中華民國91年12月  第1卷第4期
一位接受腎臟移植病患之護理經驗
施明蕙 劉淑如

摘要

本報告在描述護理一位末期腎病患者,在經歷四年的血液透析治療後,接受腎臟移植手術之經驗。藉由直接照護、觀察、及會談等方式,利用Gordon十一項健康功能型態為評估工具,發現病患有高危險性感染、排便型態改變、焦慮、及知識缺失等護理問題,在提供予適切之護理措施與指導後,病患能面對焦慮,無併發症發生,且學會自我照顧。此護理經驗可提供護理人員在照護腎臟移植病患時,對病患可能會發生的問題有一概念,並能計畫適當之護理措施,以提升病患之生活品質。(慈濟護理雜誌, 2002; 1:4, 91-98.)

關鍵語:腎臟移植、護理經驗。

前 言

腎臟是人體主要的代謝器官,負責將代謝所產生的廢物排出,以淨化血液。其亦具有調節體內電解質及水份平衡的功能,且能回收重要的養份,所以,在過去,對腎臟失去功能的尿毒症病患而言,長期血液透析治療是唯一可替代腎臟維持功能之方法。然而自1954年首例腎臟移植成功後(Gonwa, 2000),對末期腎病患而言,成功的腎臟移植,大大地改善其原有之生活品質。目前,在美國每年約有8000-12000次的腎臟移植(Gonwa, 2000);而在台灣,每年則約有110次的腎臟移植(許、王,2000),由此可見,腎臟移植已是目前尿毒症病患重獲正常腎功能的重要方法之一。雖然如此,研究亦指出,腎臟移植仍有其缺點,即除手術本身的危險外,病患同時須面對排斥與免疫抑制劑所引起的副作用及感染等問題(Frey, 1990),此外,需長期服藥、擔心新腎臟之功能、及社會調適等亦是病患需面對的問題(林、劉、廖、張,1993)。

本院位處台灣東岸,自民國86年5月始,平均每年有四例腎臟移植,量雖不多,但從文獻得知,此類個案有增多之趨勢,故而筆者希望藉此個案報告之分享,能將此類個案之照護經驗提早普及本院,做為院內同仁日後照顧這類病患的參考。

文獻查證

在台灣,雖然每年接受腎臟移植的病患並不似美國般多,但腎臟移植卻是目前尿毒症病患重獲正常腎功能的重要方法之一。在移植手術後,病患面臨了擔心新腎臟之功能、術後如何長期自我照護、及抗排斥藥物之副作用等問題,而這些都將影響腎臟移植患者之存活率及其生活品質(林、劉、廖張,1993)。

由於移植術後免疫抑制藥物的使用,病患長期處於易受感染的高危險狀態,因此,對於潛在感染的預防與控制十分重要。所有的護理活動如:周邊靜脈導管、傷口引流管、及傷口的換藥等護理,都必須嚴格執行無菌技術,並隨時評估有無任何發炎症狀產生。但由於同時會使用類固醇製劑,因此,這些症狀並不明顯,故更須仔細的觀察。為了降低感染的機會,病患宜住單人房,限制訪客,口罩的使用也是必須的(彭,1997)。

接受腎臟移植的病患,術後導尿管通常會留置5-7天,此時需小心評估尿液的量、性質及顏色,特別在術後之前幾天,尿管易被血塊堵住,因而足夠的液體攝入量,及其與排出量的平衡相對變得重要。此外,術後早期下床活動有助於避免循環系統及肺部合併症的發生,因此,護理人員應鼓勵病患多做深呼吸及咳嗽運動,並評估呼吸音,以助於了解肺部情況(彭,1997)。至於避免感染的發生則可由勤於洗手來達成(Gould, 1991)。

腎臟移植術後病患均有心理上的問題,包括焦慮、情緒不穩定、抑鬱、家庭問題及服藥順從性等情形(Muirhead, 1992)。Frey(1990)亦指出病患移植前後的心理照顧極為重要,因此,腎臟移植前須給予相關的教導,告知在移植後充滿不確定之等待期間的配合事項。此外,林、劉、廖張(1993)針對國內腎移植患者作調查,發現此類個案面臨害怕移植之腎臟不能使用、身體外表改變、及需長期服藥等困擾。故宜給予心理支持,協助面對現實,以維持其最佳狀態。方法則包括有術前提供成功個案與病患認識;出院後聯絡居家護理人員定期訪視,以協助解決日常生活所面臨之困境;並加強術後的健康指導,如此可增進病患出院後的自我照顧能力。衛教的項目則包括藥物的使用、運動與飲食的注意事項、預防感染的方法、排斥的徵象、及門診追蹤等(汪,1997)。

綜合以上之文獻得知,腎臟移植雖是末期腎病患改善生活品質之一大福音,然仍有許多不確定因素,會造成此類個案在腎臟移植後產生生理、心理及與社會調適之問題。不過,藉由完善的護理照護,能預防問題之產生,亦即,護理人員可從病患入院的檢查、評估、及移植術後的護理,乃至出院後的居家衛教,都主動且周詳的擬定與執行護理計畫,並提供衛教指導,如此,將有助於提升腎臟移植病患之存活率及術後之生活品質。

護理過程

個案簡介
一、黃女士,42歲,台灣省花蓮人,專科畢業,已婚,育有一女,慣用語言為國語,信仰佛教,已從公職退休約四年,平常為全職家庭主婦,每週行血液透析三次,並無特殊不良嗜好。於90年11月9日入院,診斷為末期腎臟衰竭,於當日晚間進行腎臟移植手術。
二、家族簡介
個案家庭經濟小康,與先生、女兒及婆婆同住,家中成員相處和睦,遇重要事務時,主要決定者為其先生。家族中並無特殊遺傳性疾病。個案家族譜如圖一:
    圖一、家 庭 圖 譜

病史及患病過程
一、過去病史
個案曾於民國70年因甲狀腺機能亢進,接受甲狀腺切除手術,之後即開始長期服用抗焦慮藥物Lexotan 3mg t.i.d.至今;民國80年個案曾因懷孕35週時胎死腹中,而接受人工流產手術,術後一個月出血不止,緊急進行子宮括除手術;於民國82年6月即被診斷為末期腎臟衰竭,於民國86年9月開始進行血液透析,期間常有心悸及心律不整情形,故依醫師處方服用Inderal 10 mg t.i.d.至今。

二、此次住院經過
個案於民國87年2月開始至本院登記等候接受腎臟移植,於90年11月9日接獲本院進行腎臟移植手術之通知,故辦理入院,於當天晚上10:30分進行手術,11月10日凌晨3:55住進加護病房之隔離病室,其患病及治療過程如下圖。



護理評估
筆者自90年11月9日至11月21日負責護理此個案,護理期間藉直接護理、觀察、及會談等方式收集資料,並以Gordon所提出之十一項功能性健康型態評估作為護理評估工具。

一、健康感受與健康處理型態
個案認為健康是一個人很重要的財產,如果不健康,什麼事都不能做,如過去血液透析的日子,就讓她覺得很痛苦。個案認為此次有機會接受腎移植感到非常幸運,並希望醫師及護理人員可以教導移植術後的注意事項,因為很害怕得來不易的腎臟會「因為自己的不小心而弄壞了。」

個案覺得過去除了甲狀腺機能亢進外,健康狀況都不錯,但自從人工流產後,感覺腎臟功能開始漸漸走下坡,例如下肢偶會出現水腫或有蛋白尿的情況出現。在民國82年確定被診斷為末期腎臟衰竭,個案曾求助於營養師,遵照腎臟病的飲食指導,三餐採低蛋白與低鹽飲食,且持續四年之久,直到民國86年開始接受血液透析治療。

二、營養與代謝型態
個案身高158公分,體重55公斤,近兩年來的體重都維持在52-55公斤左右,會隨著血液透析前後而改變,但皆在標準體重範圍內。其口腔黏膜完整,牙齒正常,無進食不適之問題,平日食量一餐約半碗到一碗飯左右;食物選擇上亦會遵守醫囑規定,每日液體量約500-800㏄,會依照醫師處方服用鐵劑或綜合維他命,補充缺乏的營養。於術後當天禁食且鼻胃管留置,但於術後第一天即拔除鼻胃管開始進食,食慾普通,以清淡食物為主,每餐可吃一到兩碗的稀飯,手術傷口癒合情形良好,並無感染或出血等狀況發生。

個案術後白血球計數皆維持於7,500-11,000 cu mm間,體溫在35.5-37℃腋溫間,身上置有多條侵入性管路,如導尿管與傷口引流管等,加上因器官移植之關係,需服用大量免疫抑制劑以防止排斥情況產生,所以感染的控制極為重要,故將高危險性感染列入護理需求中。

三、排泄型態
個案平常平均兩天排便一次,糞便成形,偏黃黑色,略硬,所以在解便時偶有不適感,但皆屬可忍受範圍,不需使用藥物協助排便。在術後三天仍未解便,筆者曾予飲食衛教及鼓勵下床活動,以利腸蠕動,但直至第五天,個案仍未解便,且常感腹脹不適,有噁心感,聽診腸蠕動音約5次/分,呈現出排便型態改變之護理問題。

個案於血液透析期間仍有排尿,但每天次數不超過三次,量少,呈咖啡色。於術後尿液大多經由導尿管及尿路引流管排出,每天約3,500-4,000 ml,至術後第五天移除尿管,並能於八小時內自解尿液1,020ml,無不適感。

四、活動與運動型態
個案日常生活皆可自理,平常都在家中料理家務。開始進行血液透析後,大部分的時間都待在家中,只有血液透析的日子才會外出。在術後三天內,大多臥床休息,三天後開始下床活動,並能執行簡單自我照顧活動,且無任何呼吸困難或無耐力情形。

五、睡眠與休息型態
個案平日約夜間10點上床就寢,早上10點左右起床,每天睡眠時間約10-12小時,自覺夜裡睡眠品質佳。但自甲狀腺切除術後,其常有焦慮緊張感,晚上需靠Lexotan藥物協助入眠。

個案在術後第一天轉出加護病房後,仍持續服用Lexotan,每天的睡眠情況都不錯,大概晚上9點多入睡,早上7點醒來,約可維持9-10小時的睡眠,睡眠期間會因為如廁或護理人員巡視病患而醒來,但都容易再度入眠,隔日精神也多不錯,每日午睡時間約兩個小時。

六、認知與感受型態
個案在聽覺及視覺上並無問題,由於以往工作關係,常需學習新資訊,故自認其學習能力強。後因每週需進行三次血液透析之關係,怕耽誤單位工作進度,故而申請退休,另一方面因血液透析的不適感,讓其失去學習新知之興趣。但此次手術後,個案頻頻詢問自我照顧相關的資訊,對筆者給予的衛教手冊也很認真閱讀,個案雖對移植術後的日常照護不瞭解,但顯得關心且在意。

個案認為其疼痛耐受性很高,對平日血液透析的扎針過程或先前甲狀腺切除之術後傷口都不覺疼痛。此次移植手術的傷口讓個案感到疼痛不適,但於使用病患自控式止痛(patient controlled analgesia, PCA)後可緩解。個案自手術後僅要求使用一次Demerol 50mg肌肉注射,使用PCA三天共自按藥物6次,平均一天使用二次,疼痛指數在術後第一天為3-4分,之後為0-1分。

七、自我感受與自我概念型態
個案初知自己疾病時,呈現出震驚及否認情形,什麼事都不想做,每天渾渾噩噩,在家人支持協助下,行血液透析一年後,才慢慢恢復以往的生活,並接受血液透析的事實。個案在血液透析的初期,有經常性的嘔吐、心悸、抽筋、及鼻腔出血等不適症狀,讓個案覺得很痛苦,但卻覺得無可奈何,而常暗自難過。

個案不斷盼望可替代血液透析的治療方法出現,所以至本院徵詢有關腎臟移植相關事宜。個案表示,於接到通知可以行腎移植手術時,一方面很高興,但是一方面又很害怕,不斷詢問「開完刀腎臟功能會不會恢復?傷口會不會很痛?新的腎臟和自己合不合?要移植在那一邊?」等問題。個案對移植的程序與注意事項因不了解而感到不安與焦慮,因而頻頻詢問問題。經以上之評估發現,個案因對移植知識的缺失及移植後個人健康狀態之不確定感導致焦慮產生。

八、角色與關係型態
個案目前與先生、女兒、及婆婆同住,一家人感情不錯,相處和睦,家裡如果碰到問題,大多是先生做決定,先生在個案患病期間都給予鼓勵支持,在住院期間兩人的互動良好,也會主動了解相關衛教指導。個案住院期間都由母親照顧,個案父母很關心其健康狀態,父親還曾提出要捐腎臟給個案。

個案目前身兼多種角色,自覺在太太及母親的職責上是最重要但又最使不上力的,因為自從血液透析後,幾乎都是先生負責理家及照料女兒,不過大家都很體諒且鼓勵個案,女兒貼心聽話,個案的媽媽及婆婆也很關心和支持,讓個案可以無後顧之憂,個案希望此次出院返家後,等狀況穩定,要重拾這些角色及職責,彌補過去的空缺。

九、性與生殖型態
個案已婚,育有一女,現12歲,在10年前懷第二胎,但卻胎死腹中,後因行血液透析,故不計劃再懷孕。個案於四十歲,亦即進行血液透析兩年後,其月經即停止。

十、因應與壓力耐受型態
個案認為「洗腎是對自己的最大生活改變;原本沒有計劃這麼早退休的;原本計劃再生小孩的...;許多計劃都因為洗腎而改變,生活品質也變差;在洗腎第一年,因為不能接受事實,常常躲在棉被裡偷哭難過。」所幸先生及父母的支持才讓個案重回生活軌道。主訴:「此次因手術順利,故並沒有帶來太大的壓力,僅術前比較害怕與擔心。」

十一、價值與信念型態
個案本身信奉佛教,家中設有佛堂,每天早上都會到佛堂禮佛誦經,再開始一天的家務。個案覺得宗教信仰提供她很大的心靈寄託,讓她對血液透析一事較能釋懷,認為人應該心存善念,多做善事,必得善果。覺得自己可以接受腎臟移植是有福報的人,希望以後能重回社會做志工,以回饋社會,如此,生活才有意義,但是要先把這顆腎臟保護好才有辦法。

問題確立
綜合以上評估結果,發現個案有高危險性感染、排泄型態改變、知識缺失、及焦慮等護理問題。

一、高危險性感染,與免疫抑制劑使用及侵入性導管存留有關

資料收集

目 標

護理措施

 評 值

客觀資料 
1. 11/10術後開始使用口服免疫抑制劑: Prednisolone 20 mg qd, FK 506 4 mg q12h, Cellcept 1 gm q12h。
2. 11/10術後身上有CVP、JP drain、尿路引流管及導尿管等侵入性管路存在。
3. 住院期間白血球計數在7500-11000 cu mm ,體溫在35.5-37℃腋溫。

病患於出院前無感染症狀產生

1. 每班監測體溫及生命徵象的變化。
 2. 監測侵入性管路處有無發紅或分泌物出現 ,並依無菌技術進行傷口護理。
3. 依醫囑進食後給予抗念珠菌製劑(Mycostain) 漱口。
4. 衛教家屬限制訪客,並請醫護人員及訪客進入病室前戴口罩及洗手。  
5. 準備病患專用的護理用品,如換藥用物與針筒等,置於病室內,保持無菌及清潔。 
6. 採取保護性隔離措施。
7. 定期評估呼吸音,教導咳嗽深呼吸,以防止肺部感染。
8. 維持足夠的液體攝入量(2000-3000 ml/日),並觀察尿液性狀、顏色的變化。
9. 定期行尿液及血液常規檢查。
10. 教導辨認感染之常見症狀及預防方法。

1. 病患在11/10-21出院前的體溫維持在35.8-37℃腋溫間,無發燒現象,心跳在72-100次/分間。
2. 傷口及管路無發紅或感染現象,白血球計數在正常值範圍內。

二、排便型態改變,與使用止痛劑及活動減少有關

資料收集

目 標

護理措施

評 值

客觀資料
1. 11/12病患:「肚子脹脹的,有點想吐,而且已經5天沒大便了 。」
客觀資料:
1. 11/12腹部叩診為鼓音,聽診腸蠕動音約5次/分。
2. 11/10-12使用病患自控式止痛三天,平均一天使用二次。
3.術後多採臥床休息。

短期:
在11/12在護理措施下可排便。
長期:  
於出院前恢復過去的排便習慣(每1-2天1次)。  

1. 衛教病患多吃蔬菜水果等高纖維食物。
2. 鼓勵病患下床活動以促進腸蠕動。
3. 協助充足之液體攝取,每日2000-3000 ml。
4. 11/12依醫囑給予睡前口服Dulcolax 1#,並教導可依順時針方向按摩腹部。

1. 病患在使用Dulcolax 1# 後,自11/13開始 每日可解1-2次的中量黃軟成形便。
2. 11/14腹部觸診柔軟且叩診無鼓音,聽診腸蠕動音12次/分。個案覺腹脹感緩減許多。

三、知識缺失,對腎臟移植訊息認知不足

資料收集

目 標

護理措施

評 值

主觀資料:
1. 11/11主訴:「我為什麼要吃那麼多種藥?為什麼要記錄吃進去的量和排出量?我出院以後也要這樣嗎?回家以後要怎麼照顧這顆新的腎臟?」哪裡可以拿到腎臟移植後自我照顧的資料?」
2. 11/10:「醫師讓我吃這麼多免疫抑制劑,免疫力不是會變低,會不會很容易細菌感染?」

客觀資料:
1. 病患在術後第二天開始詢問有關術後出院照護的相關資訊。
2. 個案專科畢業,所學非醫學相關科系,缺乏對醫學知識的認知。

短期:
 病患在衛教後第三天(11/14)可以說出所有服用藥物的藥名及一項副作用。

 長期: 
「 病患在11/15前可以看完並瞭解「腎臟移植術後衛教手冊」內容,於11/19做完56題複習題目,並全部答對。

1. 與病患共同計畫閱讀「腎臟移植術後衛教手冊」共12個章節76頁。
2. 11/11開始於每次服藥時間教導病患及家屬認識藥物,並照衛教手冊中的藥物篇逐步解釋。
3. 每天半小時陪同病患複習看過的章節及討論不懂的內容。
4. 請主要照顧者一起參與衛教指導並督促病患。

1. 病患可於11/13說出所有藥物名稱,並指出2-3項的藥物副作用及服藥注意事項。  
2. 病患可於每日看完約20頁的手冊內容,於11/14看完所有內容。
3. 病患於11/16做完56題目,答錯6題,並知道正確答案為何。
4. 病患於11/18重新複習答錯的6題題目,可全部答對。

四、焦慮,與缺乏腎移植手術相關資訊及移植後狀況之未知有關

資料收集

目 標

護理措施

評 值

主觀因素: 
1. 病患11/9剛入院即詢問「什麼時候開刀?開刀要多久?傷口會不會痛?開完刀會不會排斥?開完刀新的腎臟就有功能,就有小便嗎?」
2. 11/10麻醉醒來便問: 「有沒有小便?開刀傷口在哪裡?醫師有沒有說手術順利?」
3. 「我都不敢睡著,很怕醒來發現沒有小便。」

客觀因素:
1. 11/9開刀前,病患不時提出有關移植的問題,雙手交叉緊握。
2. 病患11/10面露疲憊神情,但仍一直追問手術及小便的情形。

短程目標:
病患在術前即能了解移植手術前準備事項,手術過程中及術後情形及注意事項。

1. 評估病患的焦慮程度,鼓勵將其關心及害怕的事說出。
2. 協助安排醫師及手術相關人員將手術前、過程及所需時間,術後可能情形詳細向病患及家屬說明。
3. 維持安靜治療環境,使病患獲得足夠休息。
4. 術後請家屬進入加護病房陪伴給予支持。
5. 隨時告知病患病情狀況,並告知醫護人員會隨時在側並掌握及處理狀況。

1. 病患可以清楚說出自己關心及害怕的事。
2. 病患在11/9開刀前可簡單了解手術的過程及時間,並可重述。
3. 病患在家屬的陪伴下,情緒平穩
4. 病患表示,在筆者隨時告知生命徵象及小便後,可以比較放心, 不會那麼煩惱。
5. 術後第三天,主訴由於醫護人員術前告知之訊息與現況符合,所以她相信醫護人員告知之所有訊息,因而焦慮情形改善許多。

結論與討論

腎臟移植術後護理不同於一般之術後照顧,護理人員除了提供直接護理外,更需要發揮諮詢者、教導者、協調者及支持者的功能,並能與其他醫療團隊成員合作參與病患的照顧,以有效的解決個案生、心、靈各種問題。筆者在照顧個案期間,陪伴個案經歷了危險性感染、排便型態改變、焦慮及知識缺失等護理需求,除了生理的變化外,決定是否接受腎臟移植術及接受移植後可能發生的一連串問題,一直困擾著個案,所幸住院期間,在醫療團隊的照護下,能逐一避免並解決個案所面臨的問題,進而使個案漸能了解並執行術後自我照顧的方法。

對器官移植病患而言,出院是另一個階段的開始,完善的出院服務,可以減低病患的徬徨無助,筆者歷經此次之護理過程,有下列幾點建議:一、加強腎移植術前諮詢服務,以增加其對手術之認知及心理準備;二、成立腎友支持團體,促進病患同理心的支持,互相分享經驗,以減輕病人對治療過程及術後疑慮;三、應定期主動追蹤病患回診,以評估其生、心、靈的困擾,依其需求給予適當的護理計畫,必要時轉介相關醫療團隊人員,以提昇其生活品質。

誌 謝

護理個案期間感謝五西病房的全體護理同仁及一般外科李醫師明哲的協助,並感謝慈濟大學鄭老師靜瑜的悉心指導,特此致以最深之謝忱。

參考文獻

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Muirhead, J. (1992). Heart and heart-lung transplantation. Critical Care Nursing Clinics of North America, 4(1), 97-109.
 


Nursing Experience with a Kidney Transplant Patient
Shih Ming-hui Liou Shwu-ru

Abstract

The report described the nursing experience of an end-stage renal disease patient who had kid ney transplant after four years?of hemodialysis. Patient's condition was assessed based on Gordon 11-item Healthy Assessment by providing direct clin i cal nursing care, observations, and interviews. Nursing prob lems concluded from the assessing data were high-risk infection, defecate pattern altered, anxiety, and knowledge deficit. After re ceiv ing proper nursing and health instructions, the patient could face her anxiety, had no complications, and learned how to do self-care. This experience could provide nurses who are taking care of patients with renal transplant to know what problems patients have to face, to make nursing plans properly to pro mote the patients' quality of life. (Tzu Chi Nurs ing Journal, 2002; 1:4, 91-98.)

Key words: kidney transplant, nursing experience.

◆回目錄