【人醫心傳第172期 - 書摘】《不只要你好看——整形外科醫師的刀下春秋》如假包換的真腳義肢

作者:鄭立福 花蓮慈濟醫院整形暨重建外科主治醫師
採訪撰稿:葉文鶯
【慈濟道侶叢書】 慈濟人文志業中心出版

從幼兒牙牙學語、七坐八爬到學會走路,雙腳帶領我們探索奇妙的世界;除非生病或是死亡倒下,否則一輩子都得靠它走路。

無法走路,是件悲傷的事。這位病人的故事一開始有點悲慘。

內傷不可不慎

六十出頭的男士,三個月前在工作時被大理石板壓中,右腳腳踝骨折,左腳沒有傷口,但是撞擊到後腿肚,按壓會有痛感。

送醫治療骨折出院後,右腳逐漸康復,左小腿卻莫名出現傷口,回溯起來應該是同一場意外造成,只是當時忽略了膝窩和小腿承受的撞擊能量。

接連到兩家醫院求診,醫師切開傷口,裏面的肌肉潰爛,先後做了清創手術,第二家醫院做了電腦斷層血管攝影檢查,發現可能原因是膝窩處一條膝膕動脈斷裂所致。

動脈挫傷後,受傷的血管內膜逐漸形成血栓,塞住血管,若是急性血栓將更加危險。這位病人可能屬於漸進式血栓,一開始可能還有血流通過,血管逐漸堵塞後供血不足,才造成肌肉壞死。

肌肉缺乏再生能力,但是人體的血管和皮膚都能再生。從病人轉診帶來的影像報告,左膝膕動脈雖然斷裂,但是經過三個月時間,血管已經自行發展出側枝循環,小腿下方新生許多小血管來供給血流。

記得病人轉診那天是大年初二,正是一般人放假、歡喜過年的日子,但是醫護人員永遠沒有所謂假日。

因為病人感染指數很高,當天立刻替他切開筋膜,將一些壞死的肌肉盡量清創。術後第三天,傷口還是變黑,左腳恐怕保不住。

「可能要截肢。傷口在小腿較高的部位,截肢後必須有足夠的皮膚包覆傷口及縫合,所以必須鋸到膝蓋以上。」我告訴病人接下來可能採取的處置,讓他簽下手術同意書。他的家人也在場,心情都很沈重。

用時間來挽回

當天晚上再次巡房,面對可能被鋸掉一條腿的病人,我能同理他的心情。心想,有沒有機會清除壞死組織來保住這條腿呢?

「要不然,明天先不截肢。」我忍不住對他說。

說實在,傷口潰爛得很嚴重,腐臭味道濃烈。做截肢手術既快速,又可杜絕傷口持續感染;但除非感染程度威脅病人的生命,否則不輕易採取截肢手術。於是,接下來幾乎一週施行一次清創手術,用時間和這條腿的存廢拔河。

經過三次手術,傷口開始出現生機,長出一點肉來。清創後再使用抽吸海綿覆蓋傷口,幫助它長得更好。

抽吸海綿治療對外科有很大的幫助,在傷口癒合前,唯一的方法就是不斷換藥,這對病人是很大的痛苦折磨,也須花費許多護理人力。

短短一個月內做了四次清創手術,傷口雖有進步,卻無法再對它進行任何促進痊癒的大動作。作為整形外科,將傷口處理到能夠逐漸癒合,並且讓病人能順利洗澡,這是基本目標。

看著開放又隨時具有感染風險的傷口,我在想,傷口不能一直開著,但如果是做很大的皮瓣手術,接血管也要到很高位,手術十分困難。到底該使用什麼方法關閉傷口呢?

三月份,病人的傷口仍有感染,一次次劃開、深鑿,清創後使用抽吸海綿。經歷六次手術,病人的小腿肌肉幾乎被挖光了,其中兩次以縫合手術縮小傷口範圍,幸好傷口逐漸長好肉芽組織,植皮也成功。月底,病人終於出院了。

四月中旬,回診的情況還不錯。可惜好景不常,五月初,患部小腿外側出現紅腫,又是肌肉壞死。奇怪,之前並無異樣,奈何傷口依然惡化,雖然無法解釋,只得再度動刀。

正常肌肉的顏色是紅色,我將發黃壞死的肌肉組織清除;五月中旬再次手術,把壞死部分清除得更徹底,還做了植皮。術後,病人的小腿只剩皮包骨,乾扁扁沒有一點肌肉,就像馬兒的小腿那般細瘦。

五月底,病人的小腿差不多好了,只有骨膜外露的地方情況稍差一點。由於病人的傷口是血管栓塞所致,因此照會血管外科醫師評估結果,確認血管已經自行再生,不需再做血管繞道手術。

二○一七年底,「如假包換的真腳義肢」本尊張國森先生(左)與太太連袂感恩鄭立福醫師( 中)救回左腳、免去截肢命運。攝影/楊國濱

自己的才好用

這樣的一隻腳,我們稱作「真腳義肢」,它能走路,只是不美觀而已。若想讓這隻腳看起來飽滿一點,可以取大腿肌肉填補。然而從另一個角度看,拿好腿補殘肢,這種重建手術是讓兩隻腳都變得「不好」。

「是不是一定要這麼做?」我徵詢病人的想法。

病人選擇採取保守作法,認為不需犧牲好腳,反正男生經常穿著長褲,不容易看出來。

之後,病人由太太陪同回診。看著這對夫婦經歷過重大意外,還能牽手逗陣「行」,真是一幅幸福美滿的畫面。

如果當初替他截肢,相信他也不會怪我,只要穿上義肢還是可以走路,可是我很想救回他的腳。

一再清創、植皮,照顧傷口的過程很繁複,但是只要想到病人日後每天起床就得穿上義肢,因為走路不平衡也容易跌倒,就不得不再多用心為病人的幸福著想;即使無法回復原貌,還是要設法幫助他們,用自己的腳走人生道路。

病人缺少肌肉的左腳,踝關節活動受限,雖然有一點不靈活,畢竟還是屬於自己的腳,如假包換!

當身體受到物體壓迫,雖然沒有外傷,最好還是留意會不會疼痛?血管有沒有受傷?

像這位病人,骨折造成疼痛、肢體無法移動,創傷明顯;而撞擊造成的內傷,第一時間尚未出現症狀,醫師可能先觀察,不做處置。一般血管斷裂,病人自行觸摸皮膚會感覺較其他部位冰冷,醫師則可同時檢測病人血管的脈動。

這個有點悲慘的故事,結局幸好挽回一隻真腳。治療期間,得知病人在意外之前已經退休,無法申領勞保給付和職災補助,但是他們沒有四處申訴爭取權益,更不曾抱怨之前醫院未能確實診斷的過失。比起有些病人只要有任何不滿,便向醫院或醫師提告,這對夫婦的純樸、善良和單純,讓我留下深刻印象。

酷愛金庸武俠小說的鄭立福醫師,本人也非常有俠義風範,不管是門診、手術、教學,總是帶著熱忱,也是學生們公認的優良教師,圖中的衣夾子是給學生練習外科手術打結用的,實習醫學生特地感謝老師的教導及用心。攝影/劉明繐