重建阿基里斯腱 花蓮慈濟醫院運動醫學中心跟腱治療【人醫心傳第197期 - 封面故事】

雙腳後跟的跟腱,俗稱腳筋,又稱「阿基里斯腱」,
長約為十五公分,是人體抵抗地心引力的重要肌群;
無論站立、走路、跑步、跳躍,全都用得到它;
花蓮慈濟醫院運動醫學中心,提供完整的跟腱治療模式 --
保守療法、傳統及微創小傷口手術、
植入肌腱重建、注入生長因子的增生療法……
骨科、復健科,再加上中醫科,中西醫合治,
盡快重建阿基里斯腱,恢復健康與運動能力。

文/游繡華、張國霖、黃微淇、江家瑜

微創手術傷口小、復原期短,是現今治療運動傷害的主要選擇。圖為十字韌帶內視鏡修補手術。攝影/楊國濱

花蓮慈濟醫院運動醫學中心劉冠麟主任

二○ 一九年NBA 總冠軍賽, 當時為勇士隊披戰甲的凱文‧ 杜蘭特(Kevin Durant),原本正因為在第二輪賽事中小腿拉傷而休養的他,直到總冠軍賽第五場才上場,只是在第二節又因為一次的切入造成右腿阿基里斯腱(Achilles Tendon) 受傷,最後診斷是阿基里斯腱斷裂。

根據物理治療師達斯的一篇報導,更指出「一九九二年到二○一二年期間, 十八位阿基里斯腱斷裂的NBA 球員,最終有七位球員再也沒回到過NBA。」而凱文‧ 杜蘭特和不幸身故的球星柯比.布萊恩(Kobe Bryant) 等人都曾面臨這項困擾。

對抗地心引力的肌群
十五公分的阿基里斯腱

阿基里斯腱是在哪裡?阿基里斯腱其實就在小腿的後側,最靠近腳跟的地方,是人體最大的肌腱,又稱「跟腱」,也是一般人俗稱的「腳筋」;長約為十五公分,由腓腸肌和比目魚肌向下融合形成,是與足板肌等三大肌群的共同肌腱,連接於跟骨後側,負責踝關節帶動足跖屈的動作。

事實上,阿基里斯腱更是人體抵抗地心引力的重要肌群;無論站立、走路、跑步、跳躍,全都用得到它。是全身最強壯與最厚的肌腱,可以承受身體十倍體重;當我們在跳躍的時候,它所承受的衝擊力量大概是體重的五到六倍以上;根據研究,行走時的負荷約是體重的三點九倍,跑步時可達體重的七點七倍。通常做離地動作,合併跳躍及瞬間加速、減速等,來自肌群巨大的爆發力,常會引發運動傷害。

花蓮慈濟醫院運動醫學中心主任劉冠麟指出,平常活動力低的人,比較少出現阿基里斯腱發炎的情形;但喜歡運動的人,如跑步、羽毛球、排球、籃球等,就容易出現阿基里斯腱病變。阿基里斯腱的位置在一個相對缺血的區域,血液循環不如肌肉豐富,因此使損傷處的癒合受到限制。於是,長時間反覆損傷累積到一定的程度之後,肌腱的強度就會被弱化,之後,可能在很用力的執行一個運動動作的瞬間,就「啪」一聲斷掉了。

左圖為影像檢查顯示腳跟後方的阿基里斯腱斷裂處。右圖顯示阿基里斯腱已修復。

跟腱斷裂的手術與重建

阿基里斯腱斷裂可分急性期及慢性期,治療方式也不同。如果在急性期的第一時間能讓肌腱有很好的結合,即便不開刀,只打石膏固定,它也會慢慢地癒合。肌腱的縫合手術,也有很多選擇,從小傷口微創縫合手術,到傳統傷口較大的標準縫合手術,或是更積極的標準縫合手術外加肌腱植入重建手術等。

在劉冠麟醫師的臨床病人中,目前在職籃任顧問的東方介德,曾是中華職籃元年最受矚目的球員,他可做出「旱地拔葱」的高難度投籃動作,曾拿過單月最佳球員獎(MVP)、年度最佳球員等獎項,後來即是因運動傷害使得阿基里斯腱斷裂而引退。目前從事教職的東方介德老師,在花蓮一場賽事中又造成同側阿基里斯腱斷裂處的遠端與跟骨連接處再次斷裂而到花蓮慈濟醫院治療。

東方介德老師這次阿基里斯腱斷裂的位置和舊傷不一樣,他又希望可以縮短術後恢復期,盡快返回球場指導學生,於是劉冠麟醫師除了為他進行標準縫合手術,也植入肌腱重建,再注射「自體血小板血漿(PRP)」強化。經過這樣的治療組合,再加上妥善的復健,二至三個月已恢復得差不多。

傳統肌腱縫合手術,傷口大之外,對局部組織的傷害也大,少則造成結痂過度增生,多則導致皮膚壞死,這些都會影響到病人或運動員在復原後的運動表現。所以,近年來阿基里斯腱斷裂的病人,愈來愈傾向小傷口的微創縫合手術。之前,有一位王姓健美國手,也是因為打籃球時用力過猛造成阿基里斯腱斷裂,來到花蓮慈濟醫院治療,他也是接受標準縫合及肌腱植入重建手術,再以PRP 注射療法補強。

運動傷害的新療法
生長因子刺激癒合

除了手術治療外,還有什麼治療方式可加速損傷癒合?運動醫學中心團隊的骨科、疼痛科與復健科醫師使用的「增生療法」,就是注射有利於受傷組織癒合的生長因子。

劉冠麟表示生長因子的來源眾多,從市售的羊膜粉、抽血離心獲得的PRP(自體高濃厚血小板血漿)、抽取自體骨髓直接施打、或經離心獲得的骨髓濃縮萃取液(又稱骨髓PRP)、更甚者如抽脂製備的SVF(基質血管片段,Stromal Vascular Fraction) 等等都有。羊膜粉或周邊血液PRP 提供生長因子;骨髓液或骨髓濃縮萃取液除生長因子外更可提供少許幹細胞;抽脂製備的SVF 除了生長因子、少許幹細胞外更提供血管細胞可增加血管新生。主治醫師會仔細評估後提出適合病人精準治療的選擇建議,將這些產品注射在損傷的部位,透過生長因子、幹細胞效應、及血管新生能力,促進細胞生長進而修補受損處。

東方介德老師於花蓮慈院運動醫學中心治療阿基里斯腱斷裂,以微創手術植入肌腱重建,再注射「自體血小板血漿(PRP)」強化。下圖為術後的東方介德老師(中)與劉冠麟醫師(左二)及友人合影。

SVF注射 協助阿基里斯腱損傷癒合

花蓮慈院骨科已廣泛運用SVF 膠或SVF 細胞治療退化性關節炎、前十字韌帶重建癒合、膝關節內側副韌帶損傷、半月板損傷、肩部旋轉肌受損、投擲動作等所造成的運動傷害。

SVF 的來源就是人人避之唯恐不及的「脂肪」,先從病人的腹部或是臀部抽取脂肪,經過離心機分離後,取得富含生長因子的SVF,再注入受損部位治療;劉冠麟指出,SVF 不只含有生長因子,其中(幹)細胞釋放生長因子的效果與骨髓濃縮萃取液相同,另外還具有新生血管的能力,能加速組織的癒合,並減緩手術部位發炎及疼痛。

之前,有一位年輕的林姓女病人,原計畫培訓為女籃國手,先是腳痛難癒,之後阿基里斯腱斷裂,整隻腳沒力,她就是選擇SVF 注射保守療法,經由超音波導引注射,二個月左右,經由磁振造影(MRI) 檢查,發現肌腱斷裂處組織已生長癒合。

在阿基里斯腱斷裂的急性期,愈早就醫接受專業評估、介入治療愈好。劉冠麟指出,在臨床上發現,無論選擇手術或者保守治療模式,都可以有不錯的預後。

受傷三星期以上的慢性期治療

一般來說,受傷只要超過三個星期以上,就已經進到慢性期,因為阿基里斯腱最上面是腓腸肌,腓腸肌是全身非常有力的肌肉,會收縮,這會使斷裂處的間隙變得愈來愈大,急性期的治療就是壓縮這縫隙,包含腳不負重、石膏固定,或者是輔具鞋固定,就是為了協助斷端靠在一起,再藉由自癒力來恢復。

因此如果延遲治療,到了慢性期,斷端的間隙已形成,就只能藉由外科手術縫合肌腱,若手術中發現肌腱斷裂端完全拉不緊,則必須植入肌腱做重建手術。

圖為劉冠麟主任抽取病人腹部脂肪,放入離心機。攝影/江家瑜

阿基里斯腱命名由來及損傷評估

對於人體來說,阿基里斯腱正如其名。阿基里斯在希臘神話中是特洛伊戰爭中的第一勇士,一出生時,他的女神母親捉住他的腳踝放入冥河浸泡,使得全身幾乎刀槍不入,但腳踝未浸泡到冥河水而成為他的弱點,最後被特洛伊王子用毒箭射中腳踝而亡。解剖學上也因而將人體上極為重要的腳踝肌腱命名為阿基里斯腱。

阿基里斯腱會因重覆高強度衝擊導致日復一日弱化,往往是小處開始,剛開始可能是出現微痛症狀,或許一個小小的裂縫,造成發炎疼痛。隨著時間愈來愈嚴重,肌腱的裂縫愈來愈大,癒合又不如預期,疼痛變嚴重,常導致運動時會覺得有點力不從心,接著出現肌腱病變,組織變質變弱,最終斷裂。

如果只是發炎或損傷, 用手觸摸可以摸得到整條肌腱是完整的,但是可以找出局部的痛點。如果阿基里斯腱疑似斷裂, 可進行「湯普森測試(Thompson test)」,即掐住下腿肚然後放開;如果肌腱完好,力量會傳遞到腳板,手一掐,腳板就會翹起來;如果肌腱斷裂,手掐小腿肚,腳板不會動,不會有往下踩的動作。

經離心機分離SVF(基質血管片段),即可注回病人肌腱裂處病灶,刺激組織增生恢復。

運動醫學中心的中西醫合治

花蓮慈濟醫院運動醫學中心是骨科部、復健部、疼痛科、中醫部等團隊來幫助病人,以阿基里斯腱斷裂為例,手術修補後,可會診中醫師。中醫部主治醫師沈炫樞指出,手術後,病人的患處會疼痛或腫脹,通常可依照病人的脈象及身體狀況,運用承山、委中、陽陵泉、大陵與神門等穴道針灸,幫助消腫減緩疼痛。同時搭配活血化瘀的藥方,促進患處的血液循環。

沈炫樞醫師接著說明:「如果是拉傷,可運用中醫傷科手法放鬆小腿後側肌群,也能減少阿基里斯腱的張力,降低不適感。針灸承山、委中與陽陵泉等穴位,針刺後,也能在穴位上加灸療,增加氣血循環。」

手術後,復健科醫師與物理治療師會為病人客製化一套復健計畫,病人必須按表操課,且依階段經由物理治療師評估,以避免病人操之過急造成二度傷害或是預後不如預期。復健期間,依然可以中西醫合療,如此有助於縮短復健時間。

運動前暖身運動後收操
日常保健勝於治療

「預防勝於治療」,無論是西醫、中醫,均認為預防阿基里斯腱病變的首要之道,運動前必須要有足夠的暖身,通常小跑步五至十分鐘,是可以增加阿基里斯腱血液循環,並同時以弓箭步伸展,維護柔軟度。經由暖身讓阿基里斯腱獲得足夠的血流及提高柔軟度,如此在急跑急停急跳的高強度運動中,可大幅降低阿基里斯腱斷裂的風險。

運動後的伸展,更有利於增進柔軟度,避免肌腱攣縮及疲乏。劉冠麟提醒,運動的訓練量不可躁進,避免過度運動引起跟腱承受太大壓力,也最好不要在過硬的地面上從事運動;同時需選用合適的運動鞋。沈炫樞也建議,每天晚上睡前用溫熱水泡腳,有助改善足部血循環,特別是運動後,泡腳對慢性疼痛有改善的效果。

如果運動後覺得小腿緊繃,沈炫樞指出,也可考慮接受中醫傷科手法與針灸治療,緩解下肢後側肌肉的張力。平時也能多伸展小腿後側腓腸肌,減少阿基里斯腱的張力。

圖為花蓮慈濟醫院運動醫學中心主任劉冠麟(右)運用增生療法,為十字韌帶重建的病人注射SVF 與PRP。攝影/江家瑜