養心攻略 花蓮慈濟醫院心臟照護團隊【人醫心傳第181期 - 封面故事】

秋冬時節、氣溫變化急遽的時刻,
心血管疾病可能急性發作,
尤其是急性心肌梗塞,嚴重時會危及性命!
為搶救心血管疾病,花蓮慈濟醫院救心團隊二十四小時待命,
為提升病人照護品質,心臟照護團隊也製作手冊與影片衛教,
提醒民眾平日即好好保護心臟,
變天時注意脖子、手、腳等部位的保暖,
避免血管劇烈收縮造成心血管疾病的發作,
若有高血壓、糖尿病或代謝症候群病史,
更需留意自己是否有胸痛症狀,
或運動不久即易喘或累,請就醫檢查……
祝福人人養心護心保健康。

花蓮慈濟醫院心臟內科王志鴻副院長(右)、陳郁志主任( 中) 進行冠狀動脈高速鑽頭研磨術。

文、攝影/彭薇勻

冠狀動脈血管病變一直是許多患者心中夢魘。尤其秋冬季節是急性心肌梗塞好發的季節,現在時序已進入冬,如何做好防範措施,以避開急性心肌梗塞惹上身,就變得很重要了。

七十六歲的蘇姓男子因為胸悶持續超過二十分鐘被送到花蓮慈濟醫院急診求診,經過十二導程心電圖檢查後確認為急性心肌梗塞,馬上啟動「二十四小時緊急救心小組」機制,由當時值班的心臟內科王志鴻副院長馬上進行心導管介入治療,順利成功。

得知自己罹患的是急性心肌梗塞,一開始蘇先生與家屬都難以相信,因為在他們的印象中,「心肌梗塞」是「胖子」才有的疾病,而一百五十五公分高的蘇先生體重五十公斤,換算BMI 值(身體質量指數)是二十,是公認的標準體重,怎麼算也不胖!

發生心血管疾病的原因之中,有三成與過胖有關,十五歲以上的成年人,BMI 超過二十四以上,發生心血管病的風險是體重正常人的一點四八倍,但是王志鴻副院長表示,這個背後隱藏的含意可不光是體重,更重要的是「代謝症候群」的問題,不是只有體重過重的人才有冠心病的問題。

蘇先生雖然體重在標準值內,但是卻因為有「代謝症候群」的問題,例如:糖尿病和血脂肪異常造成血管內部囤積脂肪斑塊,動脈血管硬化,三條心臟主要血管之中有一條已經慢性阻塞。這次因為天氣轉涼,血管受到刺激,內壁斑塊破裂形成血栓,另外一條主要血管突發性阻塞,心肌缺血損傷,有致命的危險性。還好發現的早,及時治療,在心肌組織死亡之前疏通阻塞再暢通血管,蘇先生才能在約四天的時間就康復出院。

冬天胸悶合併冒汗想吐
提防百變殺手冠心病

心臟是人體的生命中樞,日以繼夜地搏動,將血液推送到全身及肺部進行氧氣、二氧化碳交換作用。供應心臟本身氧氣及養分的血管就是冠狀動脈,主要分為三條:包括左前降枝、左迴旋枝以及右冠狀動脈。隨著年紀愈大,冠狀動脈會漸漸老化,血管管壁細胞功能也漸漸退步,加上供應心臟養分的冠狀動脈因長年積聚的脂肪及膽固醇形成「斑塊」,使得血管管徑變得狹窄而閉塞,減少心臟肌肉所需的血液供應與氧氣,這個過程稱為「冠狀動脈粥樣硬化」。

冠狀動脈血管疾病在臺灣十大死因中名列第二,是繼癌症之後最常危及性命的疾病,而及早發現進行治療可大幅降低死亡率。花蓮慈院心臟內科陳郁志主任表示,血管硬化的過程緩慢,脂肪般的物質經年累月沉積在血管壁內層造成血管內徑減少,進而形成缺血性心臟病。這種脂肪類物質稱為「斑塊」,促成斑塊形成導致冠心病的因素有吸菸、高血壓、糖尿病、高血脂症、肥胖等。

冠狀動脈血管變狹窄後,會減少心臟肌肉所需的血液供應與氧氣,若狹窄情形是穩定、慢慢發生,稱為「慢性冠心病」(又稱為穩定心絞痛或慢性缺血性心臟病);若血管壁內的「斑塊」破裂,裡面雜質和血液接觸發生凝血反應形成血栓,瞬間把血流完全堵住,就會形成「急性冠心病」,嚴重則為急性心肌梗塞。進一步說明,當病人的心臟血管內有血塊造成血液流動不良,導致心肌缺氧,嚴重的甚至會引致心肌壞死,稱之為「急性心肌梗塞」。急性心肌梗塞最常見造成病人院外猝死的主要原因。

目前一般常見對於慢性缺血性心臟病的非侵入性的檢查主要有,十二導程心電圖、運動心電圖、負荷性超音波、心臟核子醫學檢查、256切冠狀動脈電腦斷層檢查等。陳主任表示:「標準確認心臟血管是否有阻塞的方式是要做心導管攝影檢查,但它屬於侵入性檢查,病人會承受較大的壓力與風險。所以穩定與慢性心絞痛,都會先為病人進行『非侵入性』的檢查來預測心血管阻塞的可能性或缺血的嚴重程度,之後看結果,再來決定是否需安排心導管。若是高危險群或不適合做非侵入性檢查,才會直接安排心導管檢查與治療。」

陳郁志主任巡房,以手機中的畫面讓病人看術後影像。

心導管術後病人與家屬一起透過團隊製作的衛教影片,學習返家後的自我照護。攝影/徐藝鳳

心肌梗塞急又快
保命關鍵心導管手術

急性心肌梗塞是冠狀動脈心臟急症中最嚴重的疾病。

一位糖尿病患因為胃痛,以為是腸胃炎,自行服了成藥後,從早上一直忍忍忍,到下午終於忍不住,掛急診;才在急診檢傷完,馬上心跳停止,開始急救!陳郁志醫師趕來,病人血壓幾乎量不到了,心電圖顯示是急性心肌梗塞,表示血管已經嚴重阻塞,進導管室一看,「病人的心臟有三條血管,兩條百分之百阻塞,一條塞了百分之九十九,裡面有像血塊的東西就卡在那裡。」

死神來得好突然!即使心導管手術暫時把血管打通,還裝上葉克膜,但陳郁志主任說:「他血管阻塞病灶在用金屬絲穿通的時候非常硬,看起來斑塊已經形成了有一段時間。救心團隊用專門的鑽石旋磨術,利用機器產生每分鐘十幾萬轉的鑽石磨頭,把硬斑塊磨開後順利用氣球擴張阻塞處,放入支架。」好不容易,在鬼門關前硬是把一條命給救回來,慢慢的,病人脫離葉克膜、脫離呼吸器,出院回家了。

當冠狀動脈內斑塊破裂造成血栓阻塞血管,即變為「急性冠心病」,這時的症狀認知很重要,包括持續胸悶、緊緊,吸不到氣的感覺,或是感覺好像有重重的東西壓在胸前,甚至是合併冒冷汗、噁心、想吐,悶痛的位置可輻射至手臂、脖子、上腹部、下巴、肩膀。當症狀持續時間超過十五分鐘。陳郁志主任提醒民眾,此時需緊急救醫,應儘早做十二導程心電圖,如為急性心肌梗塞,要在黃金時間內以心導管打通血管,為避免途中發生狀況,心律不整昏倒,最好直接叫救護車,不宜自行開車或騎車就醫。

陳主任表示,慢性缺血性心臟病若血管狹窄在百分之七十以下,多半使用口服藥物控制即可;若狹窄在百分之七十以上,且有心絞痛症狀,醫生可能會建議病人接受心導管治療。治療選項包括氣球擴張術或放置一般血管支架或塗藥支架;至於要使用哪種治療方式,則依每人情況不同由醫師判斷。但是有些患者由於血管狹窄情形太多處、太瀰漫、太嚴重,或無法靠支架將狹窄的血管打通,這時就要考慮進行心臟冠狀動脈繞道手術,一般叫開心手術。

血管嚴重鈣化阻塞
鑽石旋磨術有助於置放支架

六十三歲田先生,因冠狀動脈血管狹窄合併嚴重鈣化導致心臟衰竭,四年前接受冠狀動脈繞道手術後,最近又因運動後出現嚴重胸悶而前往花蓮慈院就醫,經檢查發現,田先生的三條做繞道手術的血管又塞住且鈣化了;另一位五十八歲的陳先生,十六年前也曾接受冠狀動脈繞道手術,近兩年出現易喘症狀,安排心導管檢查後發現陳先生心血管鈣化程度與阻塞十分嚴重,已經無法採取一般氣球擴張術撐開血管置放支架。

首先說明,心導管是一種侵入性檢查也是一種治療。心導管可讓醫師知道冠狀動脈血管的狹窄程度、判斷是否需要治療及選擇使用哪種治療方式。陳郁志主任表示,在發現病人心臟病的典型症狀明顯、發作頻率高、屬於高危險群、非侵入檢查顯示有心臟嚴重缺血,或是強烈懷疑有不穩定心絞痛時,一般都會建議病人接受心導管攝影檢查,也可以利用心導管一併對嚴重狹窄血管做支架置放或其他介入性的治療。

冠狀動脈血管狹窄治療的方式,除了口服或注射治療與預防斑塊破裂形成血栓等藥物外,還有以介入性治療的氣球擴張術或裝置血管支架,來暢通阻塞的血管,改善心臟的血流。然而陳郁志主任表示,有時斑塊已經形成過久,嚴重鈣化,變成像大理石般的硬。這時只好透過冠狀動脈高速鑽頭旋磨術,利用高科技儀器將含碎鑽石的磨頭以每分鐘約十五到十八萬轉的高轉速,磨掉血管壁最硬的地方。當血管硬化阻塞病灶磨通後,接著再用氣球撐開放入支架,治療的成功率均達九成五以上。因此田先生與陳先生在接受冠狀動脈高速鑽頭旋磨術手術後,再以氣球擴張術撐開血管、置放支架,歷經複雜化的手術才能完全解決了「心頭患」。

若是緊急心肌梗塞,心導管的介入時間點是愈快愈好,避免心肌壞死範圍擴大,才能讓心臟維持較好的功能。陳郁志主任表示,一般在急性心肌梗塞症狀發作六小時內,是打通血管的黃金期,超過六小時,效果通常會不佳 。總而言之,急性冠心病症狀發作,越快到醫院就醫治療愈好。到院後心導管團隊應該在九十分鐘內打通血管。

回顧歷史,為了全方位照顧花東民眾,一九九三年五月花蓮慈院成立心導管室,也為搶救急性心肌梗塞患者,醫院成立二十四小時任務編組的救心團隊。二十年來,花蓮慈濟心臟內科救心團隊拯治了很多的急性心肌梗塞病人,搶救生命和死神拔河,也見證了不少瀕死而復生的奇蹟。另外,花蓮慈院心導管團隊十多年來,以冠狀動脈高速鑽頭旋磨術配合氣球擴張術治療,成功為超過數百位複雜性冠狀動脈疾病的病人治療。從二○一八年開始,有感於民眾對於冠心病的症狀與治療認知不足延遲就醫,為了讓民眾更加了解冠狀動脈疾病與其治療,能夠不害怕而安心提早就醫解決「心頭患」,花蓮慈院心臟照護跨團隊成員結合營養師、藥師以及慈濟大學護理系謝美玲助理教授、媒體教學暨製作中心共同製作「冠狀動脈粥狀硬化心臟病之心導管檢查須知」衛教手冊與影片,希望能進一步提升冠心病病人的照護。

隨著年關將近,天氣愈來愈冷,陳郁志主任再次提醒有心血管疾病風險的民眾,氣溫變化急遽,要注意脖子、手、腳等暴露部位的保暖,避免血管刺激收縮造成心絞痛的發作。然而有大約一半的高風險心血管疾病的患者,在急性發作之前會有明顯症狀。因此有高血壓、糖尿病等心血管疾病及代謝症候群病史的民眾,發現自己有胸悶痛症狀,有時合併冒汗或想吐,或者發現運動一下子很容易喘、累的話,就要多加注意並且趕快就醫檢查或治療,即能安心過好年。

此期封面故事部分資料摘自:謝美玲、陳郁志等(2018 年8 月) 冠狀動脈粥狀硬化心臟病之心導管檢查須知。( 感恩「慈濟醫療法人任務導向之跨校院合作研究計畫」─ 106 年度「建構執行及評價以能力為導向之臨床教學」之子計畫五「TCMMP106-6 衛教教材整合應用之成效評值」研究經費支持 )

花蓮慈濟醫院心臟內科陳郁志主任、蔡文欽醫師與冠心病衛教團隊慈濟大學謝美玲助理教授,從心律不整、急性冠心病談起,為病友們分享「養心攻略」。