誰來告知壞消息 「令眾樂服」的契機【人醫心傳第179期 - SDM你可以做決定】

文/常佑康 臺北慈濟醫院放射腫瘤科主治醫師

醫學期刊與新聞媒體上經常報導醫學的最新發展,雖然醫學的進步令人振奮,但很多所謂的「最新療法」一時半刻之間仍無法立即運用在臨床上。大多數的醫師在行醫過程中,無可避免地必須隨著病情的變化,將「壞消息(breaking bad news)」告知病人與家屬。而所謂「壞消息」,泛指任何帶負面色彩,且會嚴重地影響個人對未來想法的訊息1

以腫瘤科為例,常見的壞消息包含:惡性腫瘤的診斷確認、癌症復發確診、必須終止抗癌治療並考慮安寧療護等。醫師在必須宣布壞消息之前,經常因為倍感壓力,而不知該如何啟齒。而必須接收壞消息的病人與家屬,心中的煎熬更不好受,尤其當預期狀況與真實到來的壞消息之間,結果差距過大時,很多人形容在聽到壞消息的那一剎那,「腦筋一片空白,像被雷打到一樣」。

案例:質疑病理報告正確性的癌症病人

曾有一位四十七歲的男性病人林先生,他是一位銀行經理,因為發現鼻涕有血絲以及頸部有腫塊,持續三週後到耳鼻喉科看診,經過鼻咽內視鏡發現鼻咽腫塊,隨即做了切片。理學檢查發現頸部有腫大的淋巴腺,後續加上其他檢查,結果為鼻咽癌第三期。當病人回診看報告,耳鼻喉科醫師如實告知病人診斷為鼻咽癌第三期。病人自認年輕且無抽菸、喝酒等壞習慣,無法接受自己罹癌,還進一步質疑病理報告的正確性。

醫師向病人解釋,病理報告是由兩位病理科醫師,經由顯微鏡檢查鼻咽腫瘤的切片結果,還做了特殊染色檢查,才發出的病理報告,因此不會有錯。病人說起曾經在新聞報導中看到,某醫院弄錯兩個病人的病理檢體導致病人被誤診,他要求眼前這位耳鼻喉科醫師向他保證,絕對不會有類似情況發生。由以上案例可知,當病人因無法接受罹癌事實而產生「否認」情緒時,若沒有處理好病人的情緒,僅解釋病理報告的作業流程,可能不足以順利過關。

一九九八年,美國安德森醫學中心(MD Anderson Cancer Center)提出關於溝通技巧的SPIKES 模式,這六個步驟以病人自主權為核心價值,希望讓病人獲得完整詳細的資訊,強調如何處理病人被告知後所引發的情緒與壓力;並建議醫師告知病人病情的時間約需六十分鐘。

SPIKES 模式的四大溝通目標是:收集病人的資訊,得知病人已經知道的訊息與期待;根據病人的需求以提供適切的資訊;經由減少病人情緒衝擊與被隔離的感覺,以支持病人;與病人合作,共同討論出可行的治療策略2

如何運用「SPIKES模式」
告知壞消息

情境設定:在耳鼻喉科門診,醫師準備告知病人,上次檢查結果確認為惡性腫瘤。
醫師: 「林先生請坐。您因為鼻涕有血絲及頸部腫塊來看診,經過鼻咽內視鏡發現腫塊,然後做了切片。今天是來看報告。請問是不是可以開始解釋你檢查的報告了?」(先回顧就醫及檢查的歷程;取得病人對於繼續告知的同意)
林先生:「好的。」
醫師: 「目前為止,您對自己的病情了解有多少?」(正式告知病情前,探詢病人對病情的想法)
林先生: 「我有上網查了一下,有點擔心是不好的東西,但又想自己還年輕,沒有抽菸喝酒,應該沒有那麼倒楣吧!」
醫師: 「不好意思,即將說明的結果並不太好。( 給予病人預警;暫停數秒) 依照病理報告和其他檢查,鼻咽和頸部腫塊是惡性的,也就是所謂的鼻咽癌。請問有不清楚的地方嗎?」( 先只給一部分訊息;確認病人是否理解)
林先生: 「醫師你是說我是鼻咽癌嗎?這不合理吧,這病理報告會不會有錯?」
醫師: ( 移動椅子靠近病人,與病人保持眼神接觸)「林先生,剛剛聽到這個結果,你會這樣想很正常;我可以體會你的心情。( 運用一般化原則;暫停數秒) 我知道這不是你期待的結果。我也希望告訴你是其他的問題使你來看門診。( 以同理心語言,理解病人的情緒)
醫師: ( 暫停數秒,觀察病人的反應) 除了鼻涕有血絲及頸部腫塊之外,理學檢查、鼻咽內視鏡、核磁共振檢查都發現腫瘤和腫大的淋巴腺,這些都支持鼻咽癌的診斷。」( 回顧就醫及檢查的歷程,強調腫瘤存在的事實)
林先生:「醫師,我沒有抽菸喝酒,那我為什麼會得鼻咽癌?」
醫師: 「我們知道EB 病毒與鼻咽癌有關,但是這個病毒是飛沫傳染,大多數人都被傳染過,病毒潛伏後,在少數人身上造成腫瘤。」( 提供醫學訊息)
林先生: ( 沉默,醫師也保持沉默)「醫師那我如果是鼻咽癌,會是第幾期?要怎麼治療?」
醫師: 「依照目前的檢查結果,是第三期。( 暫停數秒) 鼻咽腫瘤的位置不適合手術,標準的治療是放射治療,同時搭配化學治療。」( 提供醫學訊息,一次只給一部分訊息)
林先生: 「第三期是不是很嚴重? 聽說這些治療的副作用很辛苦?」
醫師: 「我們好幾個科的醫師組成一個團隊,各自負責不同的專業。現在診斷已經確定了,接著由放射腫瘤科醫師負責放射治療,血液腫瘤科負責化學治療。( 暫停數秒) 現在放射治療的技術、化學治療的藥物和止吐藥都進步很多,療效很好,副作用也比以前少;我們醫院治療成功的機會超過百分之八十。療程結束後,回去上班是沒問題的。我已經請護理師幫你掛好放射腫瘤科和血液腫瘤科的門診,你可以和這兩位醫師進一步詳細討論。請問還有不清楚的地方嗎?」( 提出治療計畫及支持性醫學訊息,最後確認病人是否理解)
林先生:「醫師謝謝你告訴我這些訊息,我本來是很擔心,現在有比較清楚了。」

以上對話的關鍵問題是「這病理報告會不會有錯?」。在回應時,建議不要過度強調病理報告的正確性,因為這個問題正是反映出病人心中「否認」的情緒。醫療人員須注意,在病人心中高張的情緒被處理好之前,病人根本聽不進去醫師的解釋,嘗試解說醫學訊息通常會徒勞無功。

溝通讓壞消息轉化成「令眾樂服」的藥引

良好的醫病溝通,是治療成功的第一步。有時候,可能比治療或藥物更重要。不論病人對壞消息有沒有心理準備,SPIKES 模式提供了一個可行的方法,值得醫療人員學習。除了正式溝通事前的準備、評估病人對病情的認知與預告壞消息之外,SPIKES 模式最值得練習的是如何以同理心語言,探索與回應病人情緒,讓病人感受被理解與支持,化解醫病之間的對立。活用SPIKES 模式的六個步驟,相信有助醫病和諧,讓壞消息轉化成「令眾樂服」的藥引,身心療癒的契機。

參考資料:
1. Buckman R. Breaking Bad News: A Guide for Health Care Professionals. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1992:15.
2. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, & Kudelka AP. SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist, 2000; 5, 302–311.