鋪路百里 蹲點偏鄉 玉里慈濟居家長照機構與居家護理所【人醫心傳第203期 - 封面故事】

駐守東部小鎮二十一年的玉里慈濟醫院,
以小而美的規模實踐長照2.0;
玉里慈濟居家長照機構及玉里慈濟居家護理所,
於二○一九年先後成立,
服務範圍擴及花蓮縣南區五鄉鎮,
近百公里的綿長距離。

新手上路的居家長照團隊與居家護理師,
帶著愛與照護專業,走出醫院,
敲開需要幫助的長者家門與心門,
一步步踏實鋪造長照在地化之路……

文/張汶毓、洪靜茹 攝影/張汶毓

雖然仍在新冠肺炎防疫期間,長照2.0 的服務,在大花蓮南區小鎮也盡力落實。玉里慈濟醫院本是小小一家社區醫院,人力有限,光維持醫院運作就不容易,怎麼還能去做長照?但是,有心就不難!

證嚴上人的靜思語:「苦難人走不出來,有福人要走進去,為他們拔苦予樂。」運用在醫療上就變成「有病的人走不出來,我們醫護就走進去。」相對臺灣各區域,在高齡人口比例更高的花蓮縣南區,為能照顧住在偏遠山區交通不便、生活無法自理,或者因行動不便而無法外出就醫的長者鄉親,佛教慈濟醫療財團法人在二○一九年先後成立了「玉里慈濟居家長照機構」及「玉里慈濟居家護理所」,同年玉里慈濟醫院成立了「失智共照中心」,透過多元的服務面向與資源整合,以落實長照在地化。而居家服務、居家護理、出院準備、失智照護等相關長照服務,三個單位業務相互合作、互補,讓長照與醫療兩端銜接、連線不漏接。

「居家長照機構」的服務對象較廣,主要項目為居家服務、居家護理、失智共照、出院準備。居家護理所服務的對象為行動受限、身上有留置管的病人、有明確的醫療需求。兩個機構的服務區域都分布在萬榮鄉馬遠村與紅葉村、瑞穗鄉、玉里鎮、卓溪鄉、富里鄉;而且有時為了病人,兩個機構的護理師也會合作,甚至共同到宅訪視。

看似寥寥數個地區,實則花蓮縣地形狹長而遼闊,人口分布差異甚大又交通不便,地圖上雖是鄰近鄉鎮,但在服務個案時,若要從萬榮鄉馬遠村移動到富里鄉的豐南村,即使同屬花蓮縣南區的兩地,相距卻達九十八點七公里,近百公里之隔,約莫是臺北一○一大樓到新竹火車站的距離,然而此處沒有便捷的大眾運輸工具可轉搭,山路曲折加上天氣變化莫測,開車單趟就需要花費兩個鐘頭左右的時間,在偏遠地區從事居家照護的通勤成本之高可見一斑。

八月一日,玉里慈濟醫院陳岩碧院長(左一)帶著院內同仁、居家長照團隊,結合慈濟基金會同仁和志工,一起來關懷戶高先生家協助打掃。

八月二十五日,周文斌居服督導專程前來為案主高先生理髮。

關懷戶納入長照服務
打開受助人的心

看見地方長者在長照上的需求愈加迫切,自二○一九年三月開始服務的玉里慈濟居家長照機構,即使挑戰重重,仍設定在偏鄉提供高品質的服務為目標。

今年(二○二○)八月,玉里慈院收到慈濟基金會提報,在卓溪古風村一位高先生,多年前在打獵時不慎遭汽油彈炸傷、燒燙疤痕讓他的右手皮膚緊繃,影響到手臂活動力,再加上日前中風,高先生在生活方面自理能力開始變得不佳,也不重視自身清潔,身上有多處抓癢抓傷的痕跡,又任由蒼蠅與蚊蟲停留傷口。另一方面,居住的環境更是髒亂不堪,甚至已經看不見地板的原貌。據親友描述,屋內垃圾還曾經堆積到一層樓高,還有大量的蜘蛛、蟑螂,雖然有協助清掃過,但沒多久又故態復萌。

經基金會社工的轉介,邀請玉里慈院和玉里慈濟居家長照機構來作關懷與打掃環境,並且為他進行身體健康評估與導入居家長照服務資源。在謝彩琳護理長和周文斌居家服務督導員的努力下,不到兩週的時間,立即安排照服員進到高先生家中服務,提供協助沐浴、家事服務、關節活動、精神支持等服務。

周文斌居服督導,最早是玉里慈院急診護理師,後來到臺北慈濟醫院服務,在二○一九年決定返回家鄉,投入原民鄉親的長照服務。與高先生同樣為卓溪鄉人的周文斌,用布農族語和他溝通、搏感情,也能更了解他的整體照顧需要。幾次拜訪後,高先生從不太搭理人,到願意邀大家同坐在院子裡聊天,還叫大家去採院子裡的檸檬,帶回去分享給院長。後來他也接受儀容打點,周督導特別抽空來一趟幫高先生理頭髮,見到鏡中人從蓬頭垢面變得乾淨清爽,高先生露出難得一見的笑容。某次的陪伴聊天中,方知原來他年輕時,就曾經和周文斌的父親一起去深山打獵過!兩人就這樣建立起亦親亦友般的信任連結。

另一個形同家人的是居服員黃永盛,也是卓溪同鄉,才剛到職一個多月,雖然外型粗獷高大,卻十分體貼細心,在進行服務時,總睜著一雙大眼睛親切地喊著高先生「叔叔,叔叔」,一邊話家常,一邊幫他處理家務清潔的工作。高先生非常感恩慈濟帶給他這麼多資源,改變了他,擁有與過去截然不同的生活品質改善,期許自己未來透過撿拾回收來維生,不要辜負了慈濟相助翻轉的好意。

「玉里慈濟居家長照機構」由周文斌居服督導帶領八位居家服務員,從二○一九年六月開始服務,當月服務了三十六位個案、兩百四十三人次; 一年多以來逐漸累積個案數,二○二○年八月單月服務七十一位個案、一千七百六十四人次, 統計這十五個月以來,居家長照服務了一萬七千八百七十六人次。

居家護理 到宅照護

緊接著居家長照機構之後成立的玉里慈濟居家護理所,也為部落鄉親提供了另一種支持性照護。居家護理所自二○二○年六月開始收案,服務內容為更換管路( 鼻胃管、尿管或氣切管)、藥物注射、傷口造口護理、代抽血採檢、照顧技能護理指導,由具有加護病房與一般病房臨床經驗的謝彩琳護理長與葉珈妤護理師來承擔。而院內楊行樑醫師與李晉三醫師也以醫療專業,參與其中需要結合醫師到宅評估的環節。

居家護理工作可說是從醫院換個場景,將臨床照護延伸到社區、居家來執行,為的是減少病人及家屬受奔波之苦。但個案的家,有些位在毫無訊號的山區,需經過雜草叢生、曲折又狹小的產業道路,常常是一邊山壁一邊梯田的僅容單行,初次造訪時導航也幫不上忙,往往必須請個案家屬在電話中指路,如果再找不到,只好委請家屬出來帶路。

照服員黃永盛揮汗為高先生打理環境與家務。

葉珈妤居家護理師為林阿嬤處理傷口,詳細衛教叮嚀要消毒後再上藥。

記不住的阿嬤 勤訪勤衛教

富里鄉竹田村有座著名的六十石山,在景點附近一座人煙稀少的山頭,住著一位七十八歲的林阿嬤,輕微失智的她,多年前曾因右下肢靜脈曲張出血開刀,術後卻因糖尿病控制不佳,導致傷口無法正常癒合,時常反覆感染,如今已演變成慢性傷口。雖然行動上有所不便,但自理能力還行,一直沒有積極處理。住在臺中的女兒,聯繫上玉里慈濟居家長照機構,希望能有人力資源幫助,到家中為媽媽換藥。但因為林阿嬤個性不喜歡麻煩別人,照服員服務過幾次後,她向同住的兒子表示「傷口已癒合」不需再請照服員來換藥。

直到有一天,兒子在家中聞到猶如老鼠屍體的腐臭味,驚見媽媽腳上的傷口已經大面積潰瘍,狀況非常嚴重,連忙把人帶往花蓮慈濟醫院住院治療。遠在中部的女兒得知後,趕緊再度與玉里慈濟長照機構的周文斌居服督導聯繫,這才了解媽媽婉拒居家服務的始末。擔心情況重演,她再次表示希望有居家服務員能繼續到家中為媽媽做傷口護理的服務,不過此時卻因長照法規更改,讓居服員無法按家屬期待執行原先的服務內容。

變化始料未及,收案程序要重新來過,但周文斌居服督導與葉珈妤居家護理師,仍在第一時間立刻前往阿嬤家中探視,協助清洗傷口並仔細教導。林阿嬤年事已高,換藥觀念和方式很「老舊」,居護所提供的消毒藥水原封不動,阿嬤都沒有用藥水消毒傷口,加上兒子因農務繁忙而早出晚歸,無法配合傷口護理,放心不下的珈妤,只能暫時利用跑個案之間的空檔,赴林阿嬤家中幫她傷口護理。「時間上允許我就盡量過來,多做一些沒關係,也會勸阿嬤,如果放任傷口持續惡化,最嚴重可能要截肢。」看著居護所同仁如此為個案著想,多次跟著陪訪的謝彩琳護理長,總是和夥伴一起想辦法處理現況因應,一邊等待著可以進入的資源通過審核。

在居家護理所的服務順利進入後,富里鄉衛生所照顧管理專員也幫林阿嬤爭取到更多資源,其中最要緊的就是讓居家護理師增加衛教的項目。感激於玉里慈濟居家長照機構與居家護理所在服務之外對媽媽的關懷,林阿嬤的女兒回家鄉探親時,特地帶著太陽餅以及寄送水梨來感恩居家長照機構與居家護理所的同仁,濃濃的人情味總是讓服務往來充滿溫暖。

居護團隊的努力有了成果,阿嬤的傷口恢復狀況良好,在不斷的衛教示範和溫情開導下,改正了阿嬤重複使用髒汙紗布的習慣。另外,這段時間也察覺到阿嬤還有用藥習慣不正確的問題,有時忘了吃、有時吃過量,就連住隔壁的親戚好心送來分格藥盒幫忙分裝好,阿嬤還是用不慣,平白把藥放到過期。葉珈妤居家護理師為了讓阿嬤服用正確的量,經詢問藥師意見後,協助將控制血糖的藥切成兩半,隔日才能正確服用。接下來,團隊希望能找到適合的方式,幫助不愛出門的阿嬤健康促進,減緩功能退化的速度。

七月十六日,李晉三醫師前來為潘大姊的婆婆進行訪視評估,珈妤現場教學如何為臥床病人按摩以預防關節僵化,潘大姊和先生一同學習。

八月十七日居護所兩人小組前來為潘大姊的婆婆進行居家護理服務。

教到會幫到底 家屬的定心天使

玉里慈濟居護所,目前就是謝彩琳和葉珈妤兩個人,小而美的團隊,小歸小,始終想為個案多做一點的願力很大。同在富里鄉、但距離竹田村近二十公里路程的豐南村,有一位曾經在雨天蹲在戶外不肯回家的重度失智阿嬤,幾個月前突然中風癱瘓,兒子與媳婦決意辭掉工作自北部返鄉照顧,同時也把患有糖尿病的岳母接來豐南村同住,一家子相互照應。

孝順的媳婦潘大姊,是負責收案的葉珈妤居家護理師口中的「模範生」,張羅家裡一切,積極的學習為婆婆抽痰、翻身擺位等各種照顧技巧,更懂得帶動丈夫和其他家人一起投入照護行列。這位爽朗健談的阿美族女性,提及剛開始也會憂心自己能不能辦得到,但想到當家作主的婆婆,總是讓家裡的運作保持秩序和整潔,是最穩固的靠山,現在婆婆病倒了,料想也會要求她要堅強起來,守護起這個家。在「絕不允許婆婆在我的照顧下愈來愈糟糕」的心念驅動下,潘大姊克服害怕,從零學起每個照護步驟,兩個月以來已然熟練上手。

「阿嬤,我們來看您囉!剛才下好大一場雨吶!現在是不是比較涼?」這一天,約好來更換鼻胃管和導尿管。臥床昏迷的阿嬤雖然無法回應,但是仍能接收到外面的訊息,所以問候、寒暄是一定要的,在執行護理行為時,也都會說明一下以示尊重。珈妤和彩琳默契十足、相互搭配,翻身、拍背、鋪墊、更換管路……,既要使力,也要謹慎,還要考慮阿嬤的舒適度來調整力道輕重。夏日熱雷雨後迎來陣陣涼風,兩人仍忙得滿頭大汗。接著要進行比較花時間的肛門口護理,等待潘大姊取來相關備品之前,一直彎腰埋頭的珈妤站直身體喘口氣,仍握著阿嬤的手按摩著,一邊檢查其四肢關節和皮膚狀況。

「阿嬤進步很多耶!潘大姊照顧得很好喔!」彩琳記得兩個月前初次到訪時,阿嬤是虛弱到完全沒有反射動作的,現在呼吸有力氣,氣色好、皮膚有光澤,非常不容易。主要照顧者潘大姊深有同感,她每日按表操課照護,牆上的日曆、書桌上的筆記本,都有寫來提醒自己的注意事項,更常常在婆婆耳邊精神喊話、分享生活大小事,丈夫也在她的引導下願意一起分擔,如今婆婆真的進步到能睜眼看人、手腳能有節奏的擺動,肢體活動能力變佳,看在潘大姊眼裡充滿欣慰與動力,她也樂天地開玩笑說:「我的婆婆愈來愈『長大』了!」

除了進到個案家中教做、解說,居家護理師也善用科技,平時會透過通訊軟體與個案家屬保持聯繫,輔助指導照顧技巧以即時解決問題。潘大姊和葉珈妤居家護理師便是如此建立起革命情感的隊友,共同為提升阿嬤的健康而努力著。

當日服務告一段落,珈妤對於阿嬤的灌食方式、如何減少管線與皮膚接觸的摩擦或拉扯,給予了一些建議,潘大姊承諾會做到,即知即行又勤奮好學的她,總想著為婆婆做更多:「如果珈妤有可以指導我的技巧,一定要告訴我,我要全部學起來。」家屬積極的態度與居家護理所提供的服務是相輔相成的,有助於促進個案的狀況逐漸好轉。

謝彩琳護理長參與第一線服務,希望能為長者提供最適切的幫助。

居護團隊前往玉里靜思堂關懷,為長者進行失智檢測。

為夥伴著想
互援相守團結力量大

深入社區的居家護理,必須有基本的臨床經驗,還要有臨機應變的能力。來自嘉義的葉珈妤,是慈濟科技大學護理系公費生,二○一六年畢業即到玉里慈院上班,今年二月轉調居護所,她說隻身服務的過程充滿挑戰,好比承接居家護理師工作後,皮夾裡的駕照才「見光」,開始累積實際開車上路的經驗,穿梭在不熟悉的村落巷弄找路是常有的事,進一步來說,「以前在病房什麼配備都有,現在要走進病人的家裡,輔助家屬在長期照顧這路上,為他們張羅需要什麼。」

雖然常常一人出隊,但總有後援相守不孤單。每當遇到執行層面的問題,向在花蓮慈濟居家護理所服務的前輩請益,「學姊在白班忙碌之餘,只要看到我求教的信件,無論再忙還是會一一詳細解答,很感激。」

此外,接案初始,身為直屬主管的謝彩琳,不放心珈妤獨自一人跑服務,跟著去過好幾次。她感恩理性又沉穩的珈妤,不論面臨各種變動或挑戰,始終把個案的健康照顧放在第一順位,與社工、個管師等人進行跨部門協調溝通,提出可行性高的方案一起討論。

歐欣怡護理長是投入居家長照機構及居家護理所籌畫的開路先鋒,她說:「我們重視出院準備服務,從病人一入院開始,就提供相關服務,協助出院後可能會面臨的問題,讓病人在出院後能獲得持續性的健康照顧服務,減輕家屬負擔,並整合居家護理,未來期望將醫療服務串連在其中。」居護所成立後,就由謝彩琳代理護理長接棒。

居護所雖屬新手上路,謝彩琳護理長說:「最重要的是我們醫院的單位之間都會互相支援,這種團隊合作精神,相信未來不論遇到任何困難都能迎刃而解。」

謝彩琳原本在加護病房服務很長一段時間,觀察到很多病人明明康復了才離院,卻又因病情復發或併發症而成為醫院的常客,心起疑惑:病人在出院返家後,究竟面臨的狀況是什麼?因而想要去了解、協助,改善病人反覆住院的狀況。「在投入出院準備和居家護理所服務後,發現真的有很多需要受幫助的人,而且要花時間和爭取更多的資源,有時候不免要面對期待落差的挫折。」然而當看到單位同仁用心為個案傾力付出,抑或是服務的個案與家屬狀況能慢慢變好,榮譽感就油然而生。這也是支持玉里慈濟居家長照機構及玉里慈濟居家護理所前進最大的動力。

玉里慈濟醫院護理科郭雅萍主任結語表示,玉里慈濟居家長照機構與居家護理所,本來就會攜手互補合作,居家服務員與居家護理師是深入觸及到偏鄉的手,期望這一雙雙用心於照護的手,讓需要受照顧服務的人,省去路程奔波之苦,未來更加提升服務的品質。

玉里慈濟醫院失智共照中心深入社區,樂智據點有多元豐富的課程陪伴老人家健康樂活。


玉里慈濟醫院失智共照中心

為了守護在地長者,落實長照2.0,失智照護資源的布建也是玉里慈院的重點工作之一。除了長照機構,玉里慈濟醫院在二○一九年三月揭牌成立「失智共照中心」,目前分別在玉里鎮、富里鄉有樂智據點,依年度月分都安排不一樣的主題課程,讓阿公阿嬤來學習新事物,參與互動防止大腦退化,平時也常會結合鄰近社區舉辦樂齡學習活動,或在居家關懷時透過社工轉介來找尋有潛在失智問題的老人家。

玉里慈濟醫院失智共照中心提供個案管理服務,承擔個案管理的黃于雯失智個管師表示,在發現疑似者提供確診及醫療照護諮詢或轉介照護單位,確立診斷後依失智程度來轉介失智者所需的服務,症狀較嚴重者由身心醫學科醫師評估,進行一條龍的確診服務,讓疑似失智症的長者,能即早完成所有檢查,提升就診的便利性。而輕度或極輕度失智的長輩,可以轉介到醫院承辦的服務據點──玉里環保站樂智社區服務據點與公埔文化館樂智社區服務據點,透過多元課程提供各種認知活動的刺激,進而減緩失智症造成的退化。玉里慈濟醫院失智共照中心積極與社區作串連,藉以提升長照失智照護服務品質。

來自臺東縣長濱鄉膽曼部落的黃于雯失智個管師,二○一八年從慈科大原住民專班畢業,第一志願就選擇到玉里慈院服務。從急診、病房到門診,快步調的護理工作讓她不太適應,最後在護理科郭雅萍主任的引導下,積極投入失智症關懷據點活動,讓黃于雯找到自己的護理定位,也讓她能就近照顧自己年邁的奶奶。因為奶奶也有失智症,于雯在與奶奶相處的過程中了解如何與失智症長者互動,用他們能理解的方式溝通。現在的黃于雯不僅能獨當一面帶動社區長者一起做活動,也承諾將繼續在當地守護長者的健康。

玉里慈濟居家護理所的兩位護理師,也常常到失智共照據點關懷,若有需要照護的老人家,就協助提供適切的長照服務。

郭雅萍主任(前排左四)感恩玉里慈院同仁互助相惜,共同為在地長輩的健康而努力。圖為六月五日參與和衛生所合作舉辦的樂齡活動,篩檢失智高危險群。