中華民國92年6月 第2卷 第2期
一位潛在危險性感染老年病患之護理經驗
鄭惠文 張育萍*

摘 要

本文是探討一位 82歲的老先生,自中風後失去自我照顧能力,家屬在無法照顧的情況下送到護理之家,而在護理機構居住期間(民89/06/29-民89/08/21),常因上呼吸道感染的問題反覆住院。筆者於護理個案過程中(民89/08/21-民90/02/15),運用會談、觀察、諮詢及病歷查閱的方式,經確認出感染的危險因子,包括:年齡、老化、營養狀況、疾病與侵入性的治療及依賴他人照顧等,進而提供增加個案的抵抗力、移除感染源,及消除傳染途徑的護理措施,使個案可以獲得最佳照護,降低再次感染的機會。期望能藉此個案之護理經驗,提醒同仁注意長期住院老年病患的上呼吸道感染問題,進而達到預防重於治療及提昇護理照護品質的目的。(慈濟護理雜誌, 2003; 2:2, 82-89.)

關鍵語:潛在危險性感染、老年病患、長期照護機構。
輔英科技大學護理學系講師 講師*
受文日期:91年4月30日 修改日期:91年5月31日 接受刊載:92年1月14日
通訊作者地址:張育萍講師 831高雄縣大寮鄉永芳村進學路151號 輔英科技大學護理學系
電話:(07)7811151轉308

前 言

感染是健康照護體系持續存在的問題,它會增加罹病率、死亡率及醫療花費。在美國每年有8萬個住院病人死於院內感染(吳、陳、郭,2000)。反觀國內,吳、杜二位學者於2001年,針對南部某一護理之家於1999年以前結案之住民統計的報告中,得知54.5%的住民於機構居住期間,因急性呼吸道感染而導致健康狀況惡化轉至醫療機構,因此可知感染是護理之家住民的重要罹病及死亡原因。本個案因年齡、長期臥床及慢性病等危險因子而成為易感染性宿主,又因疾病失去自我照顧能力,在家屬無法照顧的情況下,居住於護理之家,進而處於易感染的環境中。另外,因有氣切造口及鼻胃管的留置,而造成傳染途徑增加。本文主旨為護理人員在照顧這一類病人時,應評估及確認危險因子,進而針對危險因子提供合適的護理措施達到預防感染之成效。

文獻查證

老年人與潛在危險性感染
根據吳等人於1995年的研究顯示,60歲以上的就診者為各年齡群中住院率最高的族群,而在這群住院老年人中以「潛在危險性感染」這項護理診斷出現的頻率最高,佔總人次的一半以上,其中發生感染的危險原因,以各種導管的侵入性措施為最多,其次為組織破損、纖毛活動減弱等(吳、沈、康、鄒、林,1995)。針對此一老年人之易感族群,綜合多位學者之觀點,歸納其容易受感染之原因包括:
一、第一道防線不完善(身體組織機械化作用)
1.皮膚系統:皮膚是抵抗外在環境侵害及感染的第一道防線,老年人之皮膚因彈性變弱、血管供應減少、乾燥及長期臥床,而容易受傷,易造成身體的第一道防線瓦解,在照顧時應特別留心(吳,1995;張等,1994)。
2.呼吸系統:年齡的增加會使得纖毛活動及咳嗽減弱、黏膜退化、分泌物增加,因而增加呼吸道阻塞及感染機會(吳,1995;張等,1994)。
3.泌尿生殖系統:因膀胱與尿道肌肉鬆弛,括約肌彈性減弱,膀胱容積減少,排尿反射減緩,排尿習慣因而發生改變,造成感染原積藏(McCue, 2000)。
二、第二、三道防線不完善(發炎反應與免疫反應)
學者Gardner於1980年的研究中指出,造血細胞的免疫功能會隨者年齡增加而逐漸減少。除此之外,胸腺製造及辨識T細胞的能力及體液免疫能力,也隨年齡的增加而出現退化的狀況(吳,1995;張等,1994)。

長期住院與潛在危險性感染
護理之家的個案通常是衰老、多病、抵抗力差且普遍有氣管造口、鼻胃管及導尿管,加上活動範圍被限制在半密閉的環境下,因此易造成交互感染發生率增加,而成為感染的高危險群(葉、蔡,2000;臧、張,2000)。多位學者(葉、蔡,2000;臧、張,2000)的研究報告中指出,居住在護理之家的老人最常見的感染依序為泌尿道、呼吸道、腸胃道及褥瘡。

潛在危險性感染之護理
感染的發生,必須同時有感染原、易感宿主與傳染途徑三要素存在(程,2000)。因此,若要控制感染,可利用各種醫療、護理措施來中斷感染,而護理措施是最重要的環節,一般控制感染的護理原則有三(吳,1995;程,2000):

一、增加易感染性宿主的抵抗力
為減少老年人住院的機率,必須從減少個體的易感染性著手,針對老年之易感染性宿主增加抵抗力的護理措施歸類如下:
1. 維持均衡的飲食
良好的營養狀態會大幅地降低一個人對感染的易受性。例如維生素A、B、C都有助於維持皮膚與黏膜的完整、傷口的癒合和發炎反應;另外,蛋白質也具有上述的功能,及與免疫反應的吞噬細胞和淋巴球製造功能有關(程,2000)。此外,對於長期臥床的老年人最好能給予一天四至五餐,量少質佳的特別飲食或依病人需要制定特別食譜及適當的水分及電解質,儘可能使病患體重維持在標準體重上下5-10%(吳、杜,2001)。
2. 皮膚系統之照護
Friedman & Rhinehart(2000)提出,褥瘡會造成病人重大損失及治療增加,應注意預防並早期發現給予護理措施,其護理內容包括:預防系統性脫水、保持室內溫度及避免過度沐浴造成的皮膚乾燥(如:以溫水直接清潔皮膚、避免使用鹼性肥皂,以減少刺激,應經常給予潤滑劑塗擦以防止皮膚過度乾燥等)。另外,Taylor(1980)指出皮膚受壓後呈現的紅腫現象如果超過五分鐘以上,則翻身的間隔時間應縮短為半小時,其他如傷口的處理也應給予適當的照護,例如正確的換藥技術與傷口清潔的維護。
3. 呼吸系統的照護
吸入嘴巴內容物是病弱老人發生呼吸道感染的主要原因,故要避免護理之家的老年人發生呼吸道感染的問題應該要注意下列事項(竺、連,1994;葉,2000;葉、蔡,2000):(1)工作人員在照護病患及操作呼吸治療裝置時應遵守無菌觀念,照顧病患前後應洗手,為病人抽痰時應遵守無菌技術。並定期舉辦在職教育,加強預防院內感染之觀念。(2)呼吸治療裝置(潮濕瓶、噴霧器、軟管等)儲存時應保持乾燥,並包裝完整,保持密閉性及外層的清潔,避免被灰塵沾污。(3)呼吸器使用之蒸餾水應採用瓶裝密封,以維持管路之密閉性。(4)潮濕瓶及噴霧器在每次添加蒸餾水時,須先倒掉裡面剩餘的水,在添加新的無菌蒸餾水。凝集在軟管內的水須清除,不可讓其流入潮濕瓶及噴霧器。(5)病患所使用的潮濕瓶、噴霧器及其軟管應每日消毒。一般氧氣治療使用之潮濕瓶應每日清洗晾乾,並更換無菌蒸餾水。(6)鼻導管、氣切及插管之接管、抽痰管應盡量採「用後即丟」的器材。(7)以口胃管較鼻胃管更不會引起呼吸道感染,以鼻胃管灌食要用無菌水稀釋食物或潤濕,以減少細菌的增生。(8)對於容易吸入口腔內容物的病患,在灌食時可以採取head-down姿勢。(9)每年對居民和工作人員注射流行性感冒疫苗;65歲以上住民應予以注射肺炎雙球菌疫苗。
4. 知識教育:
對於在長期照護機構工作的護理人員而言,針對家屬與病患提供日常生活照顧知識與技巧的衛生教育,為每日必須執行且屬於治療性的護理措施(葉、蔡,2000;Sheppard & Benner, 2000)。

二、移除或消滅感染原
為減少交互感染的群發率,照護人員應落實照護前、後利用清潔(洗手等)、消毒、滅菌等技術,移去或消滅感染原,以預防微生物散播(金,1997;吳等,2000)。

三、中斷或消除感染途徑
直接又有效的方法是利用隔離技術中斷感染,防止病原在病人、醫護人員、訪客之間散播(金,1997)
。楊(1998)指出建立正確的隔離觀念包括:
1.照護病人應著工作服,以避免病原的傳播。
2.環境及醫療用物正確處理方式,例如:血壓計或聽診器受污染時,用75% alcohol擦拭、病人之床墊、推床及床旁桌等傢俱應以0.6%漂白水(或消毒劑)擦拭後,始可用於下一個安養老人;若排泄物及分泌物具有傳染性者,應用消毒水(0.6%漂白劑)消毒後,稀釋再倒入下水道,統一污水處理等,另外,護理之家與長期照護機構內應定期清洗空調系統的冷卻水塔及飲用水龍頭(葉,2000)。
綜合上述文獻可知潛在危險性感染是指個體的防禦能力受到危害即變得較易受到環境中的致病因子侵入時的一種狀態,當宿主、病原體和環境之間的平衡遭受破壞時,感染即產生,而護理之家的老年人是一容易受到感染性疾病困擾的族群,也常因感染問題而住院治療,護理人員應謹慎評估導致感染的危險因子,進而提供增加個案的抵抗力、移除感染源,及消除傳染途徑的護理措施,使個案可以獲得最佳照護。

護理過程


護理評估
一、個案簡介
1. 基本資料
張先生,男,82歲,鰥夫,小學畢業,慣用台語,性情溫和,信仰佛教。妻子於十幾年前逝世,因家庭因素未再續絃。年輕時從商,於民國67年退休後,便和第三個女兒同住,由小女兒協助其生活起居,家中經濟來源為三個子女平均分攤,每個月花費共約需3萬元。平時的休閒活動是聽收音機或打電話與人聊天。家族圖譜如圖二:
2. 過去病史
個案罹患高血壓已十年,陸續有接受藥物治療,但不規則服藥,除此之外無其他疾病。於88/09/03第一次左大腦血管梗塞,造成右側肢體輕微癱瘓,身體活動功能程度為LevelⅡ,並持續門診追蹤治療。自從89/02/05由家裡二樓跌至一樓造成意識不清,住進某地區醫院治療,電腦斷層顯示有腦水腫的情形,而施行顱骨切開術,裝置腦室腹腔引流管,因無法自行攝食予以鼻胃管使用。89/02/14個案突然呼吸衰竭,急插氣管,此後,經多次呼吸訓練皆無法從口、鼻呼吸,於89/02/20行氣管切開術,使用氣切造口,89/03/02病情穩定後出院,身體活動功能程度為LevelⅣ。
3. 疾病治療過程
個案出院後,家屬因工作關係無法照顧,89/03/24送個案至某醫院附設護理之家。於89/06/29-89/08/21期間因反覆發燒、咳嗽,經醫師診斷為肺炎而多次住進同一家醫院的內科病房,於89/08/21因病情穩定轉回護理之家,並收案介入護理。

二、健康功能評估
筆者自89年8月21日至90年2月15日為護理期間,經由直接護理、觀察及會談等方式收集資料,從個案的基本資料中,發現個案常因上呼吸道感染反覆入院;由於感染的形成,必須是宿主、病原體和環境之間的平衡遭受破壞所產生的結果,因此考量採用Mitchell(1973)所提出十三項護理評估方式來評估,此模式不僅包括身、心及社會層面,更強調環境對健康的影響及重要性,他認為處在一個通風、無感染威脅的空間當中,將有助於健康,但這也是常被忽略的因素。評估結果如下:
(一)心理社會方面
個案宗教信仰為佛教,太太過世後,平均二至三個月會到寺廟拜拜誦經,與子女及親友間感情融洽,若有重大事情也都會詢問並參考其意見。居住於護理之家期間,子女於假日時都會來探望,主動和個案聊天與問候,向個案報告家中的近況,例如:孫子讀書情形或轉達其他親戚及鄰居的關心等,個案雖無法開口說話,但仍可用簡單的手勢表達。子女在個案的床邊放著一台錄音機,有時會播放佛經的音樂。
(二)心智方面:
目前個案意識狀況清楚,但由於氣切造口存留而無法說話,會以點頭、搖頭及簡單肢體活動回應,平時態度緩和,未出現激動不安或情緒低落的情形。
(三)環境方面:
病房單位物品擺設簡單、清潔,病房冷氣為中央空調,夜間病患會要求打開窗戶以利空氣流通。個案目前有矽膠鼻胃管、矽膠氣切造口留置,管路依常規每14天會由醫護人員更換。病房陪伴員為主要照護者,協助每日身體清潔與餵食等需求,病房陪伴員約每4小時會檢查尿布是否須更換。醫護人員觀察到家屬與病房陪伴員於接觸及照護個案時,常會忘了去洗手。
(四)感官方面:
個案由於曾跌倒傷及腦部,導致視力模糊,嗅、味覺則因長期使用鼻胃管,而有退化的情形,其餘皆很正常。
(五)運動方面:
個案因疾病及外傷導致長期臥床,四肢肌肉力量為2分,無法自行翻身,身體活動功能程度的分級為Level Ⅳ,須依賴醫護人員及病房陪伴員予以每兩個小時翻身、拍背與ROM運動。
(六)營養方面:
身高170公分、89/11/15體重59公斤(單位常規為一個月測體重一次),標準體重為63公斤。目前由鼻胃管進食高蛋白牛奶,一天六次,每次300 c.c.,一天總熱量為1800卡(剛好為一天所需的熱量),另外,每天補充二瓶鰻精食用(每瓶100克,熱量為47卡,成份為蛋白質4.3克、碳水化合物7.3克及Na:121.3克),無特別添加果汁或其他食物,每次鼻胃管反抽消化良好。依單位常規每三個月抽血,最近一次(11月15日)實驗室數據:血紅素:12 mg/dl、血漿白蛋白質3.2 g/dl、Lymphocytes 1200/cumm。
(七)排泄方面:
個案目前與過去一樣約三天解一次大便,糞便顏色黃、量中、性質軟。因長期臥床及無法下床如廁,現在皆尿布使用,平均每四-六小時須更換尿布,尿液顏色深黃、量中、無惡臭味,一天約排出量1300c.c.的尿量。
(八)水、電解質方面:
一天水分攝取除牛奶外約2000 c.c.,皮膚乾燥,偶有脫屑情形。89/11/15血液電解質檢查結果:Na:135 meq/dl、K:4.0 meq/dl、Cl:98 meq/dl,皆在正常範圍。
(九)循環方面:
每日血壓維持在130/80-150/90 mmHg,脈搏70-80次/分。個案外觀乾淨,膚色正常,肢體溫暖。
(十)呼吸方面:
家屬表示個案過去無抽煙及胸腔方面的疾病,目前呼吸型態平順,可自行呼吸,次數約18-24次/分,可以自咳痰液,但有時咳嗽反射弱,須以抽痰技術從氣管內管幫助痰液排除,痰液量中、透明、白色、無臭味、稀,chest X-ray正常。
(十一)體溫方面:
住院期間體溫維持在腋溫36-36.5度之間,若雙手全部覆蓋便會出汗,故平時穿薄外衣覆蓋薄被。排汗功能正常,無夜間盜汗的情形。
(十二)皮膚方面:
皮膚完整,但彈性及飽滿度差、偶有脫屑。鼠蹊部有時會潮濕有分泌物,指甲及毛髮乾淨,身體無體味。
(十三)舒適及休息方面:
個案的睡眠採片段式睡眠,一次睡眠約一到二小時,易驚醒,常無法一覺到天亮,不過醒來精神都還不錯。個案除了抽痰時,會以皺眉、搖頭或流眼淚表示痛苦外,很少會有不舒適的表現。

三、問題確立
依據Mitchell(1973)十三項護理評估所獲得的個案健康資料,歸納出個案目前因年齡、營養不良、脫水、固定不動及慢性病等狀況的存在,使其成為易感染的宿主,又處在易感染的環境,加上身體活動功能不便而致感染源積藏,因此,基於以上的危險因子,確認出個案具有「潛在危險性感染」的健康問題,期望經由增加個案抵抗力及移除或中斷傳染途徑,來協助個案避免再次發生上呼吸道感染進而威脅生命。

四、護理目標、措施與評值
針對主要的潛在危險性感染健康問題,依據文獻所提供之方向,針對易感染性宿主、傳染途徑及感染源三方面,訂定增加個案的抵抗力、移除感染源,及消除傳染途徑的護理措施,並依據護理目標予以評值,內容敘述如下:

【護理目標】
1.個案能每個月可以增加1至2公斤;五個月內可以增加至10至12公斤。
2.個案於居住護理之家期間沒有產生感染的症狀。

【護理措施】
(一)增加個案抵抗力:
1-1. 會同營養師,依個案身體狀況及需求,設計管灌高蛋白質牛奶每日四餐熱量共2000卡,建議家屬與主要照護者給予個案補充維生素、纖維質及蛋白質的食物(每日應攝食蛋白質量為100-200公克),如含蛋白質成分較高之營養物,維生素及富含鐵質之水果或蔬菜汁來補充,如蘋果汁、棗子汁或波菜汁等(每日給予500-1000 ㏄)。
1-2. 每日依輸出、輸入記錄單及皮膚飽滿度,監測個案的飲食消化狀況。
1-3. 依病房常規予以每個月監測個案體重與每三個月監測血液(Hb、WBC等)及生化數據(Alb及體液電解質等)。
1-4. 每年對個案注射流行性感冒疫苗及肺炎雙球菌疫苗,以增加抵抗力。
2-1. 協助並教導主要照護者應每30分鐘至1小時以床單抬舉方式變換個案臥位,並予以叩背按摩骨突處,避免組織受壓。
2-2. 協助及教導主要照護者漸進式全關節運動的原則(例如:執行被動性全關節運動,需一手支撐近心端關節,另一手支撐遠心端關節,並由遠心端關節做向近心端,每日需做三回、每回需做20次等),以加強肢體的肌力與關節活動度,進而減少個案固定不動的情形。
2-3. 協助並教導主要照護者給予個案身體支托物或減除壓力的物品使用(如氣墊床、水床、海綿墊等)。
2-4. 教導並協助主要照護者注意床褥的平整,防止壓力源的產生。
2-5. 協助並教導主要照護者保持皮膚呈現健康狀態:如以溫水直接清潔皮膚、避免使用鹼性肥皂,以減少刺激,應經常給予潤滑劑塗擦以防止皮膚過度乾燥,亦不可於皮膚發紅處黏貼膠布或任意用藥。
2-6. 衛教個案的家屬與主要照護者,有關感染的重要性(如:死亡率、罹病率增加等)與危險因子(如:年齡、固定不動等),使其對感染的知識增加。
(二)移除個案的感染源及中斷傳染途徑
3-1. 教導並監測主要照護者正確的隔離觀念,如照護病人應著工作服,以避免病原的傳播。
3-2. 衛教並監測家屬與主要照護者,於接觸個案前、後應確實洗手,以免微生物的傳播。
3-3. 為個案抽痰時,應遵守無菌觀念,及定期舉辦在職教育,加強預防院內感染之觀念。
3-4. 個案之鼻導管、氣切及插管之接管、抽痰管應盡量採「用後即丟」的器材。
3-5. 為個案灌食採取head-down姿勢,及使用無菌水稀釋食物或潤濕鼻胃管,必要時以口胃管替代鼻胃管,以降低呼吸道感染機會。
3-6. 機構內每個月月初定期清洗空調系統的冷卻水塔及飲用水龍頭,並定期監測。
3-7. 依醫囑及單位常規,監測並記錄個案的感染指數、症狀與生命徵象。

【評 值】
1. 89/12/15測得個案的體重為60公斤,增加了1公斤,實驗室數據將於2月15日依常規監測之;家屬與主要照護者每日依建議補充果汁約500 ㏄、鰻精200克(2瓶)及蔬菜汁500 ㏄等營養食物並記錄於輸出、輸入紀錄單上,個案每日輸出/輸入量約為3500/3000 cc,皮膚略偏乾燥但已無脫屑狀況。
2. 89/12/28主要照護者大約每一小時會請求醫護人員協助,以床單抬舉方式給個案翻身,並予以叩背,目前個案已有氣墊床使用;主要照護者每2天使用溫水及嬌生嬰兒沐浴乳擦澡,並於擦澡後為個案擦護膚乳。主要照護者約每3個小時替個案更換尿布並使用濕紙巾維持尿道與肛門的清潔,每日至少一次用溫水清潔尿道、肛門及鼠蹊部。目前個案皮膚無破損及發紅的現象。
3-1. 89/12/28(1)家屬與主要照護者接觸個案前皆會記得洗手,但接觸個案後家屬仍有忘記洗手之現象,在叮嚀後皆有改善。(2)主要照護者(病房陪伴員)目前皆有工作制服穿著,且一定會著制服照護個案。
3-2. 89/12/28個案血壓約維持在130/80-90 mmHg、體溫在36.5-37℃、呼吸次數24-26次/分、脈搏80-84次/分、呼吸音清楚無痰音,90/02/15予以測量WBC指數結果為5400/cumm,在正常範圍內無感染症狀產生。

結論與討論


根據行政院於88年所公佈的老年人口比率達8.2%,台灣儼然已進高齡國。對老年人來說,感染是他們主要住院的原因之一,也造成老年人的高致病率及死亡率。本個案在護理人員主動深入探討及協助下,以生理照顧為橋樑,建立良好的護病關係,並給予增加個案的抵抗力、移除感染源,及消除傳染途徑的照護,讓病人於此次住院期間無感染的發生,擁有較舒適的生活品質。由此次照護經驗中,筆者體認護理人員除提供生理的照顧外,若能及早發現感染的潛藏危險因子及提供預防措施,不僅能給予病人較佳的照護品質,也可減少醫療成本的浪費。

護理之家多為長期臥床的慢性病患者,通常是病弱老人,有氣切、導尿管、鼻胃管的比例相當高,免疫力及營養狀況也較差,是屬潛在危險性感染的高危險群,在長期照護機構工作之護理人員,平時應積極參與感染相關的教育訓練,積極與看護及家屬共同合作,除了發揮衛教的角色之外,千萬不能輕忽平日照顧工作的細節,方能敏感地發現病患所面臨的不良情境,進而提供病患更佳之預防照護,使病患能免於感染之威脅。

在照顧個案的過程中,因衛教主要照顧者許多照護的細節,導致一開始出現溝通困難或遺忘的情形,所幸經過多次討論與說明後,照顧者能了解諸多細節的重要性並配合注意事項,個案亦未再出現感染的情形。

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◆回目錄   

 

 

 

 

Nursing Experience of Caring for an Elderly Patient with Risk for Potential Infection
Hui-wen Cheng * Yu-ping Chang

Abstract

This paper discusses and describes the care of an elderly patient who was admitted to hospital five times due to upper respiratory infection during his nursing home stay. The author, in the process of caring, identified the risk factors of infection through interview skills, observation and physical assessment. As well, the author based on this assessment to provide an appropriate nursing care plan, aiming to increase the strength of infection resistance, removing the sources of infection and blocking the path-way of infection, thus to prevent the recurrence of infection. This kind of experience of caring for the case may serve as attaching importance to nurses who care for elderly patients with infectious problems in long-term care facilities. (Tzu Chi Nursing Journal, 2003; 2:2, 82-89.)

Key words: risk factors for infection, elderly patient, long-term care facilities.
Received: April 30, 2002 Revised: May 31, 2002 Accepted: January 14, 2003
Address correspondence to: Yu-ping Chang, Department of BS Nursing Program, Foo-Yin University, 151 Chinh-Hsueh Rd.
Ta-Liao Hsiang, Kaohsiung Hsien, 831 Taiwan
Tel: (07)7811151 ext. 308


◆回目錄