完備關山長照2.0【人醫心傳第194期 - 封面故事】

文/古花妹 關山慈濟醫院居家照護組督導

二○一七年啟動十二項長照服務

從兩人小組的居家服務開始二○○七至二○一六年政府發展長期照顧十年計畫(簡稱長照1.0),二○一七年起邁入長照2.0,關山慈濟醫院隨即於二○一七年承作長照2.0 計畫,就此展開大關山地區的長照2.0 之路,從居家服務開始,從一位護理人員加一位居家服務員的兩人小組開始,但很快也一次到位,啟動了十二項長照服務項目。

二○一八年六月開始,由一位同仁及一位照顧服務員(也是司機兼廚師),展開失智症據點照顧服務。

截至二○一九年十二月,正式執行長照業務的同仁共有八位,計畫人員三位,居家護理所兩位同仁兼長照專業服務,長照2.0 共十七項業務之中,關山慈院執行了十四項,預計二○二○年六月池上多元照顧服務中心成立後,即能完成落實十七項業務。

人少服務多
發揮創意與膽識執行

我們同時接下社區整體照顧模式A 級單位計畫,並且將長照據點A、B、C 串在一起進行。有人說我們醫院長照團隊很勇敢,確實是,因為沒有人知道怎麼做,帶著創意,我們勇往直前!開設了照顧服務員的訓練專班,自己當老師,培訓照服員,分享我們的理念,希望他們能融入照護行動之中。

我們的長照服務內容開始外展,包含:居家照顧服務及喘息服務、社區整體照顧服務體系A 計畫、社區整體照顧服務體系C 巷弄長照、失智照護服務據點計畫、家庭照顧者支持創新型計畫、專業復能計畫、預防及延緩失能活動計畫、出院準備銜接服務、即刻救援服務、社區衛教、長照關懷方案、寒暑期學生志工營、居家照顧服務員訓練等。

我們研擬將居家醫療整合計畫中一些相關服務結合健保,包含重度醫療、居家護理,以及居家安寧等等。居家安寧怎麼做?護理師自己進去做,才會知道從急性醫療到慢性醫療有著什麼樣的差距。再者,如何把急性醫療的部分導入到居家安寧裡面?又能如何結合ACP(預立醫療照護諮商)守護善終?後來團隊確實也透過居家安寧做到善終病人照護,而且同仁的成就感非常大。

失智症服務與資源又是另一個挑戰。我們生活周遭有很多需要協助的失智症患者及家庭,與這些長輩們連結便很重要,我們團隊以在地人為主,彼此生活脈絡是相近而互有交集的,所以後來我們也很勇敢的接了一個失智據點。

走出醫院
看見不同的生命樣態

在長照領域,除了發揮護理專業,我們服務時偶爾也要充當藥師,例如幫忙篩檢、了解這家伯伯到底吃了哪些藥。另外,也在關懷個案中發現變化、及早處理,像是一名九十多歲的阿嬤,要照顧精障的孩子,兩人卻天天吵架,她天天打電話來向我們哭訴。後來服務團隊發現阿嬤有疑似失智情形,協助安排就醫並透過藥物介入後有所好轉,現在她也在失智關懷據點上課。

服務讓我們看見不同。一名住在自然村的長者,洪水把他家的廚房削掉一半,只好住在客廳。裡面多亂?根本就不是人住的地方。有些地方真的太荒涼、太「自然」了,有次我帶吳勝騰醫師去訪視時,他還嚇到,直問:「有走對路嗎?」我說絕對沒問題,因為我們之前也是帶著同樣的疑問才走到的。

關懷的對象中有一位是根本沒辦法下床的阿公,我們發現他心臟有問題,還有一大堆慢性病,經過居家醫療的醫師診療後,現在他可以走出來。每次去看他,都在外頭遠遠叫他的名字,等他慢慢來應門,我們開心的說:「阿公,你出來了!沒有不舒服躺著耶,真好!」我們的心得是,去長輩的住家,就要去觀察、關心,他能不能夠活動?能不能夠照顧自己?一定要走到他們的生活裡面。

居家照護組團隊,前排左起:馬怡仙、余黃素怡、古花妹、邱燕婷、邱思婷、胡梅香;後排左起:黃小玲、邱校芬、溫俞柔、王愛倫。攝影/潘彥廷

串連長照2.0ABC
實踐長照十七項服務

對於服務品質,我們也會進行追蹤,在質與量上都會適度給自己一點壓力,促進成長。到二○一九年十一月為止,居家服務的個案數大約達一百七十多位,就是因為人口數少加上地形偏遠,我們更要把服務帶入他們的家中。A 單位的派案服務量,目前已達二百一十多人,A 單位的個案管理人員主要做資源的重整和整合,除了規畫個人專屬居家服務,也協助轉介長輩到合適的據點,提供個案為中心的服務。B 單位提供專業服務養成,包含照顧服務員的在職教育訓練,尤其是心靈成長結合慈濟理念找出肯定自我的價值,以及社區整體服務照護上的宣導活動。C 單位目前有錦園站、大埔站、海端失智服務據點、關山慈院長照站四處,提供陪伴與健康促進及預防延緩失能活動等服務。

我們認真的服務每一位家人,社區整體照顧服務體系A 計畫至今已服務兩百零四個個案。有時已結案的個案家人也會來電問問題,他們說:「很方便啊,能很快得到答案,電話不用轉來轉去,而且,我們認識她、也相信她。」A 個管護理師的職責主要是能以個案為中心,整合設計屬於個人照顧方案,貼心的了解個案需求,讓個案在自己習慣的生活方式中得到長照服務,不會覺得不舒服或被強迫。

居家與喘息服務

居家照顧與喘息服務中,居家照顧服務員是這服務過程的靈魂人物,從基本的生活照顧、身體沐浴、肢體關節活動、餐食、陪伴服務、家務協助、協助就醫等,就好比多了一位家人照顧,讓自己比較安心。有一個案就說:「居家照服員就像管家,除了照顧我,還幫我維持家裡清潔乾淨,督導員就像經理,管理管家做的事,對外面要聯繫的事如協助掛號、聯絡交通車等,督導員都很清楚,我真的不用擔心我不會的事,交給她很放心。」在服務時,走入別人的生命中,會發現被人家需要是多麼幸福的事。

二○一八年五月四日,關山慈院長照團隊偕志工至海端鄉日間照顧中心與長者們共度母親節。

C級巷弄長照站

最有活力的C 級巷弄長照站,從每週一天到目前每週五天的開站時間,每班人數自一開始的個位數,至近四十位長輩,每位長輩精神奕奕、活力滿滿的參加各種課程,從簡單手作創意、烘焙點心、創意料理、在地手創物、衛生保健、延緩失能活動、關懷訪視等。長輩們非常愛參加巷弄站的課,時間到了一定要出席,萬一不能到還會自動請假並知會原因。長輩把巷弄站當作自己的事,且已深入心中,還自己創作打招呼招牌語「笑CC」加手指數字七,當我們看到笑臉迎人的長輩時,好療癒。

從失智症據點到失智團體家屋

在失智症據點與長輩及家屬相處時,更帶動我對失智症想要作的事。還好,上帝聽到了我們的祈求,二○二○年,我們將有失智團體家屋,延續失智症據點的功能,讓我們能把愛散布於失智症患者的家人。

失智服務一樣是從收一位個案開始,到現在有七、八名個案。每天當長輩問「你是誰?」我回應:「我叫花妹。」是我們例行的互動。他一轉頭又忘記,再問:「你是誰?」我又微笑回答:「我是花妹。」用這種方式,不斷不斷的讓他知道。他們永遠都會忘記,不是故意的,他們生病了需要被理解。

在照護老人的課程設計上,我們也做了很多嘗試,例如運用進修習得的心靈圖卡,結合靜思語,讓長輩訴說自己想要的生活,也嘗試導入音樂療法,將空的藥罐子放入石頭或其他能發出聲響的材質,讓長輩聆聽或跟著打拍子,大家都很開心。二○一九年、二○二○年,我們開始承接多元照顧服務中心,完全實踐長照2.0 十七項服務。

關山慈院長照團隊與志工前往關懷個案家庭近況,還提供義剪服務。

全院各科團隊支援

關山慈濟醫院要提供長照,還要有各科專業團隊後援,例如:復能團隊,到個案家中指導床邊復健動作,更能符合個人之生活照顧;還有出院準備服務護理師,在個案尚未出院時即進行整合式評估、轉介服務、電話諮詢等,做好最佳出院準備;還有中醫師、各專科西醫、居家護理師、物理治療師、社工、營養師等等。

深入社區關懷

在各個社區,我們還有年節關懷方案,邀請社區志工共同家訪,協助打理長輩的門面,心情輕鬆愉快;寒暑期學生志工營,先請學員們認識長輩特點、陪伴方法,讓學員接觸長輩時較能理解,增加互動遊戲,在陪伴過程中更輕鬆愉快。

除了照護服務外,教育訓練更是重要,透過居家照顧服務員訓練課程內容與慈濟精神理念結合,配合在地文化的差異,更能發展出獨特的生活照顧方案,所以,規畫了系列課程如:園藝工作坊、芳療與生活工坊、預防及延緩老化增能坊、心靈探索坊、生活照顧方案坊、居家安全一起來等,課程多元化讓生活照顧更有想法與創意。

即刻救援的服務計畫

在長照2.0 計畫,我們都把時間與精神給了照顧個案,那麼,不符合長照資格條件的又該如何?我們幸運的趕上 -- 「即刻救援的服務計畫」,而這計畫又可與慈濟基金會的照顧戶與關懷戶計畫配合,能讓照顧個案及照顧者得到及時的協助。好事需要大家一起來做,關山慈濟醫院真的能從出生到終老守護與陪伴在地的每一戶人家。

二○二○年,我們將有機會服務更多的家人,包含:多元照顧服務中心、團體家屋、巷弄C 站、失智據點站、餐食服務、多元復能服務、家庭照顧者休息站等,期望我們的服務能走入別人的生命寫下人間有愛的故事,且長存回憶之中,而這就是對家人的生活照顧。

二○一八年七月二十五日,關山慈院長照團隊舉辦家庭照顧者支持活動,期能協助提供喘息與互助的力量。