【人醫心傳第162期封面故事】 肝好幸福 - 大林慈院肝癌治療

左起:影像醫學科陳紹哲醫師、影像醫學科陳俞叡醫師、內科部暨肝膽腸胃內科主任曾國枝醫師、影像醫學科林志文醫師、腫瘤中心暨放射腫瘤科主任洪世凱醫師、一般外科主任魏昌國醫師、肝癌個管師邱彩雲、血液腫瘤科主任李思錦醫師、內科部副主任暨肝膽腸胃內科曾志偉醫師、肝膽腸胃內科內視鏡室主任謝毓錫醫師、移植外科主任尹文耀醫師、一般外科李政鴻醫師。攝影/于劍興

文/黃小娟、江珮如 攝影/黃小娟

「肝癌治療是跨團隊、多科合作,適合開刀的病人安排手術,若是較小的腫瘤,可由腸胃科醫師電燒,有些則適合放射科栓塞,或放射腫瘤科電療等,視病人的病情狀況,提供合適的客製化醫療。」內科部、肝膽腸胃內科曾國枝主任分享。

肝臟疾病的發生常依照慢性肝炎、肝硬化及肝癌三部曲演進,肝癌的危險因子大部分是由B 型肝炎、C 型肝炎演化而來,或是不同原因的肝硬化、酒精性肝病、肝癌家族史及黃麴毒素等。但隨著環境改善,黃麴毒素影響減少,而一九八五年之後推行的B肝疫苗注射,使得B 型肝炎也逐漸減少,帶原率從原來的15% 減至1% 左右,C 型肝炎目前也有許多口服藥物,日後治療成功率將逐漸提高,WHO 已將二○三○年訂為國際無肝炎年。

雲林縣、嘉義縣、嘉義市三縣市的肝癌發生率,在全臺各縣市中分佔前三名,為何會如此?曾國枝表示,原因就在C 肝,C 肝最常見的感染原因為輸血及打針,而雲嘉三縣市由於鄉下民眾早年時會常打針,因針筒消毒不乾淨而感染,因此C 肝的感染率高。而由於雲嘉肝癌發生率高,因此死亡率也跟著高,以二○一三年的肝癌死亡率為例,臺北市為每十萬人口15.4 人,但雲林縣為41.2 人,嘉義縣35.7 人,嘉義市則為32.4 人,因為老年人口多,未積極治療,或未提早治療,因此死亡率居高不下。

診斷為肝癌 首推治癒性療法

影像醫學科林志文主任表示,腹部超音波是罹患肝癌高風險病人的常規檢查,高風險的B 型或C 型肝炎、酒精性肝炎等患者,需要每三到六個月定期追蹤。若發現有疑似腫瘤狀況,可以進一步接受電腦斷層或磁振造影檢查。超音波檢查的優點是沒有輻射線,沒有檢查的危害,方便,可重覆進行,電腦斷層的優點是快速、解析度高、檢查時間短,但是有輻射曝露的問題。核磁共振的優點是沒有輻射曝露問題,但裝心律調節器、太衰弱不能閉氣患者、幽閉恐懼症患者則在使用前需特別評估是否能接受檢查。

林志文指出,典型的肝癌診斷不一定要切片,但是對於影像的表現無法確定為肝癌,或是不能排除肝癌的腫瘤,影像醫學科可以協助進行超音波導引或電腦斷層導引切片,以進行確診。

曾國枝強調,肝癌的治療方式,要考慮腫瘤的大小、顆數、位置、肝臟功能,以及該醫院的資源,目前的治療方式,首推治癒性療法,對於癌症不只控制,而是能予治癒,包括手術及局部治療(電燒、酒精注射),若患者為早期癌症,都希望其能接受治癒性療法,以提高病患的存活率。若癌症無法手術或局部療法,則可以選擇栓塞、放射治療、化療或安寧照顧。

曾國枝主任強調團隊合作的重要性,「若自己走,可以走比較遠,但還要走得久,需要眾人一起。」肝癌治療團隊於今年三月成立LINE 群組「一針入魂」,一般外科李政鴻醫師表示,內、外科醫師針對有問題的個案,在群組中提出來討論,達到更有時效性、快速幫病人安排最適合的治療,同時還能立即把治療後的結果馬上回傳給大家,立即追蹤病人最新治療情況,成功地排除了時間、空間等限制問題。

曾國枝指出,過去早期肝癌接受治癒性療法的比率,只有六成多,但在醫療團隊努力推動下,目前已可達到九成,也就是十個肝癌患者中,有九個接受治癒性療法,而另一位可能是因為病情不允許而無法接受。

影像醫學科林志文主任、肝膽腸胃內科周宜群醫師、影像醫學科陳俞叡醫師一起討論電腦斷層導引電燒的最佳進行方式。攝影/黃小娟

肝癌電燒

電燒是肝癌治癒性療法之一,電燒原理是應用無線射頻治療,在超音波或電腦斷層引導下,把電極探針插入腫瘤組織,發出熱能讓腫瘤細胞壞死。傷口大小不到一公分,執行時除了以超音波導引電燒外,還可以由內外科醫師合作,進行腹腔鏡電燒、胸腔鏡電燒,或是由影像醫學科醫師進行電腦斷層導引電燒等,電燒時可依腫瘤狀況使用單針或多針電燒。

影像醫學科林志文主任為肝癌患者做栓塞治療。攝影/黃小娟

肝癌栓塞影像。攝影/黃小娟

外科微創手術 除肝腫瘤

外科對於肝癌的治療,大致可分為傳統手術及微創手術,在傳統手術方面,一般都是直接將腫瘤切除,但病人恢復期較為辛苦,包括出血量多、傷口大等問題。另一種微創手術,則可分為二種,包括「腹腔鏡切肝」:沿用傳統手術,沒辦法將每顆腫瘤都切下來,但有傷口小的優勢;「腹腔鏡的肝燒灼術」:為一種經肚皮的肝燒灼術,術後沒有傷口,過程中藉由超音波找到腫瘤後做燒灼,而若是經肚皮做燒灼術有困難時,則內科醫師會尋求外科醫師使用腹腔鏡再進一步處理。

在內、外科團隊討論時,若藉由肚皮穿針做傳統的肝燒灼有困難,醫師們就會共同討論是否以外科的治療方式,利用切、燒,或電腦斷層輔助放完針後再做燒灼。以外科在整個治療團隊所扮演的角色,主要為補強整體微創肝燒灼術治療的完整性,讓每位病人盡可能使用微創治療達到更好的效果。

栓塞及電腦斷層導引電燒

影像醫學科在肝癌治療方面,包括栓塞及電腦斷層導引燒灼術,從病患股動脈扎針,放置導管,將導管尖端進入肝動脈內,依據腫瘤大小、位置,找到供應腫瘤血流的肝動脈,予以栓塞。傳統做法是將化療藥物混合油性顯影劑注入腫瘤內再使用止血棉或人造微球等栓塞物質塞住血管,封閉肝癌的血氧供應,使肝癌細胞因缺少氧氣及營養而壞死。栓塞後持續追蹤,若是有存活的肝癌組織,則再度進行栓塞。

除了栓塞外,擁有先進儀器的影像醫學科,也能藉由電腦斷層導引進行肝癌電燒,林志文指出,肝癌電燒多數為超音波導引,但少數肝癌無法經由超音波清楚定位,例如靠近橫膈膜或心臟、腫瘤周圍結構複雜等,需要藉由電腦斷層做好的定位,將電燒的針尖擺到適當的位置,再做燒灼。林志文表示,也有部分腫瘤選擇在栓塞之後合併電燒,結果較佳。

放射治療
提升雲嘉南肝癌治療品質

六十八歲的趙女士因腹水、胎兒蛋白升高,經電腦斷層檢查,發現在肝臟上面橫膈膜附近,有一顆約三、四公分的轉移性腫瘤,因為無法開刀,因此轉介至放射腫瘤科做立體定位放射治療,使用立體定位放射治療合併呼吸調控,在治療過程中,病人幾乎沒有什麼副作用,後來在規則性的追蹤中,趙女士的胎兒蛋白已恢復到正常,腫瘤也完全消失不見。

放射腫瘤科洪世凱主任指出,隨著放射線治療新技術的演進,以往做一次放射線治療可能需要四至六個星期,但使用全身立體定位放射治療,搭配呼吸調控,準確度增加,劑量也可以提高,放射治療從以前只能扮演緩和性治療的角色,已進階到能夠提供初期肝癌放射治療的選擇,也已有健保給付。隨著臨床證據的增加,放射治療有機會從過去緩和性治療進階到治癒性的程度。也因此若患者不適合做手術、栓塞或電燒,腫瘤顆數在三顆以內、大小在五公分以內,放射治療對於癌症控制可以扮演重要的角色。

使用全身立體定位進行放射線治療,搭配呼吸調控,準確度增加。若患者不適合手術、栓塞或電燒,腫瘤顆數在三顆以內、大小在五公分以內,放射治療對於癌症控制可發揮重要功能。攝影/黃小娟

在生命轉彎處
肝臟移植開啟希望之窗

器官移植可以挽救許多生命,但在道德觀、宗教觀,還有一般人的傳統觀念中,往往都是走到沒得選擇時,才願意踏出這一步。大林慈院移植中心主任尹文耀從開始行醫在消化外科,早期便又投入移植行列,從事器官捐獻工作這麼多年,他說,「很多病患及家屬都將移植視為最後的那一道門,但其實最艱難的並非克服手術風險,而是早期介入的觀念。」

由於手術侵襲性大,加上肝癌復發率高,肝臟移植在最初並非普遍標準治療,在過去,若病患無法接受手術切除,或高頻射波燒灼等根治性治療,往往就是墜入絕望深淵。但隨著醫療技術發達,目前對於肝癌病患,接受肝臟移植的五年存活率平均都達70% 以上,不僅術後恢復良好,且腫瘤切除乾淨,減少復發機會。所以病患及家屬在一開始面對治療選擇時,若能一併將移植納入考量,即可提高治癒希望。

一名五十多歲的吳先生,當兵時身體檢查無意發現自己患有B 肝帶原,持續追蹤治療多年後,醫生告知轉為肝硬化、血小板減少症,同時也有肝癌,從此便經常進出醫院做治療。後續因肝臟腫瘤不斷復發,電燒治療三次雖效果不錯,但仍有一顆五公分腫瘤處在肝臟中央部位靠近肝門重要血管,不易進行電燒,也無法手術切除,醫師告訴他唯有「換肝」才能保命。吳先生說:「一開始非手術無法獲得很好的控制時,就考量接受移植,或許也不用等到狀況差的時候再來搶救。」

尹文耀醫師評估後,確定可進行活體肝臟移植手術,並由兒子與其配對成功後進行, 但因吳先生BMI 超過三十以上,手術危險性相對提高,包括手術時剝離的深度太深、器官的摘取,及脂肪組織太多而容易傷害到血管導致大出血,甚至影響周遭器官等,必須由外科團隊、麻醉科、影像醫學科及重症單位等團隊,加強合作與用心照顧,才能順利進行活肝移植手術。在移植中心團隊克服種種困難下,花了十幾個小時手術時間為父子倆順利換肝。

尹文耀說,若肝癌患者可以用開刀方式切除肝癌,建議接受部分肝臟切除手術,但若肝癌患者肝功能不好不適合接受手術,卻符合米蘭條件(Milan Criteria),肝臟移植確實是另一種治療選項,接受移植後,五年的存活率大約是75%。若超過米蘭條件,但在舊金山加州大學條件(University of California San Francisco (UCSF) Criteria) 內的病患,如果想要達到相同的存活率,術前需經過降低癌症分期,術後再應用多元化的治療及密切的觀察,同時小心地排除肝外轉移,以免術後快速復發及癒後不良。

「肝病是國病;發現肝癌,藉由團隊合作,給予肝癌病患最適當的治療,是我們的工作;能醫於肝癌之先,在慢性B、C 肝炎時期即將病患治癒,是我們的責任;而讓民眾有正確的醫療觀念,避免得到B、C 肝炎,讓民眾免於『肝炎 肝硬化 肝癌』之苦,是我們的使命。」曾國枝主任以大林慈院肝癌治療團隊一直在努力的目標作為結語。

吳先生接受兒子肝臟移植成功,大林慈院舉辦出院慶祝會,左起為一般外科張群明醫師、尹文耀醫師、吳先生父子、簡瑞騰副院長、志工陳鶯鶯師姊。攝影/江珮如