要運動不要傷害 談踝部扭傷治療【人醫心傳第176期 - 封面故事】

口述/劉冠麟 花蓮慈濟醫院骨科部主治醫師

一名就讀慈濟高中的劉同學,約半年前的某個星期六下午因為打籃球造成右側腳踝腫脹疼痛,在母親陪同之下,傍晚緊急掛急診,照完X 光之後,急診醫師排除有骨折的現象,劉同學星期一才至骨科門診尋求後續治療,經詳細檢查,確診為「右踝前距腓韌帶撕裂傷」,屬於軟組織的受傷。

運動受傷後該做什麼?急性運動損傷的處理方法,要遵從「PRICE」五個步驟。P 是Protection( 保護)、R 是Rest(休息)、I 是Ice(冰敷,讓血管收縮,減緩血液循環,減少組織液溢出)、C 是Compression(壓迫,減少出血與組織液流出)、E 是Elevation(抬高,高於心臟)。若病人傷害不大,在四十八小時之內,每次冰敷十五至二十分鐘,休息三十分鐘,至少每隔兩小時冰敷一次。記得要將冰袋直接接觸皮膚。

在冰敷不夠的情況下,會導致起水泡,起水泡就是皮膚表皮的受傷,容易造成皮膚的感染,產生的合併症就會比較多。有些病人因為起了水泡,還會塗敷中藥,這要特別注意傷口可能會出現問題,若沒有注意清潔無菌及良好包紮,萬一感染了演變成蜂窩性組織炎,那就得不償失。深一點的開放性傷口,可能嚴重感染,讓整個病情變得複雜化。當冰敷好了要固定,該固定多久的時間呢?一般來說,骨頭及韌帶生長的時間都是一樣的,兩個半月到三個月是跑不了的,換言之,不是沒有骨折,就不用保護。

劉同學的母親見孩子右腳踝腫脹及多處瘀青,利用手機通訊軟體先行與劉冠麟醫師聯繫,並拍攝患部及說明原委。圖/游繡華提供

觀察水泡變化
門診可執行抽吸乾

由於劉同學受傷隔天是星期日,尚未到診,他的母親見孩子右腳踝腫脹及多處瘀青,利用手機通訊軟體先行與我聯繫,拍攝患部及說明原委,我通盤了解,得知他返家後抬高腳休息做得不夠徹底,劉同學對於「PRICE」的五項急性傷害處理原則都沒有確實做到,我先叮嚀母親在這段時間的照顧重點,就是執行抬高、冰敷、休息,並請母親觀察有無起水泡及面積大小。劉同學因為上學的緣故,身體必須移動,所以要確實固定是有困難的。

門診時,發現劉同學出現了小小顆的水泡,如果腫脹愈來愈嚴重,皮膚受傷範圍就會愈來愈擴大,當表皮層、真皮層受傷,裡頭會出水,等於表皮被撐壞了,水泡的範圍就會變大,這時要觀察的重點則跟顆數無關,而是水泡的面積大小,擔心患部的表皮會一直受傷。

至於水泡的處置,不建議民眾在家中自行將水泡弄破,若在門診,我們可以執行一些消毒的動作,將水泡抽吸乾,至少能讓皮膚還黏貼在上面。劉同學大約一週後回診確認傷勢情況,他有消腫了一些。這段時間,骨科介入的重點是觀察側韌帶有沒有很鬆,增加腳踝內翻及外翻的穩定性,劉同學當初打球受傷著地時,等於是將右踝外側拉鬆了,他的症狀就是需要使用踝部力量時,沒有穩定性。

超音波確認軟組織受損
留心患部後續腫脹情況

過了三週的急性期後,劉同學轉到復健科進行後續治療,接受超音波掃描確認軟組織受損情形。骨科門診常見到這類的病人,劉同學的腳腫得像「麵龜」(臺語)一樣,第一眼判斷,猜想不是骨頭斷掉,就是韌帶斷掉。像這類因著地而受傷的病人,腳的內踝或外踝可能會骨裂,為何骨裂大家會特別注意呢?假設骨頭沒有跑位,治療能獲得最好的效果,骨頭生長起來,幾乎能恢復到與正常人一模一樣,但若是韌帶受傷,因為肉眼無法看見,除非以超音波掃描,但在門診很難掃超音波,所以第一個篩檢的工具就是X 光,並加上簡單的理學檢查。

在固定患部上,目前有兩種石膏材質,一種是樹脂,類似快乾膠,另一種是硫酸鈣,這兩種材質的石膏,效果都一樣。在門診評估後,劉同學的母親決定自費購買「氣動式足踝護具」(醫療器材行有售),效果也不錯。而無論是打石膏捲或穿氣動式足踝護具,用意都是要減少患部的活動,我也叮嚀劉同學回家後要拆卸下來冰敷,務必要記得抬高腳及固定。

這類因運動造成的腳踝扭傷,在門診中屢見不鮮,是很典型的案例。我要特別提醒大家,若患部有腫的現象,要特別注意,可能病人後續需要以石膏鞋固定。這類因不當運動所造成的運動傷害,傷害從大到小都有可能,像民眾可能經過一灘水不小心跌倒,或者打籃球上籃著地時扭了一下,造成腳踝扭傷,傷勢可分成好幾種程度,包括:韌帶的撕裂傷(輕度撕裂傷、中度撕裂傷、完全撕裂傷)、韌帶旁的骨頭骨折、整個關節的脫位。

劉冠麟醫師說,劉同學的腳腫得像「麵龜」(臺語)一樣,第一眼判斷,猜想不是骨頭斷掉,就是韌帶斷掉。圖為劉同學受傷後的腫脹右腳踝與正常左腳踝做比較模樣。圖/游繡華提供

無骨裂未必傷勢無虞
回診追蹤有保障

劉同學屬於典型的運動傷害,透過在急性期的固定患部,後續可做些物理治療的震波,電療也能讓病人的敏感性降低,可以比較不痛些。足踝科醫師若評估病人受傷的部位很鬆,最終還是會建議要開刀固定起來。膝蓋及腳踝扭傷是最常見的,而病人容易疏忽的,還是腳踝的部位,千萬不要以為骨頭沒事就不去處理它。

一般來說,關節整個脫位變形了,民眾一定會尋求治療,但若撕裂受傷當時聽到「啪」的一聲,爬起來卻還能走路,但就是腳痛,很多時候往往就會疏忽,沒有特別保護及治療。此外,急診屬於初步的檢查及處置,若沒有發現骨折,急診醫師即會幫病人安排骨科或復健科門診進行後續的追蹤治療。臨床上,腳踝如果兩天之後腫脹就消了,或屬於輕微的腫,病情大概比較沒有問題,不追蹤可能沒事,但若三天到五天之後仍持續很腫、疼痛,可能合併韌帶的損傷,一定要找專科醫師治療。

病人常會誤以為骨頭檢查沒事就沒事,這類情形就如同膝關節的扭傷,膝關節扭傷,X 光照起來可能沒事,但理學檢查,就能發現膝關節鬆弛,例如前十字韌帶內側側韌帶或後十字韌帶斷裂,這類型的受傷,起初在急診時的症狀就是腫,即便會診專科醫師,還是會請病人回門診進行後續追蹤,因為要等到消腫、比較不痛之後才測得出來。有時候,一些很小很小的骨片,在急診不一定看得出來,也有可能在很痛的情況之下,角度不對,需等一個星期之後疼痛比較緩解,拍攝比較好的角度,就可以看出問題,所以叮嚀民眾務必回診做確認。

劉冠麟醫師提醒民眾,當發生急性運動損傷,要遵從「PRICE」五個步驟的處理方法。圖為他在診間看診一景。攝影/黃昌彬

腳踝扭到腫脹病人
需最高規格保護與固定

臨床上,我們常會看到嚴重的扭傷,病人除了腫,可能局部有瘀青,而病人的側韌帶可能已經撕裂斷掉了!在醫療上,很多時候我們很難區分,所以只要腳踝扭到有腫脹的病人,我們一定都是拉到最高規格的保護及固定。若是輕輕扭了一下,患部不腫,代表傷害的力道一定是小的,而承受小的力道,若不做任何外力的保護,是沒有問題的。但病人求診時,若是有腫,且輕壓會疼痛,就要測試病人的韌帶穩不穩定。在急性期,病人的反抗力量及緊張會很嚴重,就算是全斷,醫師也分辨不出來。所以當病人照完X 光,醫師往往只有兩條路可選擇,一是骨折了,準備去開刀,二是告訴病人沒事,回家休息一、兩個星期就好了。這一環節就要很小心。骨折的治療上,骨頭看到裂痕,就打兩、三個月的石膏來固定,但沒有骨折時,病人患部卻很腫,可能韌帶都撕裂了。

假設韌帶全斷,或許生長回去也不會很漂亮。假設韌帶是部分受傷,外型都還在,這段時間的保護,就相對的非常非常的重要,因為這段時間的保護,是有可能讓病人完全的復原。萬一醫師告訴病人沒事,但事實上病人韌帶受傷仍繼續動的話,之後韌帶可能會鬆弛,當鬆弛的情況下病人再走石頭路,就會覺得不穩,遇到這種情況,兩腳一比較,病人可以輕易發現單邊比較鬆,最後唯有開刀治療了。所以,當民眾遭受運動傷害時,我們會先設想可能的原因,再來就是強調受傷後的保護重要性,才能避免病情變糟!

傳統觀念中,大家以為骨頭沒事就好,卻都忽略了軟組織,軟組織受傷其實很難分辨,目前的診斷是以超音波來確認。一般說來,治療大約半年後,若病人的腳部一點都不腫了,且出現臨床症狀,即感覺走山路或石子路等顛簸、崎嶇不平的道路時,會晃來晃去,走路跟不上他人,但走平地卻不會有那麼明顯的感覺,這時病人可依自身需求,決定是否要動手術做重建,或者不處置。(採訪、整理/黃昌彬)