【人醫心傳第163期封面故事】長照送到家 - 花蓮慈濟醫院 居家護理與長期照護

無時無刻,
家屬面對照顧出院返家親人的壓力,
對長年臥床的病人家屬而言,
身心苦楚更是難以言喻。
居家護理服務,
適可減少病人與家屬舟車往返醫院之勞頓,
減輕經濟負擔,
醫療機構也能撙節支出,
是醫病雙贏的局面。

文、攝影/黃昌彬

林淑緩居家護理師聆聽陳先生的肺葉,確認肺部無積痰液,誇獎母親「拍得很認真喔」!

黃女士說,每次餵食之前,要幫兒子先翻身,用拍痰器拍背再抽痰,最後才能灌食。圖為居家護理師指導黃女士翻身拍背的技巧。

二○一七年五月十一日下午,林淑緩居家護理師開著居家訪視車,前往花蓮縣吉安鄉南海四街的兩處民宅,探訪病人。迥異於普遍聘請外傭照顧病人,這兩位臥床多年的病人,主要照顧者都是母親,家境不裕。

首先抵達個案陳先生家中進行每兩週一次的訪視評估,三十五歲的他在一場車禍中,因頭部外傷造成植物人的狀態,靠鼻胃管管灌流質進食。看到居家護理師的到來,陳先生的母親黃女士喜出望外,趕緊邀請她入屋內。

護師評估個案 用心陪伴家屬

打開家訪必備的醫材行李箱, 林淑緩取出了聽診器聆聽個案的肺葉,確認肺部無積痰液,誇獎「拍得很認真喔!」,代表黃女士有定時觀察、排除積痰。接著,她又拿出血壓機,套在陳先生手臂上監測,「收縮壓八十九、舒張壓六十一,血壓狀況尚可。」她並繼續觀察了管路管口清潔情況,檢視皮膚部位、詢問排便情形、臀部有無破皮等,接著與家屬聊起近來照顧情形。

黃女士說,每次餵食之前,要幫兒子先翻身,用拍痰器拍背再抽痰,最後才能灌食。床旁抽痰機是租借來的,不一會,黃女士聽見兒子喉嚨有咳痰的聲音,趕緊上前用熟練的抽痰技巧,為兒子抽出痰液。她連接口腔彎管,啟動機器,順利完成抽痰,熟稔技巧的背後,是母親滿滿的愛,更是居家護理團隊努力衛教的成果,一同守護病人的健康。「很感激花蓮慈院居家護理團隊給我們的幫助,已經夠了!」母親感激訴說。

黃女士原本患有憂鬱症,在照顧兒子的漫漫長路上,心情更加「鬱卒」。林淑緩每次訪談,不斷鼓勵她要堅強,「孩子很需要妳,妳一定要振作!人生要有一個目標,好陪伴孩子恢復健康。」「您照顧得很好喔!」站在床沿旁觀察的居家護理師,除了稱讚黃女士熟悉照護步驟,也鼓勵她與先生進行環島旅行一個月,將兒子暫時安置在養護機構接受照料,以獲得身、心、靈的喘息。

林淑緩說:「照護過程,因陳先生病況較穩定,已拿掉導尿管。但因他傷及腦部,以致吞嚥功能受到影響,容易發生嗆食情形而導致吸入性肺炎,為了避免危險情況發生,不建議將鼻胃管拿掉。陳先生是家中么子,在他車禍後,家人的凝聚力更強了,兄弟姊妹及父親輪流分擔照顧的重擔,協助盥洗。醫院顏惠美師姊曾來探望,了解需要,慈濟基金會每月也對案家補助,列為長照關懷戶。」

陳先生在母親細心照料之下,運用林淑緩所教導的護理技巧,進行鼻胃管沖洗、翻身拍背避免壓瘡或褥瘡產生、正確地使用拍痰器幫助排痰、使用抽痰機抽取痰液……,十分熟練,「每天二十四小時的照護,怎麼拍痰、抽痰,還要額外注意什麼事,照顧五年多下來,熟能生巧。她做得比我還要好呢!」林淑緩盛讚。

住院病人的管路髒了,院內直接更換,但在案家,因為健保給付一個月只有一條管路,因此除了居家護理師每月固定為病人換管,平日的清潔,則教導家屬使用市售的沙士、啤酒或可樂等碳酸飲料,取三十至五十C.C. 的量倒入清潔管壁,因為奶粉含油脂類較高,容易沾附在管壁上面,這方法可直接溶解管壁的油脂,等於是讓病人直接喝下去。「以前一條管路就要兩百元,對許多家庭都是很重的負擔!在TPN(Total Parenteral Nutrition:全腸道外營養注射,為一種營養補給的方式)及造口的部分,會教導家屬運用此方法,效果還不錯。」林淑緩說。「記得要買瓶新的使用,因開瓶過的碳酸氣體揮發,就無效了。」

由於擔心陳先生消化能力較差、體重偏輕、鼻胃管無法拔除,林淑緩曾跟黃女士討論因應之道,嘗試了很多的改善方式,但礙於考量案家的經濟負荷、照顧者為過胖過重病人翻身及下床洗澡時的不便性、「反抽」(每餐餵食配方牛奶之前,要先確認胃部消化狀態的監測動作,若發現牛奶沒有消化完,又硬灌食,病人會嘔吐,很容易造成吸入性肺炎)效果差會增加困難性等因素,都是一個很大的負擔,於是尊重黃女士的意願,先維持陳先生現有的體重就好。

「臥床病人,食物在胃裡停留的時間較長,腸子蠕動較差,常有便祕或消化不好的問題。以胃的解剖學來看,一餐的胃容量大約是三百五十至四百C.C.,若胃裡頭測出還有剩餘的奶量,可提醒照顧者不要餵太多!」林淑緩強調。

黃女士坦言,與居家護理師之間沒有距離,擁有姊妹般的情感。

完成了案家訪視,林淑緩取出筆記型電腦,利用三G 無線網卡連線進行健保申報,待返回醫院,再完成居家電子病歷的繕打,紀錄病情。若病人有異,則現場撥打電話聯繫醫師知悉,並協助掛號返診等。

「有次,聽聞黃女士說很容易飢餓,順便為她測量血糖,結果飯後血糖值竟高達五百多mg╱ dl(毫克╱分升),趕緊提醒她要儘快就醫治療。」由於林淑緩的機警及貼心叮嚀,黃女士目前持續在花蓮慈院接受身心科及新陳代謝科的治療。

「現在知道自己有高血糖, 會節制飲食了。淑緩這麼好,一家人全部照顧,真的很會開玩笑,我們之間沒有距離,就像姊妹般的情感。若沒有慈濟的幫助,我們會負擔很重,有妳們真好!雖然我現在看起來很快樂,但一個人獨處時,內心的憂愁難以言語。」黃女士致上謝忱,眼眶泛紅,「祝福淑緩母親節快樂。」今年初,林淑緩去土耳其旅遊,還特地買了當地的石榴乳液致贈給黃女士作為母親節禮物,兩人情誼可見一斑。

完成了案家訪視,林淑緩取出筆記型電腦,利用三G 無線網卡連線進行健保申報,待返回醫院,再完成居家電子病歷的繕打,紀錄病情。若病人有異,則現場撥打電話聯繫醫師知悉,並協助掛號返診等。

管灌愛心配方 病人快速增胖

告別了陳家,居家訪視車繞過幾條街,林淑緩來到了另一位個案鍾先生的家中。四十多歲的鍾先生罹患遺傳性心臟病,家庭經濟拮据,長期尋求花蓮慈院王志鴻副院長診療。

林淑緩為鍾先生量測血壓正常,詢問母親戴女士,以了解居服員到府服務的時間,想跟她碰個面討論照顧的細節。戴女士還說明近來兒子更換奶粉後,腸胃似乎有些不適,林淑緩以手按抵鍾先生肚子,輕拍了幾下,了解脹氣的情況。同時,她檢查藥袋標示是否過期了,提供用藥諮詢。

照顧兒子五年多的母親,昔日曾道聽塗說有一款偏方吃了會對兒子的心臟疾病有助益,沒想到,她讓兒子擅自停藥一個月後,病況急遽惡化,因心臟問題引發了腦幹大出血,趕緊送醫急救。鍾先生身體原先留置有導尿管、鼻胃管、氣切管,出院之前,將導尿管移出,「當時急救,母親堅持要救到底,於是將三管都切除了,管路移除後,傷口沒有癒合,在脖子上留下了一個氣切口。也因這情況,讓鍾先生可以直接從這個氣切口咳出痰來!」鍾先生原先十分消瘦,皮包骨使得他的骨盆腔等骨骼部位清晰可見,屬於營養不良的個案,亟需補充營養。

「原先,對母親做衛教及護理技巧指導,她很不能接受。有自己的主觀意識,覺得自己的照顧方式最好。後來,她又要照顧生病的先生,負荷太大了,於是我們便將善心人士所捐贈的配方管灌奶粉轉贈,告訴她不要用攪打食物的方式餵食,改成用管灌配方奶粉,一來可以獲得休息時間,二來對兒子也比較好。」戴女士聽從居家護理師的餵食建議後,沒多久兒子就從原本三十幾公斤的體重,一下子增胖到快五十公斤了。

在做出院準備服務計畫期間,臨床護理師就會進行教導,當居家護理師到了案家之後,透過實際觀察照顧者是誰,再進行回覆示教,直到照顧者知識、技能完全熟練為止。「因為鍾先生的腸胃吸收情況較好,獲得了顯著的健康改善。但是,戴女士迄今仍不願意讓我們做抽痰的動作,除非他的痰液真的太多了,才會請我幫忙,雖然我們早已教會她做抽痰的動作。」通盤掌握病人現況後,林淑緩道別了案家,完成了當日的訪視。

林淑緩居家護理師為個案鍾先生量測血壓,並詢問戴女士,以了解居服員到府服務的時間,想跟她碰個面討論照顧的細節。

林淑緩居家護理師教導戴女士使用管灌配方奶粉的注意事項。

護師機警救人 下廚備餐助人

林淑緩護理師從事居家護理十幾年了,有許多與案家的互動讓她難忘,她回憶說:「記得有位個案的妻子,訪視時與這位阿姨對話過程中, 我發現她身體一直顫抖,追問到底,阿姨才透露在我來之前,原本打算先殺死長期照顧的先生,再到二樓自殺。她罹患了憂鬱症,當時邊說邊笑,已出現『憂鬱的笑容』警訊,因照顧壓力實在太大了。後來,我緊急連絡她的兒子返家、安排阿姨就醫、將阿伯暫時安置在機構,讓家屬可以喘息。從此之後,阿姨都把我當成是救命恩人。」

在從事居家護理的初期,她還曾跟著學姊到訪花蓮縣吉安鄉南華村的一位阿嬤家,那一幕讓她永難忘懷,「裝有導尿管的脊髓損傷阿嬤,尿液先暫置尿桶裡儲放,時值夏天,因外出洗腎的媳婦多日未倒,阿嬤的尿裡竟然有蟲耶!」「因為沒人煮飯給阿嬤吃,學姊怕她餓,就叫我幫忙煮飯,我卻在煎蛋時弄得廚房都是油煙,被學姊大聲質問:『林淑緩妳是要放火燒屋子?』……」

這諸多的過往,讓人看見居家護理師不為人知的辛苦一面,也讓人見證從事外展服務的護理之愛,在病人康復之路上, 扮演極其重要的角色,更為照顧者提供一盞希望明燈,指引方向。