醫師,我想「靠自己」【人醫心傳第180期 - 美麗心境界】

文/林喬祥 花蓮慈濟醫院精神醫學部主治醫師

酷夏的午後,一位年輕高瘦的大男孩走進我的診間,帶著熟悉有禮的微笑。他是我看了一年多的病人,他描述著最近平穩而有所得的生活,接著便提到,他應該可以開始嘗試「靠自己」來走出躁鬱的陰影了。

「靠自己」,多麼熟悉的詞彙啊。在精神科的診間裡,患者經常會提到:「醫師,我想靠自己……」。各種「自立自強」、「自助人助」、「天助自助者」的道理跟故事向來都教導也期許著人們,面對逆境時要記得「靠自己」,才能掌握命運,不被環境折服。聽到病人說要「靠自己」,照理說應該覺得高興才是,然而,在精神醫療臨床上看過許許多多因為執著於「靠自己」而引起的種種辛苦,甚至是不幸的實例,我實在難以只是輕鬆以對。我一方面斟酌著如何跟眼前的大男孩進一步討論如何「靠自己」,一方面也不禁想起跟我有多年醫病關係的輝安( 化名)。

輝安是一位個性溫順的公務員,待人處事隨和,當他維持在平穩狀態時,若不特別提起,幾乎察覺不出他是位躁鬱症的病人。

然而,當輝安「躁症」發作時,仿如啟動了另一個靈魂密碼,原本溫和、話也不多的他,情緒變得異常高昂、思考活躍,話說個不停,特別是關於宗教的哲思與辯論,他總能侃侃而談,好似自己已能洞燭機先看到真理,甚至也會突然抓狂,把佛桌上的佛像等全翻掃到地上。因為暴躁、易怒,跟人的關係容易起衝突,發病狀態下也就無法上班。我第一次看輝安,就是因為他「躁症」發作來醫院就醫。很幸運地,在他生病初期,只需要不高劑量的單純情緒穩定劑用藥,就能讓他的「躁症」緩解,情緒思考逐漸回復平穩。

在躁與鬱的兩極之間

輝安在住院治療一段時間後,日漸恢復、出院、規律地在門診。按時服藥的他可以如常生活與工作;空閒時,他也會去做志工服務。又過了好一段時間,他來到診間,一臉祥和地微笑著,談起近況及近期情緒平穩的好消息,接著便提出他想「靠自己」來面對躁鬱症。我告訴他:「靠自己,很好啊。」我從來不去否定病人想要「靠自己」的想法,靠自己絕對是需要鼓勵的事,因為只有自己最清楚自己的狀況。我接著問他,「那你所謂的靠自己,指的是什麼呢?」

輝安開始說著,他覺得這段時間以來的治療,已讓生活與情緒穩定了好長一段時間,他想藉著禪修、打坐等,來自我調理,因而想停掉目前所使用的藥物。

輝安是一位典型的躁鬱症病人。躁鬱症的特色是,情緒在很高昂及很低落的兩個極端之間遊走,現在正式的診斷稱為「雙極性情感疾患」(Bipolar Affective Disorder),情緒的起伏有如高山谷底綿延的線條。當躁症逐漸登上高峰時,病人往往情緒高昂,睡眠需求少,覺得自己思考敏捷、能力很強,甚至無所不能。譬如,要過馬路時,會覺得自己身分獨特,不論行人或汽車都該讓他,因而不管紅綠燈的大步前行,忽略安全。此外,也常出現衝動性的行為,像是衝動購物,買小東西還好,有些人甚至會買車、買房,形成自己或家人龐大的負擔。躁症除了情緒上的愉悅、高昂、自我感覺過度良好外,也可能會出現激躁、暴怒,而形成人際衝突,整個人像是要往外飛衝,飛出這個既存的世界,怎麼也攔不住,因而面臨極大的危險。

過段時間,情緒極可能隨之低盪而降至谷底,形成「鬱症」。鬱症來襲時,若不做任何治療,病程可能會長達三個月、六個月、一年,甚至更長,那段時間,病人會因為情緒低落、失去興趣、提不起勁、無望感、無助感等症狀而很不舒服,甚至會有自殺的念頭,這其實是需要面對與治療的。

接受疾病,與病共存

我繼續問著輝安,為什麼不想吃藥?他說:「繼續吃藥,好像感覺自己的病還沒好,但明明我現在狀況很好、很平穩。」

「那你有沒有想過,你可以維持現在的平穩狀態,正是因為你按時服藥?」我問道。

「但是一直吃藥,就覺得自己好像被藥物控制了,我想靠自己,不想依賴藥物。」輝安說。

嗯,輝安再一次提到「靠自己」的強烈渴望。然而,他把「靠自己」與「不吃藥」畫上等號,正就是在治療像躁鬱症這樣的精神疾病――屬於「慢性病」時,執著於「靠自己」令人擔心的地方。

若是急症,像是被細菌感染導致生病,可以使用針對這個細菌的抗生素來治療,病原被消滅,病就痊癒了;或是盲腸炎,只要割除盲腸,傷口縫合復原後就沒事了。但精神疾病這類的慢性病就如同高血壓、糖尿病等,需要磨出「與病共存」的智慧。因為,慢性病大多是無法根除病因的,因此治療概念不是治癒(cure), 而是合宜的控制(control)疾病,照顧身體(care),讓它與疾病和平相處,治療的重點是關照身心、與病共存的康復之路,而非治癒。一般而言,持續地按時服藥就能維持身體一定程度的穩定,而能如常生活。然而,有部分病人會藉由不吃藥來否認疾病,就像輝安所說的「繼續吃藥,好像感覺自己的病還沒好」,而寧可把頭埋進沙裡,一廂情願的相信,只要不吃藥就代表沒有生病或者病好了。

這樣的迷思普遍地存在,即使是專業醫療人員也難以避免受其影響。精神科醫師——凱·傑米森(Kay Redfield Jamison),曾任約翰·霍普金斯大學醫學院精神病學系教授,她以自身罹患躁鬱症的經驗寫下《躁鬱之心》。她在書中提到,身為精神醫療的臨床醫師和研究者,即使她讀了研究文獻,知道不服用藥物( 鋰鹽) 的必然悲慘結果,卻仍不願按照醫囑服藥。她自我分析,為何非得經過更多的躁症發作,及接踵而來的具毀滅性的憂鬱症後,她才願意服藥,部分原因是出於基本的否定態度,她不認為或不願意接受自己真的生病了,而且是一個需要長期治療的病。

臨床上,常遇到有些病人病情平穩後便自行停藥,甚至沒有依約回來複診。但過了一段時間,病人再來時,又是因為突發的鬱或躁而來,這時的治療往往更為棘手。以病程而言,躁鬱症每發作一次,就像腦部再遭受到一次劇烈的傷害,要讓它回復,所需要的治療與用藥就得更強,回復時間也須更長。

用藥迷思

儘管想停藥,輝安卻沒有自行停藥,而選擇來醫院就診,於是我說:「你願意來醫院,跟我討論這個狀況,這其實也是一種『靠自己』,你大可以在家裡自行決定要不要如何,但你還是來到我的診間,來到醫師這裡,這就是靠自己啊。」

接著,我詢問他,是否對藥物不放心,害怕長期吃藥對身體不好?他點點頭。一般人對精神科藥物難免存在著刻板印象或偏見,自然對服藥心存疑慮。我開始詳細解釋每項藥物與藥理作用,並與輝安一一檢視用藥,同時也讓他知道,「藥如果不需要,當然可以不吃,需要減量就減量。」最後我告訴他,如果配合規律的生活作息、運動,及他所喜愛的禪修、打坐,我們可以試著來漸進式的降低藥量,但若突然停藥,會面臨高復發的危機。

怎樣才是適當的「靠自己」?

用藥之外,我更想和輝安談的第二個層面,則是關於身為一個「人」,我們如何去理解、看待自己與疾病的關係,如何去對待多面向的自己與人生。

做為精神科醫師,並非在診間做了正確診斷、知道如何用藥,就可以坦然圓滿的畫上句點。更重要的是,病人怎麼去理解疾病與治療;家屬是不是能了解並配合;在現實與環境之間、在能與不能之間,病人該如何學會去拿捏自己所能承受與不能承受的事,包括能忍受身體的不適到什麼程度,而來思考治療的方式,這或許也是一種「靠自己」有所抉擇與取捨的邁向未來。

長期與病共存、與藥為伍,對任何人都是極為困難的事。更多元的「靠自己」的想法是很重要的。規律的藥物治療或心理治療也是一種靠自己的展現,是要自己願意吃藥,沒有放棄治療,尋求一種與病共存的決心才能做到的啊。當然,透過規律作息、親友支持陪伴、定期心理治療、運動、尋求宗教上的慰藉與轉念,從不同角度去理解疾病與自我,讓困擾不再是困擾,或不再那麼強烈,這些也都是靠自己才能做到的事。

回到輝安。在共同的努力下,他跟我一直維持著很好的醫病關係跟溝通,我們可以深談許多生活大小事及人生哲理。他一直是位病識感很好的病人,對自己的疾病、症狀,甚至用藥等都很清楚,只要觀察到自己的睡眠需求明顯減少、情緒易起波動時,他會主動尋求協助。我甚至曾一度陪著他,在很細緻地建立起周邊安全防範措施的情況下,嘗試停藥,但沒能持續維持平穩,於是又恢復用藥。即便如此,他之後還是曾經有幾次在那參不透的「靠自己」的迷思驅使下,自己減藥,而再度進入躁期。幸運的是,輝安就算躁動得再嚴重,都願意讓妻子或媽媽帶他來醫院(她們並非在體力上可以強制輝安的),就像他隱約知道會面臨無法掌控的狀態,而為自己預留了最後一根繩子,好將他拉住。

同理,代理的內觀

記得有一回他又自行停藥幾天後,被妻子領著來到我的診間,一進門,便毫不客氣地叨罵著:「林喬祥根本是蒙古大夫……」。他處於幾乎完全失控、狂亂的狀態,任情緒暴走。我很堅定地告訴他,我們現在必須做哪些事,包括「必須住院」。

儘管當下他很排斥住院,但我仍必須堅定地一路陪著,把他送進病房。當時若需要警衛協助,我一樣會找警衛,之所以這麼做,並不是因為他罵我,而是基於對他的深刻理解。當時如果讓他回去,他與家人極可能面臨未知的險境;另一方面,則是極可能會發生日後當他回看時,非常後悔、難過而難以彌補的情況。

從過去的經驗,我很清楚地看到,當輝安恢復後,一想起失控時對家人朋友所造成的傷害,那種懊悔、難過到無以為繼的情緒,又會再度將他推入憂鬱、自殘的深淵。因此,我必須協助他避免陷落那樣的深淵,這是不忍,是同理――「代理的內觀」。

當一個人能夠清楚自己所處的狀態,能理解外在的世界,也能自我觀察,知道自己想做什麼、能做什麼、必須做什麼,某程度上,便是具備基本的內觀能力。然而,當一個人看待自己或內觀的能力大幅削弱時,便無法做出正確判斷,無法攔截出錯的念頭,甚至面臨危險邊緣,就需要周邊的協助。當時,輝安正處於瀕臨瘋狂的混亂,我深知他的病程與想法,因而做了讓他住院治療的決定,那是因為長期的醫病關係,讓我能深刻同理他的感受,而扮演他原本可以內觀的角色,進入他的狀態,不讓他出事,這就是「代理的內觀」。

雖然,輝安還是能夠平穩下來,但卻是需要更高的藥物劑量和更長的住院時間。令人感慨的,這不是跟原來他期待的「靠自己」更背道而馳嗎?後來,他漸漸地無法負荷原來的工作,轉而和太太一起經營小生意,在一個有彈性、又有家人支持的工作環境下,接受他所能做的,繼續與疾病相依共存。

理解包容,共伴前行

回想著輝安的歷程,看著眼前這位剛剛從他初期( 但可能很漫長 ) 的躁鬱旅程回復過來的年輕患者,跟他討論著「我會不會好?」、「我不能靠自己嗎?」。我知道他們提的問題是不容易有簡單答案的重要問題,還須要我們更用心面對。至少在輝安的例子中,我的回應和跟他的討論,終究還是沒能碰觸到最核心的部分,好讓我們能真的避開不想要的發展。我不確定這次跟眼前這位年輕患者是不是能找到更好的答案,但我相信,陪著他們一次又一次面對疾病所帶來的人生功課,努力找出生命的平衡點,這對病友、家屬和治療者,都是不易且珍貴的。他們所面對的,是一條必須更勇敢,更有耐心,才能逐步走向「與病共存」的康復之路。願精神醫療及我們所處的大環境,也能有更多的傾聽、理解、包容與慈悲,一起關照,共伴前行。( 整理/楊金燕 )