為了照顧生病的媽媽連工作都辭了,加上自己的健康狀況也有問題,當時真的是「病人照顧病人」自顧不暇,尤其是聽到媽媽出院後還需要定期洗腎,更是蠟燭兩頭燒,幸好有衛生局與花蓮慈院的協助,不僅提供事先協助安排機構喘息照護,就連喘息服務後的居家照護、送餐服務以及交通接送媽媽到洗腎單位,通通事先設想好,真的讓他的壓力減輕不少,也能安心工作了。

居家護理師走入案家關懷長輩,用護理專業及愛心來陪伴,使老人家在長照之路不孤單。圖片提供/林金蘭

為了減輕家庭照顧者負擔,讓長照服務「無縫接軌」,林金蘭說,花蓮慈院翻轉過去等候民眾申請服務的被動模式,在住院期間就由醫院醫護人員主動介入,加強出院準備和長照資源整合,評估收案病人在預期失能的情況下,加強與衛生局照管中心合作,請照管專員提前到醫院評估,減少空窗期等待,讓服務銜接照護不中斷。

用心再創新 造福案家

居家護理師以「客製化」的個案管理模式來照護病人,負責提供並整合個案所需的各項健康照護服務,以病人為中心,全方位評估個案對健康照護服務的需求,發展符合個案所需之整體性照護計畫,以維持並恢復個案獨立性的功能,並安排適當社區資源轉介,在必要時,擔任醫療需求方面的代言人,更是案家守門員及最佳傾聽陪伴者,總計每年平均服務量,居家護理訪視為五千五百人次左右。每位居家護理師手中至少要照護三十至三十五位病人。

居家護理團隊運用巧思,製作了「好好拍」拍痰器,是創新之舉。同時,更以專案方式,運用低成本攪打管灌配方,改善居家管灌個案營養不良的問題。而為了照護病人的口腔衛生,還推出了「口腔照護光碟」,教導家屬正確口腔清潔方法及知識。

臺灣一般家庭聘請外籍勞工擔任主要照顧者,以越南、印尼、菲律賓籍的人數居多。為了消彌不同國籍間的語言隔閡,讓居家護理師與外勞溝通無礙,居家護理團隊製作了印有中印、中越、中菲雙語版本的留置三管照護衛教須知手冊,圖文並茂,按圖索驥,方便照料。這三種語言,未來將陸續製成影音檔,於網路提供照顧者及民眾學習分享。二○一六年,「導尿管」教學已先被製作成影音,但尚缺其他語言的版本,待齊備後才放上網路。二○一七年,則著手製作「壓瘡導引」教學。未來民眾對於居家護理,可望透過網路教學習得相關的照護指導,造福居家個案。

展望未來,居家護理團隊將持續整合院內團隊資源,加入全民健保推動的居家醫療照護整合計畫,讓行動不便的個案,都能獲得更便利性與周全的服務。