【人醫心傳第172期 - 封面故事】達文西治膀胱癌 取小腸重造膀胱

文/廖唯晴、吳燕萍

家住桃園的七十二歲楊阿公,平日有運動習慣,身體硬朗,雖然年事已高,除二○一六年診斷出攝護腺肥大後正常服藥回診外,並無其他重大疾病。二○一七年三月,楊阿公發現每次運動後排尿的顏色偏紅,懷疑是血尿,到臺北慈濟醫院泌尿科檢查,謝政興主任為阿公安排膀胱鏡檢查,發現膀胱內有個約三公分的腫瘤,進一步做切片及電腦斷層掃描,診斷為膀胱癌。

上圖:泌尿科謝政興主任請病人不用擔心後遺症而不願根除膀胱,導致日後因拖延處置而更危險。攝影/吳裕智
下圖:電腦斷層掃描發現膀胱腫瘤。圖片提供/謝政興

膀胱癌九成無症狀
無痛性血尿盡快就醫

二○一七年五月安排內視鏡「經尿道膀胱腫瘤切除手術」,病理報告發現腫瘤已侵犯到肌肉層,確認是膀胱癌第二期,建議立即根除膀胱,避免癌細胞繼續侵犯。自認為身體健康的楊阿公,一時無法接受這樣的狀況,家人也擔心整個膀胱摘除的後遺症,而猶豫是否接受手術。經過醫療團隊耐心說明手術的必要性與預後狀況,楊阿公最後決定接受手術。二○一七年六月,泌尿科謝政興主任與游智欽醫師聯手以第四代達文西機械手臂,為楊阿公執行膀胱根除手術,再截取一部分小腸重新塑型新膀胱。術後第二天,楊阿公即下床活動,兩週順利出院,經過一個多月的排尿訓練,目前定期門診追蹤,恢復正常生活。

謝政興主任指出,膀胱位於人體下腹部中央,有儲存尿液、排空尿液的功能,大部分的膀胱癌是由泌尿上皮層長出來的惡性腫瘤,男性發生機率是女性的四倍,有抽菸習慣的人罹患膀胱癌的機率是不抽菸者的四倍。其他則如喝到含有砷的地下水,或經常接觸染劑、橡膠、皮革、鋁等物質的人都會增加罹癌風險。

膀胱癌是很難發現的癌症,九成以上無症狀,所以大部分發現時都已是較嚴重的狀況。其主要症狀表現為無痛性血尿,必須透過膀胱鏡診斷,若癌細胞未侵襲肌肉層即為「表淺性膀胱癌」,這種情況只需刮除腫瘤、灌藥治療、定期追蹤即可;但若是侵犯到肌肉層的「侵犯性膀胱癌」,則以「根除性膀胱切除手術」為標準治療方式。游智欽醫師表示,「『根除性膀胱切除手術』指的是將膀胱、男性攝護腺或女性子宮完全切除,以及骨盆腔淋巴清除的根除治療。放療合併化療也是治療選項之一,但這種方式雖能保留原有膀胱,病人卻仍須面臨膀胱功能變差的問題,且日後約有三成的病人仍需接受根除性膀胱切除手術,屆時手術往往較困難,風險也更高。」

泌尿科游智欽醫師說明膀胱根除後有「迴腸導管尿路改道術」與「原位新膀胱重建術」兩種方式重建膀胱功能。「原位新膀胱重建術」是以小腸塑型成球狀,與尿道及輸尿管相接,成為人工膀胱。(攝影/吳裕智)下圖為小腸重建的新膀胱。(圖片提供/游智欽)

重建膀胱功能兩方案
排尿訓練不困難 

病人膀胱根除後,一般有「迴腸導管尿路改道術」與「原位新膀胱重建術」兩種替代方案來重建膀胱功能。「迴腸導管尿路改道術」是在移除膀胱的同時,取下一段迴腸,一端接在輸尿管,另一端拉到腹壁上做成一個造廔口,日後尿液由此排出,這種手術較簡單,缺點是病人身上必須長期貼附集尿袋收集尿液;「原位新膀胱重建術」則是將一段約六十公分的小腸塑型成球狀,與尿道及輸尿管相接,成為人工膀胱,這種手術後,病人要透過腹壓訓練練習排空膀胱,雖可以像正常人一樣排尿,但可能產生失禁、排不乾淨的情況,因此少數患者必須學習自行導尿。游智欽醫師提到,「排尿訓練並不困難,只是不一樣的排尿習慣,膀胱脹與小腸脹的感覺不同,要將感覺轉移到小腸,適度運用腹部用力,練習將尿排乾淨。有些人術後括約肌受損,就要多訓練括約肌,強化括約肌功能。多數病人在術後大約一到三個月可訓練到一個程度,能夠減少術後生活的不便。」游智欽醫師補充:「過去醫學上也有用胃、用大腸重塑膀胱的經驗,但胃與大腸容易發生電解值失衡等併發症,小腸是目前併發症最少的器官,加上本身長度長,截取一段對人體的影響較小。」

複雜術式 適用達文西輔助

「膀胱根除術合併新膀胱重建術」是泌尿科最複雜的手術之一,傳統開腹的手術方式由於時間長、出血量多、傷口大( 約十五到二十公分)、復原時間長、多併發症等缺點,通常會降低病人的手術意願,導致多數病人選擇復發率較高的放療及化療;但在達文西機械手臂的輔助下,上述缺點得以改善,括約肌受損的機率減少,傷口更可縮小至最長六公分,大幅增加病人的手術意願。

謝政興主任和游智欽醫師提醒,尿路結石、膀胱發炎都有可能造成血尿,但一般血尿常伴隨其他不適感,若是無痛性血尿,就必須多加留意並找醫師做檢查,以免延誤最佳治療時機。此外,「原位新膀胱重建術」並不一定適用所有病人,有些腫瘤較後期、病症已嚴重者,或是無法配合排尿訓練者,可能引發感染,則會建議做「迴腸導管尿路改道術」,不全然都要重建膀胱。醫師會評估病人的病況,與病人討論決定是否重建膀胱。另外,達文西手術雖然有許多優點,但也需視個人狀況做抉擇,如心肺功能好、腹部不曾動過手術、腫瘤未侵犯大血管等,是較適合選擇達文西手術者。任何治療方針的抉擇,都必須與泌尿科醫師詳加討論後再做決定。