應急療緩 二十守護 玉里慈濟醫院20周年慶【人醫心傳第182期 - 封面故事】

屹立於臺九線花東縱谷中段的玉里慈濟醫院,
承繼曹葦醫師創立鴻德醫院服務鄉里的願,
於一九九九年三月十五日啟業,
二十年來,僅以小而美的規模,由百餘位同仁
協力扛起南花蓮區緊急醫療醫院之責,急診二十四小時不停歇;
再加上社區健康促進、防癌篩檢、學童健檢、鄉間部落居家關懷、
假日義診往診、長者日托、長照服務……
一步一腳印,堅持守護生命、守護健康、守護愛的醫療使命。

文/洪靜茹

花蓮縣玉里鎮位於花東縱谷的中間點,往北到花蓮市、或往南到臺東市,均約一百公里左右,而位於臺九線旁的玉里慈濟醫院,不僅為整個縱谷七個鄉鎮、十萬人口,甚至包括東海岸的長濱、成功等地的偏鄉遠村提供醫療守護,地理位置的特殊性,更成為緊急醫療上不可或缺的中繼站。玉里慈院也是少數具有二十四小時急診能力的地區醫院,具備了腦神經外科、骨科、腸胃外科、婦產科、麻醉科、心臟科及腸胃內科,共同組成急重症醫療小組,為確保能在第一時間診斷及施救,固定保持內、外科各一名醫師在急診二十四小時值班為病人服務。

狹長的花東縱谷上,慈濟醫療志業東部三兄弟:花蓮、玉里、關山慈院,秉持著共同守護生命的信念,多年來早已培養出在關鍵時刻連線救援的實力和默契。

玉里慈濟醫院急診室是照亮花東偏遠地方緊急醫療的一盞明燈,二十四小時不停歇,內科、外科都得治。攝影/沈健民

狹長的花東縱谷上,玉里慈濟醫院是東部緊急醫療的中繼站,臺東、玉里、花蓮三地連線,共同守護地方民眾。攝影/沈健民

緊急醫療中繼站
開腦救心搶生機

玉里慈院急診室副護理長吳佩君說,因著地理位置的特殊性,往南到池上、關山,往東到長濱一帶,往北到富源,包含卓溪鄉等靠山邊的原民部落,都是玉里慈院服務的範疇,如果沒有這家醫院,居民就醫只能花費一個多小時的車程往花蓮市移動,所以醫院的重要性不言可喻。而除了急診與住院服務,玉里慈院的各科門診得以連年持續,一定要感謝花蓮慈濟醫院從啟業就支援醫師人力,一般外科、骨科、神經外科、心臟內科、牙科、肝膽腸胃科、泌尿科、身心科等,等於平均每年有十五位醫師派駐、每個月看診超過兩百三十人次。而更感謝這二十年之間曾在玉里留下付出足跡的大醫王,包含已故的牙科蔡宗賢醫師、蔡瑞峯醫師、外科李森佳醫師,已退休返美的家醫科張鳳岡醫師……

玉里慈院的急診室自啟業後四個多月( 一九九九年八月一日 ) 即開始服務,至二○一八年底,近二十年累計達十七萬六千人次。現今在急診室,有陳岩碧院長坐鎮,而骨科專長的林志晏副院長也是從被魚刺傷、蜜蜂螫傷等五花八門的急症都要接手處置。重點是,來小鎮醫院掛急診的,不是只有小病,有很多是拖了很久的大病或急症。玉里慈院急診,有能力收治病人進行開腦手術,包括車禍、意外、中風、腦溢血、及腦動脈瘤破裂等手術已超過百例。遇有如主動脈弓破裂等急性心臟疾病,需心臟血管外科醫師時,玉里慈院則盡全力穩住病情再行轉診,充分發揮第一線醫院的功能,增加搶救生命的機會,更是衛生福利部指定的花蓮南區急救責任一般級醫院。

與玉里慈院一同走過二十年的楊行樑醫師帶著護理師值夜班內科急診。攝影/沈健民

二十四小時不休息的急診服務,作業區不僅限於急診室,位於門診區的檢驗科、藥局也如常待命,讓急重症服務保持連貫運作。攝影/沈健民

鄉下醫院的高品質急診室

自二○○五年五月接任院長,到二○一八年七月圓滿卸任,張玉麟醫師說:「前陣子有一位七、八十歲的阿嬤,沒有高血壓、糖尿病的病史,一進來急診就說胸口不舒服,我一聽就有個底,可能是心肌梗塞。我們規定急診室人員遇到這種情況時,只要一做完相關基礎檢查後,就馬上去做心電圖。心電圖數據一出來,我們一看便證實。」「我們急診室的要求是,對於心肌梗塞病人的處理,從進到急診室,包含檢查、治療、呼叫救護車等轉院程序,整個流程要在三十分鐘內完成。因為大家都已熟習並建立標準化作業程序,節省很多時間,紀錄上我們大概只花了二十幾分鐘就將那位阿嬤穩定下來、順利轉院 。接下來,我們請救護車司機用最快、最安全的方式,把病人送到花蓮慈濟醫院,花蓮慈院一接手經評估,便將病人直接進導管室手術。也就是說玉里慈院一接到心肌梗塞的病人,從處置、轉送、一直到進入花蓮慈院導管室,歷時一小時四十五分鐘。」

張玉麟說明:「以ST 段上升型心肌梗塞的病人來說,從進到醫院,到送入導管室,一般要求是九十分鐘、不超過兩小時。在都會區要做到這樣就已經有點吃力了,更何況我們這邊是在鄉下,要經過一個小時的轉院到另一個地方。因為我們可以這樣做到,讓病人在兩小時內就送達做心導管,把血管打通,增加活命機會。這就是我們所落實的,一個鄉下醫院的高品質急診室。」

曾有名消防隊員送病人來院,張玉麟隨口問起在轄區範圍外為何會送到玉里慈院來?「他告訴我,你們的品質比較好,救活他的機率比較高。因為嚴重的,他們一定會送過來。二十年來,我們的緊急醫療,也就這麼一步步的做出口碑。」張玉麟對玉里慈院的急診品質,引以為傲。

「我們其實花了好幾年的時間才走到這一步,畢竟要改變一個人的習慣已經很困難了,更何況要去提升整個團隊的專業。我的做法並不複雜,就是持之以恆的備課、上課,灌輸觀念,凝聚大家的共識。因為時間就是病人的生命,所以消耗時間要愈短愈好,病人活命的機會才會愈來愈多。 」「我當時就在想,什麼事情是最緊急的?什麼情況是最容易要命的?我就把這些列下來,再查證醫學文獻找出對病人最安全的處置模式。比如說,發生過敏性休克,幾分鐘內可能就致命了,怎麼辦?或說很厲害的氣喘發作導致喉頭痙攣了,怎麼辦?病人發生出血性休克時,我們該做的是什麼?要怎麼在最短的時間內,完成評估和處置、轉送出去?……羅列出重點步驟,第一步做什麼,第二步做什麼,並整理成SOP 標準作業流程,設計出簡單好記的口訣,讓大家理解、辦識、熟記,目的就是在病人很嚴重、最危急的時候,用快速、積極、準確的方式,去把生命徵象穩定下來。」張玉麟醫師分享玉里慈院緊急醫療能力提升的過程,「不只上課,我在當班時也隨時抽考,讓急診室人員加深印象。包括怎麼去判讀一個片子,怎麼去判讀心電圖,我都是用最淺顯易懂的方式,把複雜的東西簡單化,這樣的共學,帶來實質上的幫助。一次次成功經驗的累積,也讓我們覺得我們真的是一個很不錯的團隊。」急診室鍾華芸護理師便說:「張醫師很會教人,能歸納出簡單、好記的成分,幫助我們工作上手,是很好的指導老師。」

「有的人會質疑,你們醫院為什麼老是在轉病人?好像是我們的錯。」張玉麟分析玉里慈院的急診功能與定位,「其實小鎮醫院本身有其限制性,今天在都會區的急診室,這個病人看不懂,找專科醫師來照會一下就好了,但在這裡行不通。我們的醫師人力有限,這個病人到底有沒有問題?到底要不要轉送出去?完全要靠能力去判斷,要經過很多的評估,到底有沒有必要?沒必要的話,轉院只是浪費病人家屬好幾千塊的救護車費用。我們很多病人轉到花蓮去,幾乎都是住院療養的,這代表我們是能看出嚴重程度的。」雖然已經將醫院的管理權責交棒給陳岩碧院長,張玉麟還是心繫南花蓮鄉親的健康照護,「我認為沒有任何一家醫院可以獨自撐起玉里地區的整個緊急醫療,每家醫院各有所長,不論在緊急醫療與一般醫療的照護上,都需要相互支援,所以是合作夥伴,是一同來照顧玉里地區、擴及到整個花蓮南區的鄉親。」

二○一八年十二月,院內舉辦綠色九號演練,不同科別的護理同仁透過合作式學習,強化急救共識及專業共建。攝影/張汶毓

玉里慈院護理同仁經交叉訓練,每個人都有跨科支援的能力。攝影/沈健民

護理師交叉訓練多能力
團隊小而美習慣補位

急診副護理長吳佩君說明護理團隊的努力與進步,「二○一六年起我們開始推行5S 精實管理法讓臨床工作更有效率,也安排會議加強專業成長。例如急救上常碰到某一種類型的案例,處置上最佳化的步驟、給藥的順序等,所有護理師一起學習,同時讓資深帶著資淺做經驗傳承,就是為了提升能力、縮短處置時間。」地處偏遠的小醫院,護理人力招募大不易,一度讓訓練新人成為常態。「急診室配置約七人,若是遇上大量傷患或是緊急災情,甚或人力補不上來,是不是就無法運作了?又或者是加護病房無法運作了怎麼辦?」透過交叉訓練,讓護理人員的專業得到擴充,當某個區塊有需要增加人手時,另一個有足夠人力的單位便能跨科別支援。「交叉訓練是玉里慈院很重要的特色,不僅為人力荒紓困,也讓專業相近的護理人員培養第二專長,人力的調度和運用上也能更加靈活有效。」吳佩君說,交叉訓練主要在急診、病房、開刀房、加護病房四個單位進行,早期每個人是四個單位都要去過,現在演變為在新進同仁服務滿一年後,會依其意願展開交叉訓練,拓展護理人員的專業領域,例如在急診室服務的護理師,可以選擇去加護病房、開刀房或病房,進行第一次的交叉訓練。

小醫院裡的每個人,都肩負多重角色與任務,互相補位,不分彼此。在玉里慈院的急診室,可以看到醫師幫忙推器材、拿物品、上樓領血、甚至幫病人遞尿壺。「看護理師們都在忙病人,林志晏副院長就自己蓋章蓋一蓋跑去藥局,回頭喊藥領回來囉!而看完診的岩碧阿姨一邊關懷病人有沒有吃東西,連我們的份也會算上,幫忙四處張羅著。真的打心底感恩。」醫護間互助、溫暖的互動,也成為玉里慈院急診室的一道日常風景。

這些年的努力,玉里慈院的醫療服務已經獲得地方民眾的倚重,不必再為沒有急診而忍受病痛或遠求,更能夠就近治療。「急診的腳步很快,一心想著把病人穩定後再往下一步邁進。讓病人即時受到救治,我們視為本分,也因為急救現場常常是衝來衝去,往往是很久以後,輾轉收到病人或家屬的回饋和感謝,才想到,啊,他已經沒事了,真好!」急診副護理長吳佩君說,病人康復,自己也開心,而她也在服務的過程中,聆聽每個生命的故事。

吳佩君副護理長(右二)認為,當護理人員有足夠的專業素養,可以幫助醫師診斷,並能在了解相關處置方式的前提下,預先備妥器材,讓醫師可以加快速度施行急救。攝影/洪靜茹

真實觸摸生命的溫度

吳佩君記得,遇過一個因酒癮造成病痛纏身的獨居病人,不時因酒醉自摔等狀況來急診,每當打電話連絡家屬時,他的小女兒雖會抱怨,卻是唯一會過來的,其他孩子早已放棄爸爸不聞問。因為是急診「常客」,吳佩君幾次見到這小女兒,也像朋友一樣會聊兩句關心彼此。有天反而是小女兒昏倒被送來,她醒來才跟佩君說,她的爸爸喝酒出事「走了」。佩君說,這個小女兒國中畢業就沒有升學,卻能堅定地獨自努力不讓自己掉入家族惡習的惡性循環,讓她很感動也很佩服。

「每當我看到新進的護理師,小心扶著完成治療的阿公、阿嬤送到門口,或是坐在留觀區陪伴掉眼淚的家屬,我都會很欣慰,因為這種對人的關懷和情感連結,出於自然,貴在主動。也許是看著我們做,她們也跟著做。」守護急診,吳佩君副護理長強調:「在病人身上總有新的學習,保持現在的品質,繼續穩健開展,是我們願意去努力的。」在急救照護上盡心盡力,不忘即時傳遞人文關懷,玉里慈院的緊急醫療從小樹苗慢慢成長茁壯,現在已然枝繁葉茂。