胃食道逆流症—新觀

陳健麟醫師


前言

你或許也曾經體驗過胸口灼熱的狀況而且伴隨著食物回流到嘴裡的感覺。這是胃食道逆流造成的,是一種胃酸(偶爾還會有膽汁)回流到食道裡的狀況。如果有證據顯示食道有受刺激而發炎,你就是得到了胃食道逆流症。

正常來說,下食道括約肌阻止了絕大部分胃酸的逆流。這條帶狀,位於食道底部的肌肉除了吞嚥的時候,平常是不開啟的。如果這肌肉有不正常的開啟或是減弱,胃酸就得以逆流及胸口不適或灼熱。

大部分人可以藉由生活上的改變來對付胃食道逆流造成的問題,包括改良的餐飲,服用制酸劑,以及减重等。但如果情形比較嚴重,這些做法也許只能暫時或部分緩解症狀,也許需要更新,更有效的藥物幫忙。

胃食道逆流也許也有以下這些狀況

☉胸痛,特別是夜晚躺平的時候
☉吞嚥困難
☉咳嗽,喘,氣喘,聲音沙啞,喉嚨痛
☉發現逆流物帶血
☉黑便,這表示帶有被消化過的血

原因

當你吞嚥的時候,下食道括約肌(一條環形帶狀的肌肉,圍著食道的底部)會放鬆,使食物進入胃。如果它在任何其他的時間開啟,胃酸就會逆流到食道,就算你是直立的姿勢也是一樣。逆流的情況在斜躺或平躺的時候會更惡化。有些因子會促使下食道括約肌不正常的開啟。

☉高脂肪的食物
☉巧克力,含咖啡因的玩意兒,洋蔥,含香料的食物,薄荷,以及一些藥物
☉酒精
☉大餐
☉餐後立即躺平
☉鎮靜劑
☉藥物如氣喘藥

加重因子

☉肥胖: 額外的體重會壓迫胃和食道,以及分隔胸腔和腹腔的橫隔,迫使下食道括約肌鬆開,使胃酸逆流入食道內。吃了大量的食物或是含高脂肪的餐點會有類似的情況發生。
☉食道疝氣: 是一種胃穿入下胸腔的情況。嚴重的時候,會因為弱化下食道括約肌而加重胸口灼熱的情況。
☉懷孕:腹部的壓力壓迫胃,同時產生高量黃體激素。這種賀爾蒙會使許多肌肉鬆弛,包括下食道括約肌。
☉氣喘:醫師們還不太確定氣喘與胸口灼熱之間的關係。可能是因為咳嗽與呼氣困難,造成胸腔與腹腔壓力改變,使胃酸逆流。有些氣喘藥使呼吸道鬆弛,可能同時也鬆弛了下食道括約肌,造成逆流。也有可能是胃酸逆流的胸口灼熱惡化了氣喘的症狀。例如,你可能會從食道或咽喉吸入少量逆流的消化液,傷害了呼吸道和肺。
☉糖尿病:糖尿病有很多併發症,其中可見的是胃排空時間延長的狀況。排空時間拉長表示食物混合著胃酸逆流的機會增加了。
☉消化性潰瘍: 靠近胃幽門的潰瘍或結痂可能會阻礙胃幽門的運作(這是食物由胃往下排空的管道),甚至阻塞幽門使食物無法排空。一旦胃的排空受到阻礙,逆流的機會就增加了。
☉胃排空的延遲:除了糖尿病和胃潰瘍以外,神經肌肉功能的不正常也可能會造成胃排空的延遲,使胃酸逆流。
☉硬皮症:這一類的疾病造成肌肉增厚腫脹,使腸道沒有正常的放鬆與收縮動作,使胃酸逆流
☉胃腺瘤: 這種罕見疾病的併發症之一就是胃酸分泌過多,導致逆流的機會增加。

何時就醫

大部分的胸口灼熱症狀短暫且輕微。但是如果不舒服的感覺很嚴重或很頻繁,你可能會有相關的併發症而需要較為密切的治療。以下是需要考慮就醫的情況
☉一周好幾次的胸口灼熱不舒服
☉制酸劑藥效一過就又痛了起來
☉晚上會痛醒
此外,如果你有下列這些狀況,你可能需要更進一步的治療
☉在藥物控制下症狀仍然持續著
☉吞嚥困難
☉逆流物帶血
☉黑便,這表示有被消化過的血
☉體重減輕

檢查

通常症狀描述足以讓你的醫師做出診斷。但是如果你的狀況比較嚴重或是對藥物治療沒有反應,你可能需要其他的檢查來幫忙:
☉上消化道攝影。 做這個檢查需要喝白白的液體,可以把腸子覆上一層。這樣覆蓋了一層可以讓醫師把腸子的輪廓和裡面的狀況看的更清楚些,包括食道,胃和上半段小腸(十二指腸)。可以看出食道裂孔疝氣,這也可能是胸口灼熱感的來源。此外還可以看到食道的狹窄,這會讓你吞嚥困難。
☉上消化道內視鏡。 醫師會伸一條細細可彎曲帶有光線和攝影機的管子進妳的喉嚨。這可以讓你的醫師看看食道和胃有沒有潰瘍或發炎(分別就是食道炎和胃炎),這可以看胃潰瘍(peptic ulcer)。這檢查還可以讓醫師取組織樣本檢查看看是否為食道異型上皮化生(Barrett esophagus),或是食道癌,這兩個都是嚴重的胸口灼熱可能會有的併發症。組織樣本還可以發現導致胃潰瘍的細菌
☉二十四小時酸鹼測定儀。 這東西測食道下段的酸度,來確定逆流的頻率和持續的時間。當你坐定位,護士或技術員會用麻醉劑噴進妳的喉嚨,然後一條細長可彎的管子會從妳的鼻子伸進喉嚨裡,一直伸到食道下括約肌上面一點的地方。管子的另一頭是台小型電腦,繫在你的腰間,紀錄食道內酸度的變化。然後帶著機器就去忙妳的,直到第二天再回來拔除器械。了解逆流的頻率和時間後,可以幫助你的醫師決定最佳的治療方式

嚴重合併症

慢性胃酸逆流會刺激食道使之發炎(食道炎),而如果放著不管沒治療,還可能有以下的病灶:
☉食道的狹窄
有些病人會有食道的狹窄。食道下端的細胞暴露在酸性環境中會結痂。這些結痂使通道狹窄,大塊的食物會被阻塞而下不去,於是妨礙了吞嚥。
☉食道潰瘍
胃酸也可以嚴重侵蝕食道表面組織造成開放性的傷口。這傷口可能流血或是讓你很痛,以致食不下嚥
☉食道異型上皮化生(Barrett’s esophagus)
這是一種比較嚴重但是不常見的併發症。食道下端的內表面組織顏色及組成都改變了。顏色由粉紅色變成鮭肉紅,細胞則變成像是小腸表面的模樣。這樣的變化叫做異型上皮化生, 是由於長期反覆的暴露在胃酸的侵蝕下而造成的,會增加食道癌的發生機會。

治療方法

如果你是偶爾或輕度的症狀,你也許可以藉著以下藥物使用而緩解:
☉抑酸劑。 例如Spagasgel, Toppal, Gelusil, 這一類藥物可以中和胃酸,提供快速的緩解,但是並不能治癒受傷而發炎的食道下內璧,而且過量的使用會造成腹瀉或便秘等副作用。
☉減量之氫離子拮抗劑(H-2-receptor blockers)。 例如Zantac 75與抑酸劑中和胃酸的作用不同,這一類藥物是抑制胃酸的分泌。她們產生作用的時間不像id那樣快速,但是持續得比較久。當你覺得吃下這一餐會讓你症狀出現,請在飯前服用,因為這藥需要三十分鐘才能發生作用。睡前服用也可以有效抑制夜間的胃酸逆流。這種藥不常有併發症,如口乾,頭暈,愛睏。在罕見的情況下會與其他藥物產生交互作用。

醫生處方

如果症狀持續而頻繁,你可能也有了伴隨的食道炎。通常需要這一類的藥物來治療,可以减緩或消除症狀。同時也能治療食道炎,因為這是持續暴露在胃酸侵蝕下造成的。這類的藥物的主要分類如下:
☉全量之氫離子拮抗劑(H-2-receptor blockers)。
這種藥物顯著的減低胃酸的分泌,副作用又少,包括Gaster, Zantac等。
☉質子幫浦阻斷劑(Proton pump inhibitors)
是長效,而且對胃酸分泌的抑制最有效的一類, 也很安全, 長期使用副作用也少(長達十年)。醫師多半會給最小的有效劑量,以防還是有些副作用的發生,例如腹痛,腹瀉,頭痛。這類藥物包括lansoprazole(Takepron), Omeprazole(Omeron), Pantoprazole(Pantoloc), Rabeprazole(Pariet)和Esomeprazole(Nexium)。
☉促進排空劑(Prokinetic agents)
這種藥物不能抑制胃酸的產生,它的作用原理是促進胃排空,降低逆流的機會,另外可能有助於食道胃間瓣的緊縮。不過這藥有時候會出現嚴重的副作用, 包括Primperan, DMP, 較為安全的改良配方正在研發中。

內視鏡治療

☉內視鏡食道縫紉術 (Endoscopic suturing system)
想像一下在內視鏡頭端有個微型縫紉機器。這玩意兒可以把鬆掉的下食道括曰肌縫緊一些。縫緊之後的組織能形成一道障礙,防堵胃酸的逆流。這技術大約花一個小時左右或更少,因為不用動刀,在門診就可以做啦。副作用是術後一天會有喉嚨痛或輕微胸痛的感覺。
☉內視鏡食道燒灼術(Stretta system)
這種新手法是用調控的高能射線去燒灼食道下端的組織,就在食道與胃的交界處那一道”假的瓣膜”上。原理可能是形成結痂讓假瓣膜緊縮些,更能防止逆流。跟上個手法一樣,都是一個小時以內可以搞定,都是門診就可以做,連副作用也都是喉嚨痛和輕微胸痛。
美國食品藥物管制局(FDA)在2004年四月核准了Endoscopic suturing system和Stretta system這兩種治療方式。這兩種方式都是侵襲性低,適合不甚複雜的病情而且希望溫和治療方式的病人。如果是食道疝氣或重度發炎的病人則兩者都不推薦。長期治療的結果還不了解。

手術治療

腹腔鏡胃底摺疊術(fundoplication)

有嚴重或是藥物無法緩解症狀的病人可能必須考慮手術治療。術式叫做手法是將胃的上端環繞著食道下端摺疊。這樣可以提供一些壓力,幫助括約肌保持關閉。這術式是主要的手術方法,需要在肚皮上劃一刀,住院日數和恢復所需的時間都比較長。 同樣的手術方法也可以用腹腔鏡來開。做這種手術,醫師只需在肚皮上打幾個小洞,伸入小型化的器械及迷你攝影機。一樣是把胃的上端環繞著食道下端摺疊,但是少了肚皮上一道長疤。恢復時間快多了,一個禮拜後大部分的活動都沒有問題,如果是傳統開肚子的方式要等四到六個禮拜!雖然腹腔鏡看起來很棒,但是它畢竟是相對比較新的方式,長期的效果還有待評估。

以下這些生活習慣的改變可以消除或改善症狀:

☉體重過重是最重要的危險因子之一。多餘的磅數壓迫腹腔,也就壓迫了胃,促成了胃酸逆流。
☉減量的三餐,加上餐與餐之間的少量點心,可以幫助你停止吃的過量。持續飲食過量會使體重過重,促進胃酸的逆流。
☉避免緊密貼身的衣物在腰部會壓迫腹腔,然後壓迫胃部,食道下括約肌。
☉避免特定的引發因子。例如油膩或油炸的食物,酒精,巧克力,薄荷,咖哩,洋蔥,咖啡,尼古丁都可能讓逆流變得更嚴重。
☉避免過長時間彎腰例如在花園裡除草就要避免,特別是剛吃飽飯。
☉飯後三到四個小時才可以上床躺平,而且盡量別躺向右側。
☉把床頭升高可以讓重力幫助你對抗逆流。
☉戒煙,抽煙會增加胃酸的分泌,抽煙時吞吐的動作會促進打嗝與胃酸逆流。此外抽煙喝酒會增加食道癌發生的機會。
 


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