【人醫心傳第172期 - 封面故事】精準達文西 臺北慈濟醫院達文西手術

冠狀動脈繞道手術、腮腺腫瘤、膀胱腫瘤、食道腫瘤……
令人擔心害怕的傳統「大手術」,
在達文西系統結合電腦微調系統、
放大立體視野及機械手臂的輔助下,
化為精準的微創術式;
臺北慈院八大科別:一般外科、泌尿科、耳鼻喉科、婦產科、
大腸直腸外科、心臟血管外科、胸腔外科以及口腔顎面外科,
都可使用達文西,讓手術切口變小、降少失血量及感染機率,
也降低了病人疼痛感及復原時間,
為病人提供優質的醫療技術與服務。

文/徐莉惠、廖唯晴
審定/張燕 臺北慈濟醫院心血管醫學中心主任

「遇到好醫生、順利開刀, 一步一步好像是上天冥冥中的安排,很感恩!」菲律賓慈濟志工許怡樂手術後有感而發。二○一七年八月二十日,許怡樂陪伴嚴重脊椎側彎的瑞珍到臺北慈濟醫院接受治療,原本預計停留兩天就要回菲律賓,但卻在全身健康檢查時意外發現罹患嚴重冠心症,必須進行冠狀動脈繞道手術。臺北慈院心血管醫學中心張燕主任帶領醫療團隊,以達文西機械手臂,為許怡樂師兄解除未來可能發生心肌梗塞的危機。

臺北慈院達文西 八科皆運用

手術燈亮起,開刀房內醫護人員來回穿梭,主刀醫師坐在主控臺,透過3D 影像清楚看到手術部位和周圍血管、神經、肌肉組織,運用四支機械手臂靈活旋轉角度,進行極細微的手術。從技術研發到撼動醫療技術極限,達文西機器手臂即將走入五十個年頭。為了讓醫師能從地球為遠端的太空人執行治療手術,達文西機器人在一九七○年代的美國太空總署資助下發展,並隨著科技進步逐漸被推廣到醫界使用。

二○一七年五月十六日下午,眾人引頸期盼的最新型第四代「達文西手術系統(da Vinci Xi System)」正式抵達臺北慈濟醫院,五月二十日上午,趙有誠院長、張耀仁副院長及外科系的主任們共同舉行揭幕儀式後,達文西機械手臂即被廣泛運用於一般外科、泌尿科、耳鼻喉科、婦產科、大腸直腸外科、心臟血管外科、胸腔外科以及口腔顎面外科等八大科別,藉由電腦微調系統、3D 放大視野及全新設計的機械手臂,提供最優質的醫療技術與服務。

二○一七年十二月十三日,臺北慈院慶祝達文西手術突破一百例,左起:胸腔外科鍾政錦、胸腔外科謝旻孝、許淑娟護理長、口腔顎面外科許博智、心臟血管外科諶大中、泌尿科楊緒棣、游憲章顧問、醫療志業林俊龍執行長、張耀仁副院長、耳鼻喉科蘇旺裕、心臟血管醫學中心張燕、泌尿科游智欽、泌尿科謝政興、胸腔外科程建博、一般外科伍超群醫師。攝影/王占籬

達文西手臂重建心臟血管
傷口小復原快

傳統手術傷口大、風險高、住院時間長,而腹腔鏡手術是2D 平面影像,無法區分手術位置的深淺,加上器械靈活度低不易使用,醫師在進行複雜術式時,操作極為困難。研究指出,操作複雜手術對外科醫師的頸椎、腰椎都有極大的傷害。第四代達文西系統改良了前一型機臺的不便性,讓手術更具有突破性發展,有更小、更薄型的懸吊手臂、全新設計的關節手腕,隨時可改變操作方向,讓醫師有更大的手術範圍,不需要移動床位,容易從各種角度進入患者體腔,且進行長時間手術時,也得以起身舒緩筋骨,無疑是對醫師的保護。

另外,內視鏡頭的全新設計,大幅增進影像品質,使系統擁有精緻成像,內視鏡能架設於任何機械手臂上,提供更彈性的視野範圍。由於只需要幾個小切口就能進行手術,不僅減少失血量及感染機率、保留器官功能、也降低了病人疼痛感、縮短恢復時間。

許怡樂師兄平日身體健康,但經檢查發現三條冠狀動脈都有堵塞,且其中兩條堵塞嚴重( 箭頭處),盡早處置可免於將來心肌梗塞的風險。圖片提供/張恒嘉

陪伴就醫 健檢查出冠心病

許怡樂師兄原本計畫將病人瑞珍帶來後,交接給另一位菲律賓慈濟志工後就要先返回菲律賓,後來決定多待兩天一起參與瑞珍的團隊醫療會議,然後他想著「這兩天沒事做,既然待在這麼好的醫院,順便做全身健康檢查好了。」沒料到這個念頭,讓自己也成為醫療個案並接受手術,提前防堵未來可能突發的致命疾病――冠心病。

冠狀動脈心臟病( 又稱冠心病) 多年來位居臺灣十大死因之一,起因是冠狀動脈內腔產生慢性硬化斑塊,使血管內腔發生狹窄或阻塞,導致含氧血無法通過冠狀動脈到達心肌,造成心臟缺氧而產生心絞痛或心臟衰竭等症狀。患者在疾病被確診前不一定會發生心絞痛,但遲遲未處理嚴重可致心肌梗塞、急性心律不整,引發猝死。

一般來說,年紀、性別、遺傳基因都屬於冠心病無法控制的危險因子。國際研究指出,男性罹患冠心病的風險是女性的二到三倍,且除了年長者容易罹病外,若父母有早發型冠心病,即父親在五十五歲前發病、母親在六十五歲前發病者,孩子的罹病風險分別增加百分之七十五、百分之六十,而兄弟姊妹有罹病者,風險則增加四成。此外,有吸菸、喝酒等不良習慣的人、患有三高者、生活壓力、心理壓力極大者,也是冠心病的高危險族群。

冠狀動脈嚴重狹窄
需放支架或繞道手術

而在冠心病的各式檢查中,非侵襲性的檢查方式包括運動心電圖、核子醫學檢查、多切面心臟電腦斷層,只要這些檢查中任一項被評估為有冠狀動脈硬化或狹窄的可能,心臟科醫師先會建議患者入院做侵入性的心導管檢查,一旦確認冠狀動脈口徑的狹窄情況已大於百分之七十,就會建議做支架置換或冠狀動脈繞道手術。

由於家中長輩有心血管疾病,因此六十一歲的許怡樂師兄平時相當注重健康,從未有胸悶、喘不過氣等症狀。當健檢報告出爐,發現心臟血管有問題,他相當驚訝。預防醫學中心照會心臟內科,由張恒嘉副院長進一步做心導管檢查後,發現許師兄屬於瀰漫性、複雜性的病灶,他向許師兄說明:「三條冠狀動脈都有堵塞,而且每條血管的分支都有病變。其中兩條冠狀動脈堵塞很嚴重,尤其左前降支超過一半都已堵塞,需要放很長的支架。雖然目前還沒有症狀,但推估未來十年內,將有兩成心血管疾病的風險。」

現今的冠狀動脈繞道手術不僅不用將心臟停跳,更可透過全動脈取用、達文西微創手術的方式,讓患者在短時間內得到有效的治療。圖為羅崇祐醫師取手臂橈動脈為冠狀動脈繞道用。攝影/范宇宏

張燕主任操作達文西系統(上),控制機械手臂(下)進行冠狀動脈繞道手術。攝影/范宇宏

微創不用鋸胸骨 復原休養期間短

考量到許師兄的身體各器官功能不錯,手術風險不高,張恒嘉副院長照會心血管醫學中心張燕主任,評估手術的可能性。八月二十九日,張燕主任、羅崇祐醫師、麻醉部高銘章主任、十三B 病房林思吟護理長等召開術前團隊會議,向許師兄詳細說明手術的過程及風險。

傳統的冠狀動脈繞道手術,對高齡者、骨質疏鬆患者、糖尿病患者而言較具危險性,因為醫師必須從胸廓正中切開後,再鋸開胸骨,才能看到心臟進行治療,病人不僅要休養數個月,日常活動還會受到許多限制,傷口完全癒合穩定需要二至三個月。若手術後胸骨不慎因外力而裂開,可能發生縱膈腔炎,死亡率達百分之五十。透過達文西機械手臂進行手術則無需鋸開胸骨,只要在肋骨與肋骨間切開小傷口,大幅減少患者的出血量,醫師視野也得以放大,操作更靈敏,復原期間只需約三至四週。

此外,張燕主任的一段話也深深影響許怡樂師兄的決定:「在你現在身體狀況好的時候,是最適合開刀的。如果等到身體出現問題再動手術,那就完全不一樣了。」許師兄說,「醫師解釋得很詳細,而且這幾天看到醫護人員對病人的服務態度,讓我對臺北慈院很有信心,很快就決定接受達文西手術。」

手術較傳統快速
術後第三天即可下床 

冠狀動脈繞道手術是從病人身體其他部位取血管,繞過阻塞部位,為心臟重建一條新血管,常被取用的血管如大隱靜脈、內乳動脈、橈動脈等。張燕主任說明,六十多年前,心臟血管不通時, 醫師會取用腿部的大隱靜脈作橋梁,讓血液得以通過,靜脈血管雖然取材豐富,但是血液流速較慢、壓力較低,因此往往難以承受動脈血的高壓高流速,導致術後十年受損情形相當高,平均十年內血管發生狹窄及損壞的發生率約百分之四十到五十。隨著時代演進、技術精進,冠狀動脈繞道手術不僅不用將心臟停跳,更可以透過全動脈取用、達文西微創手術的方式,讓患者在短時間內得到有效的治療。

八月三十日一早,趙有誠院長、喬麗華主祕先前往手術室,為許師兄加油打氣、祝福手術順利。手術室內,羅崇祐醫師透過內視鏡先從許師兄左前手臂取出二十公分長的橈動脈,再以達文西機械手臂取下胸骨旁的內乳動脈後,張燕主任在左胸壁切開約十公分的微創傷口,透過3D 的放大視野,及小巧靈活的機械手臂,輕易地從微創切口置入所取下的血管,並小心翼翼的將兩條動脈接合成新的冠狀動脈。手術歷時約十小時,這種做法不需進行心臟停止和體外循環,且能使左手保留功能良好的尺動脈,繼續供應手部血流,不會缺血壞死。

許怡樂師兄身體狀況佳,術後轉入加護病房,隔天早上已能坐起來自己吃早餐,中午就轉入普通病房。第三天可以自己下床走路,雖然剛開始有些吃力、會喘,但到了第五天逐漸能正常行走,傷口只有一點點疼痛。

許怡樂師兄經達文西系統完成冠狀動脈繞道手術,術後第三天即可自行下床走路,恢復快速。圖為張燕主任探望許師兄並合影。攝影/徐莉惠

達文西防患未然
顧己健康繼續助人

張燕主任提醒,預防冠心病要從良好的生活習慣開始,除戒菸酒、少吃紅肉、控制三高外,也盡量不要讓自己長時間處於高壓、高度緊張的狀態。若本身是高風險族群,建議前往心臟內科做詳細檢查,一旦發現冠心病,應聽從醫師建議服藥及治療。

許怡樂師兄多年來時常陪伴醫療個案,依個案的症狀和疾病尋求適合的醫師,協助就醫、安排住院和開刀等事宜,已習慣明確、果斷的做出決定。這次因緣際會,偶然在健檢時發現病灶,透過達文西手術防患未然。

許太太柯晶晶師姊也從菲律賓前來陪伴照顧,她在手術後有感而發的說,「這次我把自己當成個案,今後我會開始研究正確的素食,更注意身體健康。我們這幾年所做的都是聽從上人的一句話――『無所求』,能做多少是多少,在這樣的理念下覺得很順,心寬念純,沒有罣礙。遇到好醫生、順利開刀,一步一步好像是上天冥冥中的安排,很感恩!」