我的尿路動力學研究路(下)【人醫心傳第180期 - 活水堂】

演講者/郭漢崇 慈濟醫療志業副執行長暨花蓮慈濟醫院泌尿部主任

慈濟醫療志業郭漢崇副執行長說,很高興在二十幾年尿路動力學生涯中有不少各地的年輕醫師加入,且每三個月舉辦一個實驗室會議互相討論交流。

研究團隊開枝散葉,專業合作共成就

很高興在二十幾年尿路動力學生涯中,有不少年輕醫師陸續從臺灣各地來花蓮取經,其中有許多現在也相當有成就,例如廖俊厚醫師現在是輔仁大學醫學院的副院長;鍾旭東醫師是亞東醫院泌尿部主任,個人在大數據的分析上非常有成就,主治醫師十年,所發表的SCI 論文已超過我發表的數量,每年約有二十篇論文。蕭聖謀醫師是亞東醫院婦產部主任,郭育成醫師在陽明醫院當泌尿科主任,每位在各自領域都有非常好的成果。當然,除此之外,我們每三個月舉辦一個實驗室會議,大家把一些成果互相討論交流。當然,我們當老師的人也要因材施教,根據每個學生的個性、能力來分配不同的領域,比如說林嘉祥醫師比較喜歡開刀,就給他比較思考簡潔的腹腔鏡議題,廖俊厚醫師比較喜歡思考,就由他負責一些下尿路症狀的題目;有時大家也會在疾病上的血清檢體的生物標記(biomarker) 的分析。

女性尿失禁方面,間質性膀胱炎更是我們這邊的大熱門,全臺灣各地的間質性膀胱炎病人,幾乎花蓮是最後尋求治療的地方。這是一種很奇怪的病,不明原因,病人會膀胱疼痛,頻尿、急尿,藥都治不好。這裡面潛藏許多未知的病理生理學。愈是治不好的病,其中的學問愈多,愈值得我們去探討,發現它的奧祕。用這樣的心情,我們從各個層面分析間質性膀胱炎;從尿路動力學檢查進行特性分析,找找看會是什麼因素,有些病人排尿時,膀胱出口是沒有辦法放鬆得很好。因為如此,可能造成病人膀胱表皮功能的失調,因而造成很多症狀。

肉毒桿菌素,在十五年前開始使用在間質性膀胱炎治療,我們發現反覆注射可以改善症狀。注射後的病人,膀胱發炎減輕,疼痛自然減輕。因為這樣的研究,也改變了美國泌尿科醫學會在間質性膀胱炎的臨床治療指引,將其列為第三線的治療方式。

當病情更嚴重時,就必須動手術切除膀胱,或行膀胱擴大術,這些執行結果可以讓年輕的第一年住院醫師發揮,鼓勵寫成論文發表在學會的雜誌。難度更高的,就必須請資深的主治醫師來撰寫,例如:有關膀胱表皮的一種細胞凋亡跟慢性發炎在一些特殊K 他命膀胱炎的變化。

經由治療,我們去探討膀胱表皮細胞跟發炎相關性的蛋白質體的變化,包括VEGF、NGF、BNDF 等等。

研究發表多年不輟,郭漢崇醫師已是國際泌尿科醫學會議上受邀演講的知名專家。

治療遇瓶頸,跳開常規活躍思考

治療總是有瓶頸,在到達瓶頸後就要苦思對策。所以我常跟年輕醫師說,沒事也是要滑滑手機、看看臉書,看看人家有什麼新的東西,也許你隨意瀏覽,就有新發現。我在開刀房裡等著換刀的空檔,會去看一下臉書,東看西看,大約四年前,就看到新聞,心想「咦,陳偉殷手受傷,他們去幫他打PRP( 高濃度血小板血漿注射治療)」,PRP,像聽過,但又不熟悉,就去查資料。發現二十年來與PRP 有關的論文已有一萬篇,主要在骨骼肌肉系統,在關節方面的治療很多,但真正強調的醫學索引不是很清楚,也缺乏很多臨床上的對照組實驗。但沒有應用在泌尿科的論文。

我就去查書,原來PRP 是癒合傷口、組織重建上非常重要的一種細胞,有助於減緩慢性疼痛。我猜想,這樣的治療用在間質性膀胱炎或許可行,如果把間質性膀胱炎當做一個「尚未治癒的傷口」,過去曾受過創傷之後,就出現症狀,而持續發炎,持續疼痛,那我們用PRP 能不能也有效?

於是設計PRP 注射在膀胱的治療。這些病人也是非常死忠,就跟著我,從臺北、臺中、高雄來這邊,每個月來打一次,麻醉、住院、打針,很辛苦的歷程,總共四次。結果發現,大概有七成病人因PRP 治療改善症狀及生活品質。這算是創新的治療。但我們還在繼續進行中。

還有與張嘉峰醫師,我們也跟病理科許永祥主任合作。許主任說,「你們( 病人) 的切片標本裡面,我發現很多奇怪的淋巴顆粒,會不會是跟淋巴瘤有點像?」許永祥醫師是專攻EB 病毒的專家。經過切片染色,發現與EB 病毒高度相關。這又是一個新的發現。未來在這領域還可以繼續鑽研下去,這只是一個開始。

也就是說,平時沒事要跟別人多溝通,躲在自己的實驗室做不出東西來。病理科、臨床科、不一定要跟自己科內,或許與麻醉科也可想出很多新的研究點子。

反覆罹患膀胱炎的婦女其實很常見,一般婦女有10% 曾有急性膀胱炎。急性膀胱炎中有25% 有反覆的膀胱發炎,但從來沒有人好好去想怎麼治療這些病人,所以,反覆膀胱炎未來也是一個大研究主題。我們曾研究發現如果病人的膀胱表皮不健康,細菌容易侵入,所以如果能讓膀胱健康,或許就不易發炎,這又牽涉到另一個領域――再生醫學;可考慮用PRP、幹細胞,或許讓膀胱表皮恢復它的健康,就可能讓每年發作兩三次的婦女得到症狀的改善。我想結果若能達預期效果,將會改變治療的重要方向。

二○一八年七月二十日,花蓮慈院郭漢崇教授(左四)及團隊的錄影尿動力學檢查滿兩萬例,且排尿障礙治療暨研究中心榮獲「慈濟醫療法人特色醫療」舉行揭牌儀式,林欣榮院長( 右四)、王本榮校長( 右三)、亞東醫院婦產部主任蕭聖謀( 右二)、泌尿外科主任鍾旭東( 左一)、高雄長庚婦產部婦科主任莊斐琪( 左二)、耕莘醫院外科部主任暨輔仁大學醫學院副院長廖俊厚( 左三)、花蓮慈院泌尿腫瘤科主任江元宏(右一)一起恭賀。攝影/謝自富

二○一八年七月二十日,喜慶花蓮慈濟醫院泌尿部錄影尿動力學檢查完成兩萬例,貴賓及泌尿部團隊歡喜見證這歷史的一刻。攝影/謝自富

研究瘋狂收成的二○一四年

二○一四年是我們非常有收穫的一年。在過年那一天有論文被《European Urology(歐洲泌尿學雜誌)》接受,論文的影響係數(impact factor) 衝到十分以上,而且這本期刊是全世界泌尿科界的第一名雜誌。《Nature Reviews Urology》邀請我們寫一篇有關肉毒桿菌素治療的綜論;這是我們的光榮時刻。因為我們在花蓮,在臺灣,這麼小的地方,這麼少的資源,會被一個這麼重要的雜誌邀請寫綜論,對我們來講不只是光榮,也是很大的鼓勵。

第二年,更被此雜誌邀請去寫年度綜論,這表示我們的研究成果得到編輯群的認定,覺得我們是該方面全世界第一的團隊,才會邀請我們寫。

補充一點,今年( 二○一八) European Urology 雜誌的影響係數,已衝到十七分以上。

接受郭漢崇醫師的治療後,三歲的恩嘉與家人開始可以一夜好眠,擁有彩色人生。攝影/楊國濱

研究,終究是為病人好

臨床的研究,最終是為了把成果帶回到病人的疾病治療上。所以這二十一年來,我們與病人的故事非常多。例如,亦真,笑稱是我的小女朋友,很小就來看病,因為尿液逆流,反覆膀胱發炎。她的問題就是在她的膀胱適應性低,年紀小小就要兩三小時導一次尿,非常辛苦,半夜一定要起來兩次,經過錄影尿動力檢查,發現膀胱肌肉肥厚是造成她膀胱壓力高、發炎的主要因素。於是利用達文西手術系統幫她把膀胱做一個剝皮自主擴大的手術,讓膀胱容量增加、壓力降低,病人導尿次數就減少,逆流不會發生,不再反覆感染。透過尿路動力學檢查,一個小小的正確發現,就讓我們為病人精準診斷治療,病況改善了,也改變她整個人生,今年要上大學了,非常快樂。我說,你要結婚前一定要來找我一趟,我要讓你不用再導尿,可以自己解小便。

肉毒桿菌素的治療結果,回饋在脊髓損傷、排尿功能障礙的病人身上,而病人治療後的成果也再回用到研究上。除了藥物,對於手術,也可以利用錄影尿動力學去探測術後病人如何比較不會漏尿。例如,江元宏醫師也因此修正很多達文西前列腺癌根除手術的手術技巧,讓病人的漏尿問題在手術後兩週幾乎完全恢復。

K 他命的膀胱炎也是我們研究主題。這麼小的膀胱,我們用膀胱擴大整形,幫他們做。此手術對於萎縮膀胱已成標準術式,用腸子來擴大,讓他趕快回到社會,恢復信心及正常人生。相關論文發表至今也累積十多篇,亞洲第一。也發現這些病人的膀胱組織,免疫球蛋白(IgE) 會升高,表示這些病人對於K 他命是高度敏感,但不是所有服用K 他命的病人都有這類的膀胱反應,而是體質造成。我們也將研究資料傳給法務部參考,雖然「拉K 一時,尿布一生」是很強的警訊,但這不是適用所有人的。

另外也針對K 他命膀胱炎的持續治療進行研究,因為切了膀胱就有組織切片,就可以做一些例如蛋白質體的研究。

我們進行的研究非常多而雜,但有個核心,就是用膀胱功能做研究的核心方向,然後枝葉再開展,不管是下尿路症狀、膀胱過動症、間質性膀胱炎、神經性膀胱炎、K 他命膀胱炎等等,都是二十一年在尿路動力學做為主要核心。

據說,東京大學泌尿器科教授每次去參加國際會議,都會先看「Dr. Kuo」今年有幾篇論文,看到我們比他多,就覺得吃味,「怎麼會比東京大學這麼偉大的醫院來得多!」這沒辦法,因為我們比你們認真。

脊柱裂女孩也有幸福人生

我們要找回最初的熱情,也就是對病人的關心。分享一下恩嘉的故事。

恩嘉是個先天脊柱裂的孩子,生下來就經檢查是神經性膀胱。醫師根據治療指引給她做間歇性導尿,每兩小時一次。自此父母陪著她每天兩小時導尿,半夜要起來三次,她不懂什麼叫人生,她的人生就是時間到躺平,媽媽就幫她導尿。縱然如此她還是持續發燒、住院。可是在臺北,很著名的醫學中心神經修復中心,還是沒辦法解決她的問題,後來是透過病友找到我。我認為這應該沒那麼困難。想想,這樣的病人應該是膀胱壓力高,只要膀胱尿液超過五十、六十西西,壓力就上升,導致逆流,兩邊腎臟就腫起來,不只是反覆感染,也容易造成腎功能衰退。我跟家長說,最簡單的方法就是把膀胱縫到肚皮外面上來,讓尿液超過一定壓力就流出來,就可暫時改善生活。

手術後,全家人可以從晚上睡到天亮,他們從來不知道有一個好睡眠是多麼快樂。因此全家人開始瘋著去各地玩,補他們過去兩年半沒玩過的地方,小孩子可以貼著保鮮膜跳下去游泳,長肉也曬黑了。一個好的檢查、好的治療,改變了全家人的幸福。當然長大還有第二關卡,要做重建手術,那是以後的事。

到二○一八年,郭漢崇副執行長與團隊已完成二十一本書籍出版。

歷年心法結集出版,讓後人踏在我的肩膀上

病人檢查這麼多,怎麼辦?郭醫師也會退休。很多病人聽到郭醫師要退休都很焦慮。但沒關係,我們在這二十年來也寫了非常多書,有二十一本。還結合國內功能性泌尿科醫師、婦產、復健、神經科醫師,大家一起做了很多基礎的工作,我們把這些傳承給年輕一代,讓他們可以踏在我的肩膀上,走得更遠跳得更高。

這些是我們所做的努力,在國際上也陸續參加很多工作坊,舊金山、北京、被邀請到美國泌尿科醫學會的大會堂演講(plenary session) 去做專題演講。在歐洲,國際會議的演講、今年在日本的日本泌尿科醫學會、亞洲泌尿科醫學會,有好幾場演講去參加。這些都告訴我們,在花蓮,不要把自己限制住,說花蓮人口少、疾病種類少,錯,不可能,只是沒發現。只要找到一個努力以赴的目標,雖然泌尿科的癌症病人沒那麼多,可是排尿障礙依然有,我們做得好的,全臺灣的病人都會跑來。所以,找到一個努力以赴的目標,要用盡全力去做。讓自己的能量發揮到極致,就可以創造讓人覺得很不錯的成果,自己回想,也會感動而驕傲,畢竟,在花蓮這三十年的日子,沒有白過。

在花蓮,沒有臺北、高雄交通往返的時間,就住醫院旁,五、十分鐘到,隨時來看病人,與病人建立非常好的關係,即使三十年的追蹤,我們也有時間去做,有好的病人群,只要有心,都會做出非常好的結果。

「生命的終點,在初始的發心處」。一直努力不懈的做,當然有一天會停止,人生的畫面停格了,也許就是我幫病人做完最後一個治療,人生最後停在那一刻,我想就是最完美的人生。

( 整理/黃秋惠.二○一八年七月十二日花蓮慈院全院學術演講)

郭漢崇教授Q&A

Q: 怎麼鼓舞現在跟未來的年輕一輩醫師來學習?您在三十年這麼長的時間裡,總免不了有非常疲倦、困難或低潮的時候,怎麼克服?

A: 我想大概不會有一個人去聽了一場演講就從此被鼓舞而很努力,回去就開始認真做起。總是要慢慢的想,所以一開始還是強調研究的起點,是病人為中心。

我們關心病人,想要幫病人解決問題,可是有時問題沒辦法解決,所以有時候病人一直找來,說「我怎麼不會好?」舉一個例子。我有一個病人,從高雄來找我,沒辦法解小便。我幫他做了膀胱頸切開,一次有進步,沒有好,再切第二、三次,哇,尿道切破了,就趕緊縫合。之後病人漏尿回來找我。怎麼辦?跟他說再幫他修好,可是修來修去還是修不好。可知一個人跟了你七八次住院,兩三年時間,你沒辦法治好他,這是一個醫生最大的挫折。有一次巡房時帶著學生,就告訴他,「你能不能到別的地方去找醫生?我覺得我沒有能力再幫你治好了。」病人聽完整個臉都變了,他說:「你在說什麼!我這麼多年來,從高雄,每次你叫我來住院我就來,我有怪你嗎?我有說你治不好嗎?我還不是每次希望你把我治好!你是教授,帶著學生教他們,怎麼可以說沒辦法治好我的病。那你說,你要介紹我到什麼醫院?找哪個醫生?哪個醫生比你更強?」我被他罵得啞口無言,學生們說:「好像說得對。」我對病人說:「對不起!你真是一語打醒夢中人,對不起。」

所以,當醫生就是要這樣。病人罵你是因為他希望你治好他,我們不能退縮,愈是治不好的,愈要努力去想怎麼解決。這個病人好了之後過了十年,他又漏尿,最近又回來找我。實在不知道怎麼幫他治療了,因為他的尿道這麼薄、鬆鬆的。我就說:「好吧,我幫你用新的治療。」就用PRP 打尿道。亂打的,應付一下,打第一次、過一個月打第二次後,他打電話來說,漏尿好了!打第三次,病人真的好了,咳嗽時都不會漏尿。

所以有時候還是要認真,對病人所做的一切,對病人來講,永遠都不夠。這永遠都不夠的心,就是給所有醫療團隊一個鼓勵,讓病人覺得我們付出的比能做的還要多。