【人醫心傳第161期明師講堂】活躍老化 健康自主 - 活躍老化在臺灣

口述/王英偉 衛生福利部國民健康署署長

整理/羅意澐、沈健民、 黃秋惠

 

攝影/麥宇婷

 

年紀超過六十歲之後,我們是不是每天都在想還有幾年可以 活?或者說,活著的時候還可以過多久「有意義」的生活?

世界衛生組織 (WHO) 在二○○二年發布《活躍老化:政策框架 (Active Ageing: A Policy Framework)》一書,政策框架將「活躍老 化」定義為:提高老年期生活品質,並達到最適宜的健康、社會 參與及安全的過程。老化不應是消極負面的,而是應結合國家政 策、文化價值等,讓每個人的老年都能夠有品質、有尊嚴地生活。

那我們什麼時候要開始進行「活躍老化」?當然不是等到老了 之後才開始。身體機能隨著時間變化,就像是一條從成長到衰老 的生命週期曲線,我們若是能在年輕時將這條曲線維持在較高的位置,表示健康狀況良好,到老年的時候就比較不容易跌至失能 的區間;如果又抽菸又喝酒又不運動,身體狀況很糟糕,一旦年 老失能了,任何方式介入都很難挽救。

 

老化要老得好

最近關於高齡化、長照的議題非常多人關心,請大家多關心, 但不要擔心。關於老人議題,二○一五年九月世界衛生組織發 表的《老化與健康的全球報告書 (World Report on Ageing and Health)》。其實,不只是臺灣,全世界都已非常重視老人的變化; 老的變化,除了身體上的健康,實際上,還有心理、社會等部分, 都是非常重要的議題。

臺灣正在推動長照 2.0,進行《長期照顧服務法》修法,在審查 法條財源時,立法委員們一致擔心「錢從哪裡來?」大家第一個 聯想到的就是「菸稅」,而菸害防制是由國民健康署負責。「菸」 為什麼跟「長期照護」有關?事實上菸跟很多的疾病都有關。

臺灣近年來的十大死因排行榜,以「非傳染性疾病」占大多數, 主要可分為癌症、心血管疾病、糖尿病以及慢性呼吸道疾病等四 類。每年臺灣約有十五萬多人死亡,其中四萬多人死於癌症,扣 除車禍、天災等意外,大概有九萬多人的死亡屬於非癌症的部分, 數量是癌症的兩倍。非癌症疾病,例如腦中風,跟失能有高度關 連性。陽明大學教授發現,中風實際上跟抽菸有相關;兩年前的 《Lancet》(刺胳針)期刊有一篇文章,也提到抽菸是男性失能 因子的第一位、女性的第三位。所以,抽菸會導致長期照護的問 題及成本。

我們希望人人「成功老化 (Successful aging)」,也就是能減少 生病與殘疾、保持良好的認知與身體功能、參與社區生活等三方 面;而聯合國的長者照顧原則,積極、活躍的老化,也是要做好「參 與」、「健康」、「安全」三大因素。例如,一些老人運動,其 中有一些可能非常好玩,可是對於年長者來說,卻是很危險的運 動方式,萬一推廣出去,老人因此發生跌倒、骨折的話就不好了。 所以我說「安全」是第一重要。

二○一六年底,我回到花蓮參加「慈濟醫學教育日」,演講 結束後,我和林欣榮院長一起到靜思精舍拜會證嚴上人,上人 的一席話讓我非常受用。上人提及,老人家做運動或參與活動時,如果能夠賦予更多的價值,會更好!上人描述社區老人到慈 濟環保站參與活動時,除了活動筋骨之外,長輩們也覺得自己 所做的資源回收,對這個社會是有貢獻的!在這個故事的啟發 下,我們開始推動「以價值為本的健康促進」(value-based health promotion),希望長輩們在做運動或參加活動促進身體健康的同 時,也能得到一些心靈上的價值感與成就感。

 

延長健康的時間

若人們在六十歲時發生失能、殘疾等狀況,七十五歲時死亡, 現代醫學的確可以試著延長末期時的壽命,但是殘疾卻無可逆轉。 但如果我們提早推動健康促進,就可以把失能的時間點往後延, 縮短不健康的壽命。

最近有一篇文章提到「疾病壓縮 (compression of morbidity)」, 意思是不去無止境地追求壽命的延長,而是把發生重大疾病的時 間點往後延,因為醫學有其極限,一個人到最後可能就是戴著呼 吸器、插著鼻胃管,綁在床上動彈不得。我們把這段不健康的期 間排除,不再延長死亡,才能活得老又活得好。

臺灣在二○一四年的平均壽命接近八十歲,「健康平均餘命」 是七十一歲,得出不健康之存活年數為九年,此數據優於澳洲、 丹麥、加拿大等國家;但相較於日本,同樣是九年的差距,但是 日本的平均壽命達到八十四歲,所以我們仍有努力的空間。

聯合國在二○一五年訂定了「永續發展目標 (SDGs, Sustainable Development Goals)」,成為各大國際研討會的熱門討論主題,臺 灣也有「行政院國家永續發展委員會」在推動相關事務。仔細研 究這十七項目標,包括消除貧窮、消除飢餓、健康與福祉,以及 淨水與衛生、永續城市、氣候行動等,甚至是教育品質,其實都 與健康有關係。

 

老得慢 老得有尊嚴

根據六十五歲以上老年人口占總人口數的比率,超過百分之七 稱為「高齡化社會」,超過百分之十四稱為「高齡社會」,若是 占比大於百分之二十,則為「超高齡社會」。二○一六年十月, 臺灣的比率已達到百分之十三點一,再過幾年即將進入高齡社會; 目前全球以日本為高齡化最嚴重的國家。

若是從老化速度來比較,法國從百分之七增長一倍至百分之 十四,花了一百多年的時間;反觀臺灣只花了二十四年,速度非 常快,鄰近的南韓、新加坡等亞洲國家老化的速度跟臺灣差不多。 記得我在大學醫學系念書的時候,老人醫學課程很冷門,學生都 不太想聽,沒想到,現在反倒成了顯學。

實際上,我們的出生人口越來越少,假使替代人口不夠的話, 那麼老年人口由誰來照顧?所以提高出生率也是很重要的議題。 記得十年前我在國民健康局當副局長時,出生率就很低,探討原 因時發現,出生率低的原因很多,但其中最主要是經濟因素與社 會因素。

而從二○一六年六月內政部統計處發布的資料來看,全臺灣已 有十個縣市邁入高齡化。老年人口比率最高的前三名分別是嘉義 縣、雲林縣和南投縣。東部宜花東地區的老化也頗快。

 

臺灣即將邁入高齡 社會,國民健康署 積極推動健康促 進,在人生每個階 段預防疾病的發生; 圖為二○一六年大 林慈院榮獲高齡友 善服務獎,由王英 偉署長(左)頒獎, 簡瑞騰副院長(中) 與護理部廖慧燕副 主任代表領獎。攝 影/鄒欣縈

 

國健署做了一份「二○一五健康行為危害因子」電話訪問調查, 探討銀髮生活的危機,包括藥物、飲食、運動、居家等部分。調 查結果,約有七、八成民眾對長者持正向看法;近八成的民眾覺 得六十五歲以上老人有解決問題的能力,但是老人卻只有六成是 這麼認為;平均一百個年輕人只有二十八個人認為老人體弱多病,但一百個老人中卻有五十三人覺得自己體弱多病;可見,有時「主 觀的感覺」滿重要的,有些老人就是覺得「我就不想動」!所以 國健署推動的主軸「生得多、生得健康、老得慢、病得少、活得 尊嚴」,希望每個人在老化的過程中能活得有尊嚴到最後。

國健署最近一份「國民健康訪問調查」顯示,六十五歲以上罹 患一種以上慢性病的高達百分之八十六,逼近九成;同時罹患三 種慢性病以上的也接近百分之五十。慢性病會影響生活功能,也 可能導致失能;所以要推動長期照護,也要同時推動「活躍老化」, 再加上「尊嚴老化」;三者組合成完整的高年整體健康照護體系。

 

民眾自願顧健康

國健署從生命週期開始,營造全場域的支持性環境;從胎兒、 嬰幼兒、兒童、青少年到成人,所以我們在做健康城市、健康社 區、健康促進醫院,也要求醫院的母嬰親善、高齡友善。在人生 每一個階段預防疾病的發生,愈早開始注重健康,未來的身體狀 況就愈好,到老的時候才不會很快就失能。

最近有一次去中華民國醫師公會全聯會,得到「你們國健署好 笨」的回應,原因卻是「你們為了民眾的健康做了很多事情,民 眾卻感覺不到」。例如為了癌症篩檢,衛生所的人就站在廁所外 面等,看到有民眾出來,就馬上跟他們說:「請你大便給我好不 好?」這樣來追著做篩檢的醫護人員,好像很諷刺,實際上,這 是國健署為了民眾能及早發現及早治療,這些檢驗成本加起來可 能要一、兩千塊錢,但民眾不一定領情。因此,未來希望能提高 民眾健康意識,自願參與,自願投入自己的健康促進,為自己的 健康負起責任,這一點很重要。

 

善用資訊科技

最近健保署推出了「健康存摺」,包含從平常的疾病預防、 到防癌篩檢、疾病的管理等;在衛福部裡面有一個「健康雲」 的網路資訊系統,包括醫療雲、保健雲、照護雲、防疫雲等四 朵雲,未來這些雲要連接起來,結合每個人的電子病歷 (e-health record),每位民眾能夠掌握自己的健康狀況,例如:如果你有糖 尿病,我們的系統會主動提醒,包含最新的照護資訊、何時要做 第二次眼底篩檢等等,這些都是我們為民眾提供個別化健康照護。

實際上到二○一五年的時候,全臺灣二十二縣市都已經是高齡 友善城市,包括住、交通、通訊等等。慈濟與南加大合作在臺北 慈濟醫院試行,提供罹患糖尿病的老人家一個平板電腦,教他利 用資訊系統進行自我照顧。老人家剛開始用時會有點困難,可是 用過以後,他們覺得愈來愈有趣。

健保署署長曾被質詢:「聽說我們用了一個雲端藥歷,減少了 一百多億的藥物浪費?」署長希望做得更多、繼續推廣,減少重 複用藥的情況。對老人家來說,最怕是用藥太多,而不是太少; 藥品之間可能會產生的交互作用,以及不當用藥的部分,要利用 這個資訊系統來讓老人家了解。透過衛生所、社區關懷據點、醫 療院所的高齡友善醫院,跨團隊合作來推動;網路資訊科技,是 未來長者照護很重要的一部分。

 

在地老化

鳳林是花蓮縣最「老」的一個鎮,全鎮人口少,但老人比例高, 早期花蓮慈院曾以鳳林衛生所做為高齡友善的健康照顧場所,當時跟慈濟基金會、慈濟志工、當地商店結合來推動。四年前邱文 達部長時,我們就建議所有衛生所基層醫療機構都要推動高齡友 善,最近臺灣各地已在推動高齡友善城市、高齡友善社區、高齡 友善衛生所的整合。

 

對於銀髮族的照 顧,身體與心理均 非常重要;圖為王 英偉署長(右一) 在花蓮慈院擔任家 醫科主任時,偕同 護理師前往花蓮縣 新城鄉佳民村關懷 社區居民的健康。 攝影/邱妙儒

 

歐洲已有「活躍老化指標 (Active Ageing Index)」,其中的指標 包括老人當志工、參與政治程度、照顧多少孫子輩、使用資訊系 統的程度來計算。而在臺灣,我們也準備要發展一套本土性的老 化指標,如社團參與、五十五歲以上者日常生活活動 (ADL) 的無 失能或僅失能一項的百分比、五十五歲以上者參加其他社會團體 活動、無憂鬱問題、六十五歲以上者流感疫苗接種率、六十五歲 以上老人參加成人健檢比率等。

 

延緩失能

針對長輩們常見的衰弱 (frailty),常見的症狀包括所謂的肌少症, 就是在年紀大了之後,肌肉越來越沒有力氣,很容易發生跌倒等狀 況。其實衰弱是可以介入並加以改善的,從前期的篩檢、檢測記錄、 到營養、身體活動、不當用藥等,我們邀請職能治療、物理治療等相關醫學會來規劃,除了專業人員,也培訓志工來協助,例如情緒 支持、環境改善與社區文化支持等項目,希望早期發現,就能夠預 防晚期的共病症以及併發症,一起來守護老人的身心健康。

 

在花蓮慈院心蓮病 房擔任主任二十年 的王英偉醫師(後 排右二),形塑安 寧療護的典範,並 將慈濟心蓮推向國 際;圖為美國夏威 夷安寧療護組織 (Hospice Hawaii) 於二○○七年三月 前來參訪花蓮慈院 心蓮病房。攝影/ 程玟娟

 

在精神衛生方面,長照 2.0 將納入失智老人的照護。由於內外 在環境的改變、功能減退、孤單寂寞以及親友陸續離世等原因, 讓銀髮族的隱形敵人「憂鬱症」悄悄上身。根據統計,臺灣自殺 率最高的就是六十五歲以上的族群,數據居高不下,而且採用的 手段前三名分別是上吊、喝農藥以及跳樓,這些都是非常激烈的 自殺行為。在未來對於老人的照顧,不只是身體,心理照顧也是 很重要的部分。

 

尊嚴老化

另外,我們知道安寧照顧很重要。由《經濟學人》雜誌 (The Economist) 在二○一五年公布的「善終指數調查」(Quality of Death Index,又稱為死亡質量指數),臺灣排名全球第六,慈濟 醫院也有些貢獻,文中的案例有提到花蓮慈濟醫院心蓮病房的雲 端系統。

國健署也致力於推動所謂的 SDM(shared decision making) ― 「醫病共享決策」,請民眾要參與自己的醫療決策,這是未來要 加強的部分。而在「尊嚴老化」的發展方面,包括預立醫療自主 計畫、兒童與老人的安寧照護、長照機構的安寧照護推動,都是 接下來要努力的地方。我們沒有辦法無限延長生命,可是我們希 望每一天能夠充滿了生命。所以「生活品質 (Quality of Life)」非常 重要。

過去的國民健康局時期,強調三個「P」:Promotion(促進 健康)、Prevention(預防疾病)、Protection(安全防護), 前任署長增加一個 Participation(共同參與),我再加了一個 Partnership(夥伴合作)。要做這麼多的事情,我們必須與夥伴 緊密結合,包括醫師公會全聯會、護理師公會等,將資訊內容公 開、透明,讓大家都能清楚瞭解我們的政策推動方向,然後同心 協力,朝活躍老化而努力。

(節錄自二○一六年十二月二十二日花蓮慈濟醫院全院學術演 講「活躍老化的臺灣現況與世界趨勢」,整理/羅意澐、沈健民、 黃秋惠)