控炎抗風濕 臺北慈濟醫院類風濕性關節炎治療【人醫心傳第179期 - 封面故事】

類風濕性關節炎,
臺灣約有十萬名患者,
好發於四十至六十歲女性,
是風濕免疫科最常見、破壞力最強的關節炎;
長期發炎後,可能引起部分關節變形,
甚至波及其他內臟器官病變……

類風濕性關節炎病程發展快速,
務必把握前兩年黃金治療期,
盡快就診風濕免疫科。
透過藥物、復健、中醫、營養,
及生活習慣調整等,全方位健康管理,
可有效控制,與病和平共處。

文/徐莉惠

「我以前做手工,手指關節腫脹,以為是工作引起的,那時去看國術館、貼藥膏……,直到有一天早上全身關節痛到無法起床,才去醫院掛骨科。」五十五歲的黃女士,十五年前出現症狀,在北部某醫學中心輾轉確診是類風濕性關節炎,服藥後症狀依然控制不住,進一步施打生物製劑,症狀緩解一陣子,沒按時服藥又復發;不僅手指變形,雙腳膝關節也因變形而換過膝關節,行動上的不方便,讓她相當困擾,心情隨之低落。一年多前經朋友介紹來到臺北慈濟醫院,風濕免疫科劉津秀醫師細心診斷,黃女士聽從醫囑耐心服藥、規律回診,病情控制良好。

蔬食,經臨床研究證實,可有效對抗發炎,且對免疫系統有正向幫助。今年(二○一八)四月,臺北慈院風濕免疫科與臺灣素食營養學會合辦「抗發炎全植物蔬食飲食工作坊」,黃女士欣然參加為期三個月的課程,在營養師的指導下,了解如何吃得健康又營養,每天記錄飲食內容,定期餐敘分享心得。黃女士說,「我真的很有福氣能參加這個活動,效果滿好的,藥物和飲食雙管齊下,病情穩定,心裡也很快樂。」

黃女士的手指關節變形、無法伸直,尤其右小指特別明顯。攝影/范宇宏

臺北慈院風濕免疫科劉津秀醫師向患者說明如何日常保健。攝影/范宇宏

全身性的自體免疫疾病

類風濕性關節炎(Rheumatoid Arthritis,簡稱RA)是一種慢性且持續性的關節發炎疾病,屬於自體免疫性疾病,醫學界尚未明確致病原因,但目前已知是身體內的免疫系統發生問題,先天的遺傳基因(如HLA-DR4 等)和外在的環境,都扮演疾病發生的重要角色。一般人的免疫系統,會在身體遭受感染時,發動免疫發炎反應,攻擊外來的病毒和細菌;而類風濕性關節炎患者的免疫系統卻會產生自發性發炎,攻擊自己的「四肢關節」或「身體其他器官或組織」,例如眼睛、皮膚、肺部、心臟和血管等。

劉津秀醫師指出,臺灣大約十萬人患有類風濕性關節炎,以四十至六十歲的女性為好發族群,男女患者比例約為一比三。「臺北慈院有一千一百多位病友,是風濕免疫科第一名、最常見,也是破壞力最強的關節炎。」劉醫師一語道出類風濕性關節炎的威力。

嚴重的手部關節變形。圖片提供/Diana

關節對稱發作且僵硬

人體的關節中,有一層細緻的滑膜覆蓋在關節囊內面,能分泌關節液、潤滑和保護關節。如果先天有遺傳基因(如HLA-DR4)加上外界環境影響,滑液囊會發炎並增生變厚,大量聚集發炎細胞,分泌許多促發炎性細胞激素,使發炎持續、關節液聚積,產生關節腫脹、疼痛、發熱的感覺。更嚴重者,關節的軟骨和骨骼被侵蝕破壞,導致關節變形。

大多數患者剛開始是以慢性多發性關節炎、關節疼痛來表現,少數患者伴隨疲倦、全身無力、發燒、淋巴腺腫大或脾臟腫大等全身性症狀。四肢的大、小關節常以左右兩側對稱的形式發作,例如肩關節、肘關節、髖關節、膝關節、踝關節、指關節、掌指關節、腕關節、腳趾關節等。發炎的關節會有持續性六週以上的紅腫熱痛、僵硬的現象,尤其長時間不活動或清晨剛睡醒時,僵硬感特別明顯,就是所謂的「晨僵現象」。

長期的發炎之後,會引起部分的關節變形。脊椎則以頸椎易受侵犯,嚴重會引起第一、二節頸椎半脫臼,壓迫脊柱神經造成雙手麻痺甚至四肢癱瘓,少數患者關節以外的器官和組織也可能受到侵犯。劉津秀醫師舉例,如侵犯肺部可能造成纖維化、積水;波及心臟則容易有心律不整、心血管疾病;皮膚也亦有血管炎的表現;影響造血功能則容易貧血;或有較高比例容易有合併有骨質疏鬆。另外,有三成左右的患者會併發俗稱「乾燥症」的「修格蘭氏症候群」,產生眼睛、口腔黏膜的乾燥不適,嚴重影響生活品質。

檢驗與DAS28指數
盡早確診疾病嚴重度

劉津秀醫師表示,臨床診斷時會安排抽血檢查, 檢驗類風濕因子(Rheumatoid factor,RF)、抗瓜胺酸蛋白抗體(Anti-citrullinated protein antibody,ACPA)、白血球(WBC)、C 反應蛋白(CRP)以及紅血球沉澱速率(ESR)。此外,還會安排X 光檢查,確認是否有關節周邊骨質疏鬆、關節腔狹窄或是邊緣性的關節面腐蝕等現象。

儘早確立診斷與把握黃金時期的治療, 已經被證實可以顯著改善病人的長期預後結果以及生活品質。因此, 美國風濕病學會(ACR, American College of Rheumatology)與歐洲抗風濕病聯盟(EULAR, The European League Against Rheumatism), 於二○一○年聯合發表「類風濕性關節炎最新診斷標準」,以提高早期發現的「類風濕性關節炎」的診斷率。

當計分總合大於或等於六分時,可診斷為類風濕性關節炎。這項診斷標準有助於早期診斷、早期治療,減少類風濕性關節炎可能帶來的損害。

二十八個關節(DAS28指數)
評估疾病嚴重度

人體共有二十八個對稱性的大小關節,包括兩側手指(二十個)、兩側手腕(兩個)、兩肘(兩個)、兩肩(兩個)、兩側膝蓋(兩個),這些是類風濕性關節炎最常發生的部位。劉津秀醫師說,「我們會詢問病人,二十八個關節中有幾個腫脹?有幾個疼痛?加上代表急性發炎指數的紅血球沉降速率(ESR)、病人自己的整體健康狀態評估(0-100 分),計算出DAS28 指數。」依DAS28 指數(disease activity score by 28 joints)判斷疾病活動程度,也就是疾病的嚴重度,數值在2.6 以下是緩解,2.6-3.2 是低度,3.2-5.1 是中度,5.1 以上是重度。比較治療前後的DAS28 數值,可讓醫師客觀評估治療是否達到預期的目標,並和病人討論決定是否調整治療藥物與方向。

把握黃金期治療
全方位控制與病共處

六十五歲的陳女士,十年前雙手手指開始變形,腳踝也有一點凸出,「關節的地方都腫成一顆一顆的,有時會痛,無法做家事。原本以為是退化性關節炎去看骨科,醫師叫我去看風濕免疫科。」四個月前,她來到劉津秀醫師的門診,依DAS28 指數評估嚴重度為低度,服用疾病修飾型抗風濕藥物後,已獲得改善,至今定期回診、規律服藥,關節不再腫痛。

林女士則是已在臺北慈院就診十三年,起初是右手肘痛到睡不著,這些年經服藥控制,病情穩定,得知蔬食班在招募學員,第一梯次就加入。「我曾經每週發作兩天,有時手指、肩關節很痛,手都舉不起來,髖關節也痛到無法起床。參加蔬食班後,不吃精緻食物和甜食,不吃白飯改吃糙米飯,我覺得很不錯,現在也習慣這樣的飲食方式了。」改變飲食習慣、定時服藥,她感覺精神、氣色更好,身體更健康。

類風濕性關節炎的病程發展很快,要把握前兩年的黃金治療期,若有關節僵硬、疼痛的現象,盡快到風濕免疫科門診檢查,及早發現及早治療,以免關節變形或其他部位遭受侵犯。一旦確診,雖然無法完全治癒,但只要維持良好的生活習慣,調整飲食、規律作息,醫病合作,順從用藥,仍可有效的長期穩定控制。針對類風濕性關節炎的治療與保健,臺北慈院亦定期舉辦衛教講座,醫療團隊、志工、病友及家屬齊聚一堂,陪伴病友輕鬆面對疾病,學習與疾病和平共處。