【人醫心傳第174期 - 封面故事】塑乳療癌 臺中慈濟醫院乳房醫學中心

文/馬順德、謝明錦 攝影/馬順德

為了呵護病人需求,臺中慈濟醫院乳房醫學中心團隊整合乳房外科、影像醫學部、核子醫學科、放射腫瘤科、血液腫瘤科、整形外科、病理科等;專屬診療區內,由女性技術員擔任檢查工作,配備高解析度超音波、3D 乳房攝影、3T 磁振造影等影像檢查,精密量身打造治療計畫;新放射腫瘤治療技術、內視鏡乳房全切除手術、術中放射線治療、超細微針冷凍治療手術、微創切片及整形式乳房保留手術等,團隊以最適方式治療乳癌,維持乳房外觀完整。

愛情圓滿即將走上紅毯,沈浸幸福的小美忙碌於婚期與蜜月準備,雖然發現乳房有個腫塊,在緊湊行程中也只能先到臺中慈濟醫院乳房醫學中心求診林金瑤醫師,做切片檢查。報告還沒出來,小美已經展開人生的新階段,快樂地結婚度蜜月去了。

幸福感還有餘溫, 小美帶著微笑回診,聽到讓她笑容瞬間僵硬的「乳癌」!小美的表情讓林金瑤醫師心疼起來,細問才知道她是個新嫁娘。小美表示,如果婚前知道就不嫁了,免得拖累先生。現在,婚結了,才知道壞消息,這婚姻如何繼續?林金瑤鼓勵小美,要相信現在的醫學技術不要悲觀;乳房醫學中心的醫師與團隊,會陪著她。

小美的先生一路陪伴,夫妻一起面對乳癌,最後確診小美是第一期乳癌。理解病程的小美,配合林金瑤醫師為她量身打造的一系列治療計畫。林金瑤考慮小美還年輕也才新婚,將來會有生育計畫,兼顧生涯歷程與實際需求,預備採行「整形式乳房切除手術」,希望保有性徵,在藥物治療方面,更增加能保護卵巢機能的用藥,為養兒育女做準備。

病人與醫療團隊彼此攜手的效果,很快看到。小美第一階段接受化學及標靶藥物治療後,腫瘤在乳房超音波影像中,已經消失不見,讓團隊確認了藥物治療的效果,接著就要確定癌細胞是否徹底清除。於是小美接受了「整形式乳房切除手術」,術後除了因為切除部分乳腺組織讓乳房體積稍微變小,外觀與原來相差無幾。

更讓人鼓舞的是小美在後續每三個月的定期追蹤門診時,帶來好消息:他要當媽媽了!這次門診的幸福微笑感染了醫療團隊,大家都歡喜地送上祝福。對乳房醫學中心團隊而言,更是重要的里程碑,標誌「個人化治療計畫」的成功。原先林金瑤醫師就是朝這方向努力,日後依據病人生命歷程需求的治療計畫一定可以繼續進行。小美夫妻感謝醫療團隊為他們設想周到,告訴同仁寶寶誕生後一定帶著彌月禮盒來謝謝大家!

乳房醫學中心設置專屬診療區,配置獨立乳房超音波,檢查人員也由女性技術員擔任,讓接受檢查的病人能放心與安心。圖為檢查示意圖。

臺中慈院引進高解析度超音波探頭,更採購3D 乳房攝影設備,讓乳房檢查影像解析度更高,能顯現小於一毫米的鈣化點。圖為乳房攝影示意圖。

處理乳房大小事
治療預防也尊重私密

臺中慈濟醫院二○一六年五月成立乳房醫學中心,整合不同醫療科,目標要解決所有乳房問題。衛福部列為十大癌症第四名的乳癌是很大一部分病人來源,但事實上還有許多非乳癌問題,困擾著女性,如:乳房疼痛、乳頭分泌物、乳房搔癢、乳房纖維囊腫、哺育期的乳腺炎等等。林金瑤醫師期許著乳房醫學中心,能專門協助女性處理乳房大小事。

因此疾病之外,乳房醫學中心也肩負著預防醫學角色,像定期乳房超音波檢查、乳房攝影追蹤等乳癌篩檢項目;配合社區健康中心前往學校、機關或關懷據點做乳房衛教宣導演講;舉辦各式衛教講座,宣導乳房篩檢的重要性,讓民眾不會諱疾忌醫,導致病情惡化。社區健康中心許齡尹表示,關懷據點的長輩不一定全部都是女性,有的時候有男性長輩來參加,除了請他們把乳房衛教宣導的內容可以帶回去給家中的女性長輩之外,也提醒他們男性也會有乳房方面的問題,這些衛教的內容也可以參考。

也因為乳房問題多元複雜,絕不是一個人、一個科可以完全處理,病人從門診、檢查、確診、治療、手術、放射線治療等等,必須依靠整合團隊同心協力,才能安頓病人身心。整合科別就包括:乳房外科、影像醫學部、核子醫學科、放射腫瘤科、血液腫瘤科、整形外科、藥學部、檢驗科、病理科、復健科、社會服務室及癌症關懷志工,各司其職協調整合,在不同階段發揮功能。

乳房醫學中心有別其他整合門診,於地下一樓設置專屬診療區,配置獨立乳房超音波,檢查人員也由女性技術員擔任,讓接受檢查的病人能放心與安心,並配備高解析度超音波、3D 乳房攝影、3T 磁振造影等精密設備,協助醫學診斷。

外科部主任余政展領軍橫向整合,由一般外科專攻乳房醫學的林金瑤醫師承擔副主任,協同心臟及胸腔影像科主任陳詩華、放射腫瘤科主任陳冠文、血液腫瘤科主任李典錕等重要科別組成團隊共同合作,讓乳房疾病診斷更精準,並積極引進新的放射腫瘤治療技術,提供病人最新醫療選擇與優質的服務。

林金瑤醫師與陳詩華主任討論乳房影像。

藥物手術加影像觀察
隨時調整乳癌治療方向

以病人占比最大的乳癌治療為例,林金瑤醫師說明,通常檢查診斷確診為乳癌後,多數會在手術前採取藥物治療,讓腫瘤範圍縮小,提高乳房保留的機會。在治療過程中,影像醫學部也會透過影像檢查,持續觀察腫瘤變化,並透過團隊會議提供相關參考資訊,以確認藥物治療成效,隨時調整治療方向,這是最不同於其他醫院的治療流程與模式。

林金瑤表示,一般大眾對於乳癌藥物治療,多半都停留在「化療」印象,以及伴隨化療而來的掉髮與嚴重的副作用,讓病人望之卻步。雖然化學治療目前仍是控制乳房惡性腫瘤生長最有效的藥物,但化療藥物外,還有抗荷爾蒙藥物與標靶藥物可選擇。林金瑤指出,不是所有乳癌病人都必須採用化療藥物治療,醫師可透過荷爾蒙受體(ER、PR)、人類表皮生長因子受體-2(HER-2)的檢測數據,選擇藥物治療方式。若病人檢測數據顯示可以採用抗荷爾蒙藥物,病人就能免於化學治療的副作用。

林金瑤醫師和陳詩華主任合作,引進「超細微針冷凍治療手術」,只要透過超音波導引定位,用數根一點五毫米超細微中空細針尖穿入乳房達到腫瘤病灶,透過針尖釋放氦氣形成冰球,等冰球包圍腫瘤凍死癌細胞即完成治療。攝影/林延珍

3D乳房攝影及磁振造影
早期發現微小或多個病灶

林金瑤醫師表示,乳房腫瘤治療要能成功,必須要有適切的治療計畫。精準擬定治療計畫必須倚靠前端影像檢查,其中精密度更是決定手術範圍與日後是否復發的重要關鍵。影像醫學部心臟及胸腔影像科主任陳詩華補充:乳房檢查第一站就是影像醫學部,接受乳房超音波或乳房攝影檢查來確認病灶位置及大小,後續治療也是根據檢查結果訂定治療方向,如果檢查沒辦法抓出乳房很細微的病灶,微小病灶很可能就是復發的根源。

陳詩華主任很感恩醫院考慮到病人治療的需求,引進高解析度超音波探頭,更採購千萬級的3D 乳房攝影設備,讓乳房檢查影像解析度更高,能顯現小於一毫米的鈣化點,透過3D 乳房攝影,能精確進行微小病灶定位切片,置入鈦金屬組織夾標記,不僅能把「早期發現」的時程再往前推進,對病人後續治療也有相當大的助益。

磁振造影(MRI)則是乳癌影像檢查查找病灶的另外一項利器,林金瑤醫師舉例,一位乳癌病人的乳房超音波及乳房攝影檢查的影像,都顯示只有單一病灶,可以接受局部乳房切除手術。但是在MRI 的影像檢查中,卻發現有病灶不只一處,屬於多發性乳癌。

團隊建議病人接受全乳房切除,手術後的病理報告也證實乳房的確有多個乳癌病灶,若當時僅採用局部切除手術,後續乳癌復發風險就會增加。病人相當感恩乳醫團隊的細心與用心,讓她不必因局部切除導致可能再次復發與治療的痛苦。

「術中放射線治療」(IORT)術式是先在病灶切除處放入鉛板,保護心肺,再把水球放入病灶切除位置,後續醫師會再將組織縫合,讓需要照放射線的組織可以緊密貼合水球,最後連接放射設備進行治療。圖/臺中慈院乳房醫學中心提供

病人罹患乳房纖維囊腫等良性腫瘤,臺中慈院乳房醫學中心也引進「微創切片手術」,對三公分以下的腫塊,使用微創切片手術針具,加上真空吸引設備,吸出切下的組織,很快就能移除腫瘤,不僅保留外觀完整,甚至皮膚不會留下疤痕。圖為該術式後期為病人點組織凝膠一景。

整形式乳房保留手術
盡可能保留乳房外觀

乳癌治療與手術,日新月異,進步很快。林金瑤醫師表示,幾乎每一季都會有新的研究,在全世界各個乳房專科研討會發表。「這些觀念與技術的發展,對於病人的治療都有相當大幫助。」林金瑤醫師與乳房醫學中心團隊成員不但隨時獲取各類乳癌治療新知,也把握機會參加各種研討會。除傳統乳房切除手術、乳房保留手術外,林金瑤醫師從二○一二年就鑽研「整形式乳房保留手術」,並在二○一三年前往美國研修,精進技術。

林金瑤說明,乳房腫瘤多半發生在乳腺及乳小葉,癌細胞常沿著乳腺擴散,甚至造成乳腺集中的乳頭、乳暈或乳房皮膚發生癌變。傳統上,乳房腫瘤治療,都還是以全乳切除手術為主要方式。隨治療觀念進步,只要腫瘤不是多發性散布在乳房各處,都可採取只要部分切除的乳房保留手術,讓病人留下乳房整體外觀。雖然部分切除能保持整體外觀,但還是會發生切除部位塌陷問題,新式的「整形式乳房保留手術」應運而生。

整形式乳房保留手術適合乳癌一到二期,腫瘤三公分以內的病人,針對腫瘤發生位置,採取不同位置的切口,從切口進入切除腫瘤,再重新調整、縫合乳腺組織。林金瑤解釋,就像一個蛋糕切了一塊,再接合兩邊切口,成為一個新蛋糕,外觀不變,只是體積小了一點。

乳房保留手術切除癌細胞後,需要接續做體外放射線治療,減少保留乳房的復發風險,這樣病人必須常常跑醫院,皮膚也會出現類似曬傷焦黑的副作用。林金瑤與放射腫瘤科主任陳冠文合作,減輕病人的負擔,引進「IORT(intra-operative radiotherapy) 術中放射線治療」,一次處理手術與放射線治療,減輕病人舟車勞頓往返醫院的辛苦。

「術中放射線治療」(IORT) 的手術治療方式為外科醫師切除病灶後,放射腫瘤科醫師在病灶切除後的空間置入放射源,從內部直接發出高劑量放射線,加強照射腫瘤切除邊緣可能復發的位置,等於一次做完手術與放射線治療,手術後不必再跑醫院做放射線治療,也免除放射線治療讓皮膚焦黑的副作用。臺中慈濟醫院乳房醫學中心已經完成數十例IORT 治療,效果顯示都在預期之上。

對有手術風險的長輩或對手術有恐懼感的病人,林金瑤醫師也和陳詩華醫師合作,引進「超細微針冷凍治療手術」,只要透過超音波導引定位,用數根一點五毫米超細微中空細針尖穿入乳房達到腫瘤病灶,透過氬氣循環針尖形成超低溫凝結冰球,等冰球形成包圍腫瘤後凍死癌細胞即完成治療,病人不必因為擔心手術而延誤病程。

乳癌治療團隊每週一下午的團隊討論會,由林金瑤醫師與陳詩華主任共同主持,與放射腫瘤科、血液腫瘤科、病理科、個管師、社工師、癌登員等團隊成員,共同討論乳癌中心每個正在治療的個案,不論哪位醫師主治,都能充分討論療程與計畫。

微創或內視鏡 客製術式移除腫瘤

必須全乳切除的病人,除了傳統手術,林金瑤醫師也引進「內視鏡乳房全切除手術」,只要乳頭、乳暈沒有癌細胞轉移,就可以執行。從腋下開口放入內視鏡摘除腫瘤保留乳頭與乳房皮瓣,後續再與整型外科醫師重建乳房,就可以維持原來外觀。

病人罹患乳房纖維囊腫等良性腫瘤,乳房中心也引進「微創切片手術」,對三公分以下的腫塊,使用微創切片手術針具,加上真空吸引設備,吸出切下的組織,很快就能移除腫瘤,不僅保留外觀完整,甚至皮膚不會留下疤痕。

乳癌治療團隊每週一下午的團隊討論會,由林金瑤與陳詩華主任共同主持,與放射腫瘤科、血液腫瘤科、病理科、個管師、社工師、癌登員等團隊成員,共同討論乳醫中心每個正在治療的個案,不論哪位醫師主治,都能充分討論療程與計畫。

「我們的溝通可說是相當順暢。」林金瑤醫師說,每次會議,團隊成員專注對病人最好的處理方式,不論放射治療劑量、腫瘤治療藥物調整、影像檢查需注意的微小處、或手術送給病理科的檢體規格,甚至部分治療沒有達到預期效果的個案,都開誠布公的討論、交流意見,讓個案能接受最好的治療,也讓團隊透過經驗縮短學習曲線,遇到下一個類似個案就能更妥適處理病人。

「我們或許都不是名醫,但乳房醫學中心團隊結合起來的力量,以及對治療乳癌的熱情,絕對與醫學中心並駕齊驅,甚至有些新型技術更超越醫學中心!」林金瑤醫師說,團隊裡面,各領域的專家都願意付出自己的專業能力在每位乳癌病人身上,讓病人「就算生病了,也要美美的!」。

乳癌治療與手術, 日新月異,進步很快。圖為放射線治療示意圖。