中華民國91年9月  第1卷第3期
一位紅斑性狼瘡初孕婦住院安胎之護理經驗
劉玲足   鄭靜瑜

摘要

本報告目的在探討一位罹患紅斑性狼瘡初次懷孕的婦女,在住院安胎期間的壓力源與因應行為。在觀察與會談後所得資料以行為過程記錄呈現,並於有系統的整理分析後,發現個案在住院安胎期間的壓力源,可分為生理性、心理性、及社會性三方面。在生理性的壓力源方面,有因疾病引起的不適及因藥物引起的不適;在心理性壓力源方面,有擔心胎兒早產及其健康問題、害怕胎兒及自己死亡、與擔心新生兒受到疾病遺傳;在社會性壓力源方面,有經濟問題及擔心家人不能接受新生兒。其因應行為則包括:尋求協助、尋求訊息、遵從行為、獻出自己的行為、及尋找控制。護理人員可提供疾病相關的護理指導、提供正確的訊息與母子安全之再保證、接受個案的感受、適時的陪伴等護理措施,以協助個案調適。此報告之結果能增進護理人員對此類病人的了解,更進而能發揮護理功能,協助病患順利渡過懷孕及生產階段。(慈濟護理雜誌 2002; 1(3):104-111)

關鍵語:紅斑性狼瘡、安胎、壓力源、因應行為。

前言

懷孕及生產的完成是多數成熟女性追求的目標之一,懷孕證明一個女人的生殖能力,也是女性自我實現的一種方式(周,1982)。只是,懷孕婦女須適應來自身體、心理、社會各方面的變化,對正常的孕婦來說,此原就不是件容易的事,更遑論原先即罹患疾病之婦女,對她們而言,「順利平安的懷孕及產下健康的嬰兒」,更是一種奢求。

本個案為一位罹患全身性紅斑性狼瘡(Systemic Lupus Erythematosus, SLE)多年的初孕婦,其在懷孕35週時因早發性子宮收縮而住院安胎,由於有早產徵象,且超音波估計胎兒又僅1900公克,個案因此自覺為身體不佳及懷孕期間食慾差而導致早產現象,因此經常自責。安胎期間,儘管因本身疾病及安胎藥物副作用引起極度不適,個案皆忍受住,且積極配合治療,其表示不到最後決不放棄,以免小孩太小不健康。

個案如此辛苦的歷程,引起筆者想深入了解的動機,同時由於目前的產科護理書籍並未特別提及SLE孕婦的護理,故引發筆者想進一步探討此類孕婦的動機,期望在透過探討壓力源及協助調適的護理過程,可以增進對此類病人的了解,更進而發揮護理功能,協助孕婦們順利的渡過這個過程。

文獻查證

懷孕對女性的意義
Deutsh(1945)形容懷孕是女性最深層、最強烈、最欲完成的願望。它是女性自我實現的一種方式,也是一種富有創造性的行為。此外,懷孕原本就是充滿著女性自我的滿足,它肯定了一個女性的身體是足以養育及保護另外一個個體,更證明一個女人的生殖能力,而促使女性對自己感到滿意(周,1982)。

根據Erikson的心理分析理論,懷孕是人生的一個階段,是人格發展上必須完成的一項任務,也是個人角色轉移之歷程,因此,若能順利成功的生育,可使女性產生成就感,反之,則往往被視為女性角色的失敗(林,1989)。若孕婦認為其健康狀況是引發危險的肇因,則其可能產生罪惡感,且懷疑自己身為女人的能力,故懷孕是充滿壓力,且必須設法適應的一個階段。

慢性病與懷孕之關係
當疾病一時無法復原而須長時間的治療復健,甚至因無法復原而成為永久性的無能,須全賴家庭及環境配合才能維持其生存的能力,此種疾病就是所謂的「慢性病」(秦,1989)。
對一般婦女而言,懷孕即是一種危機狀況,對於母子的安全多少潛伏著一些壓力(周,1982)。對一位患有慢性疾病,本就需要醫療加護照顧的婦女而言,懷孕後所面臨的威脅就更大。懷孕對慢性病患的健康及生命是一種挑戰,病患通常考慮的是該不該懷孕或是該不該中止懷孕。但有時,懷孕反而使這類病人感到並沒有那麼接近死亡,而使其對自己的疾病及生命懷抱希望,甚至感到懷孕就是一個使其願意再活著的理由(周,1982)。

SLE對懷孕的影響
全身性紅斑性狼瘡是一種慢性結締組織發炎的自體免疫疾病,好發於生育年齡之婦女,女性亦較男性多(江、謝,1993;台大病理科,1999)。其盛行率約為每1660次妊娠佔一次(李、徐,1997)。至於SLE是否為遺傳性疾病眾說紛紜,不過,一般認為與遺傳有關,且是多因子遺傳(江、謝,1993)。過去,SLE患者不敢結婚或生育,主要原因為此病無論是診斷及治療都相當困難且預後不佳,不過,由於周產期醫療照顧的進步,SLE已不是絕症,而是可以控制的,其死亡率亦漸低,而死因則多為懷孕時的腎炎及敗血症或是產後出現肺出血及狼瘡性肺炎(Ainslie, Britt, & Moshipur, 1979;Leikin, Arof, & Pearlman, 1986; Wallace, et al., 1981)。Parke(1992)指出除極嚴重活化性患者與須高劑量類固醇治療者外,病患的生育能力與正常婦女並無差別;不過,由於胎盤血管的發炎反應及胎盤受免疫複合沈積物影響而導致其流產、死產、及胎兒子宮內生長遲滯的比率則較正常孕婦高(Mintz, Niz, Gutierrez, Garcia-Alonso, & Karchmer, 1986; Classen, Paulson, & Zacharias, 1998)。

由於胎兒死亡多與疾病的活性有關,所以Parke(1992)主張最好等SLE控制好6個月後再懷孕,其結果較好。因此,SLE患者若有6個月以上的病情穩定及緩解,則在良好醫護監測下,仍可懷孕生子。只是懷孕時對病情、懷孕過程及新生兒都有某種程度的影響,因此整個懷孕過程被視為高危險妊娠。

壓力源與因應行為
一、壓力源
壓力源是指任何會使個人感受壓力的事件,亦是任何須要個人改變、適應或再調整的事件(Sley,1976)
。壓力源可引源於環境、健康狀況、心理與情緒、家庭與社會、分離、自我心像、兩難的抉擇、及傳統思想的重任等項﹙高、賀,1991;White & Ritchie, 1984﹚。
二、因應行為
「因應」即為「處理威脅的策略」。當一個人感到 面臨威脅,就會採取行動以減少因威脅所引起的傷害,這種個人尋求保護自己及減除壓力的方法就稱為因應策略(黃,1988)。
Moosb(1982)認為因應策略可以評估、問題、及情緒取向行為等三個層面來探討。其中,評估取向行為包括1.邏輯分析:指靠過去的經驗預測事件發生的可能結果;2.認知再定義:指接受真實的情況,但尋求較好的結果幫助個人改變生活;及3.認知逃避:即否認或拒絕相信問題是真正存在的。而問題取向行為則包括1.尋找資料或勸告:尋求更多與問題相關的資料、尋找專家指導、尋找配偶或朋友的協助;2.採取行動:作各種計劃直接處理問題和學習新的問題解決技巧;及3.發展另一新資源:即將精力或注意力轉移至其他事務上。至於情緒取向行為則包括1.情緒調整:指努力控制情緒衝動、維持希望,且咬緊牙關渡過去;2.順從接受:即接受事實,屈服命運,並讓時間來治療;及3.情緒釋放:如有大叫大哭、過度抽煙或進食等行為。

名詞界定
1. 壓力源:指會造成個案不安的刺激因素,包括個案所承受不正常的外在環境情況,或導致痛苦的內在或身體狀況。
2. 因應行為:指個案為應付壓力源所採取的行動

3. 生理性壓力源:指個案住院期間造成身體壓力的疾病或環境改變。
4. 心理性壓力源:指造成個案在住院期間不預設答案的心理不適或情緒壓力的來源。
5. 社會性壓力源:指圍繞在個案四周的人物、環境、文化、經濟狀況、婚姻狀況、職業、與教育等的壓力來源。

方法

本報告的資料收集期間自87年7月20日至87年7月24日止。筆者以主護護理師的身份,由個案住院安胎開始照顧至其產後出院。筆者在護理過程中與個案建立良好的關係並徵詢其同意後,於自然狀態下,以會談及觀察的方式收集資料。會談地點包括產後單位及產房。會談及觀察所得資料寫成行為過程記錄共5篇,於整理後作分析。

護理過程

個案簡介
一、個人史
張女士,26歲,台灣省嘉義縣人,高中畢業,使用國台語溝通。為長女,個性獨立,目前離開嘉義娘家,從事隨車服務小姐之工作,其夫則為遊覽車司機。個案在結婚前,因婆婆與大姑知道其罹患SLE而百般反對,因此,其夫便搬出婆家與個案私自結婚,兩人在外租屋,經濟無後援,僅靠微薄的收入維持生計。
二、過去史與家族史
個案父親在糖廠工作,母親是家庭主婦,有三個妹妹一個弟弟,其中一位妹妹於16歲因SLE發病去世。個案是在妹妹去世後2年才發病的,經近2年的求醫才診斷為SLE,治療6年後,因病情穩定,故與同事多年的先生結婚,夫家並無任何遺傳相關疾病。家庭圖譜如下。

家庭圖譜
            

三、住院經過
個案此次為第一次懷孕,在懷孕初期曾有持續2-3天之點狀出血現象,之後,個案因擔心本身疾病會引起流產或早產,故留職停薪在家專心懷孕待產。個案在懷孕期間持續服用Prednisolon治療,懷孕前使用的劑量為每日口服1.5顆,於懷孕31週時開始改為每日3顆。於7月19日個案因已腹瀉2天,且有子宮收縮故住院以Yutopar靜脈滴注控制,但於7月21日下午發生嚴重呼吸困難,故將靜注Yutopar改為每4小時口服2顆。於7月22日上午3點15分破水,且有子宮收縮現象,子宮頸口擴張3公分,故放棄安胎而入產房待產,於7月22日下午4點17分自然娩出一女嬰,重2020公克,Apgar Score 8/9分,嬰兒暫置嬰兒室保溫箱中觀察。7月23日,個案首次哺餵母乳,7月24日,個案恢復良好,故出院。

評估結果
一、壓力源
(一)生理性壓力源
1. 因疾病引起的不適
個案在住院時即不斷表示疾病會造成「全身骨頭酸痛;還有常常會有呼吸喘,覺得胸很悶很痛,好像快喘不過來了,尤其人不舒服,感冒時比較會。」
2. 因治療引起的不適
個案安胎期間使用Yutopar治療,由於此藥會引起心悸、嘔吐等副作用,加上個案原先即有呼吸喘、胸痛的現象,因此,用藥後即產生嚴重呼吸困難、疼痛、和嘔吐,這些不適,造成個案很大的壓力,例如她說「我好喘、好痛、快喘不過來了。」「從滴這種藥後,我就一直吐,好多次了,一吃就吐!」
(二)心理性壓力源
1. 擔心胎兒早產及健康問題
個案因SLE症狀及安胎藥物之副作用引起的不適,曾表示「有時真的很難受,想不安了」,但於35週時在超音波估計胎兒大小後,認為「可是胎兒太小,體重只有1900公克,現在出生一定要保溫的,那表示胎兒健康可能會有很多問題」而感受許多壓力。此外個案表示其對懷孕的壓力主要為擔心寶寶「是不是健康,既然懷孕,又這麼辛苦,當然希望生下一個健康的寶寶」。
2. 害怕胎兒及自己死亡
個案於安胎第2天產生嚴重呼吸困難及疼痛,所給予的醫護措施均無法改善其不適,個案神情顯得很恐懼及無助。最後,醫師只得停止Yutopar靜脈注射,改為口服使用。停藥後約2小時,個案表示舒服多了,此時她才眼角不斷地湧出淚水的表示,「剛才我真的怕死了,我好害怕自己就這樣喘不過來死掉了,可是我不能死啊!我現在死了,Baby也會跟著死的。」個案對於未知的分娩過程表示「我好怕生的那一剎那,自己也死掉,Baby也跟著死掉!」因為「我認識很多SLE的病友,聽她們說很多人在生產時死掉」而顯露出擔心。
3. 擔心新生兒受到疾病遺傳
雖然個案在發病後以藥物控制6年後,於病情穩定時才懷孕,但在住院安胎過程中,不斷表示很擔心胎兒受疾病遺傳,例如她說「我知道,SLE通常是發生在年輕女孩身上。我本來想生男的,比較不會被遺傳,可是是女的,我好害怕她也有SLE。」「雖然是女的,但我不想再生,要男的再去領養,萬一又是女孩,又要擔心會被遺傳。」
(三)社會性壓力源
1. 經濟問題
個案先生為遊覽車司機,個案在住院後即辭去工作,且婆家及娘家皆無提供經濟支持,因此,曾因生理上的不適而想放棄安胎,但又擔心生出早產兒,而且「醫師說如果現在出生,要保溫或治療,錢是很重要的問題,沒有錢怎樣治療,什麼都要錢啊!」
2. 擔心家人不能接受新生兒
個案夫婦在婆家反對下結婚,此次個案住院,婆婆知道個案在醫院安胎,但婆家未有任何人探視,而娘家又太遙遠,母親僅來院探視一次,家人提供的支持並不多,反而是同病室其他病患家屬在幫助。個案在待產時曾表示,先生的姐姐是護士,「她告訴公婆,SLE會遺傳」,因此個案擔心新生兒不被家人接受,例如她說「我本來想生男孩,比較不會被遺傳到,結果是女孩,如果她有SLE,我想公婆一定不會高興,不能接受的。」

二、因應行為
(一)尋求協助行為
個案感受到壓力所造成的生理不適時,會主動向醫護人員求助以期減低壓力。例如:當個案感到呼吸困難及疼痛無法解決時,即一再向筆者詢問「怎麼辦?要怎樣才能不痛啊?」而藥物副作用使個案一直嘔吐時,個案很擔心這樣會使胎兒營養攝取不足,體重無法增加,故一再詢問「我只要一吃就吐,怎麼辦?要吃什麼比較好?怎麼吃才有效呢?」
(二)尋求訊息行為
指個案以語言表達,或以詢問方式求證訊息之正確性,以確定胎兒的健康狀況,尤其是胎兒早產,體重不足須保溫,故個案常問「要保溫,那不是表示胎兒很不健康,有很多問題?」
(三)遵從行為
個案雖面對會造成生理性壓力的醫療措施,仍盡力配合。如個案雖然覺得使用氧氣並無法減輕呼吸喘及疼痛,但經解釋後,個案仍願遵從醫療措施,她表示:「我想,還是戴上氧氣比較好,雖然還是不舒服,可是醫師說這樣比較好!」
(四)獻出自己的行為
個案為了確保胎兒健康,努力忍受安胎時身體種種之不適,及治療帶來之不便與危險。個案表示,「我早知道SLE的患者,懷孕的危險性有多大,但是我還是要賭一賭!至少要生一個才對得起他們,我有心理準備的。」「雖然這麼難過,很不舒服,但孩子太小了,還是再忍耐下去,不行再說吧!」此外個案因安胎藥物之副作用「一吃就吐,東西吃起來都沒有味道,也沒有胃口,但又怕胎兒營養不足,體重無法增加,所以我叫自己每天盡量多吃,能吃得下就多吃一點」而堅持到最後。
(五)尋找控制
個案主動的運用策略來改變現況以使自己舒適及確保母子安全的行為。例如當個案嚴重呼吸困難時,努力呼吸來減緩呼吸的不適,以確保自己及胎兒之生命安全。當發生呼吸困難時,就會「很努力的呼吸,一直呼吸,看能不能比較好」以企圖控制現況。

三、護理上的應用
由於醫療的進步,高危險妊娠的孕婦已可由住院治療而達成平安的生下健康寶寶的願望。然而在住院及生產過程的這段期間,須要面對生理上、心理上、社會上許多的壓力,因此護理人員不只須要解決個案生理上的不適,更須要瞭解並重視其心理及社會的問題及需要,而給予適時及適宜的協助與支持。針對個案之壓力及行為反應,所提供的護理如下:
(一)在生理性壓力源方面:
提供相關的護理指導,例如:個案在安胎中因藥物副作用而有嚴重呼吸困難、嘔吐等現象,在此時教導個案緩慢深呼吸方式、抬高床頭並依醫囑給予氧 氣,以減輕呼吸短促之不適、並建議飲食內容以清淡為主,同時採少量多餐,以減輕嘔吐之不適。
(二)在心理性壓力源方面:
1. 提供正確的訊息:與個案建立治療性關係,並達有效之雙向溝通,如在給予醫護措施前給予澄清及正確解釋,使個案了解所給予的醫療措施之目的與原因,或是當個案對自身或胎兒安全有所疑慮時,提供正確訊息並鼓勵個案詢問問題。例如個案對於呼吸短促、嘔吐等不適產生很大壓力,則給予解釋此為藥物之副作用,同時提供減輕不適之方法。又如個案在安胎中表示很擔心早產兒要保溫,並認為保溫則表胎兒不健康,故在給予澄清並解釋新生兒保溫之目的與原理,且提供早產兒的特徵後,個案之焦慮與不安便減輕。
2. 接受個案的感受:使個案能夠表現情緒及願意與他人分擔憂慮,除傾聽外並給予心理上的支持。例如個案在安胎中因嚴重呼吸困難而哭著說「我好害怕死掉」,此時筆者除解釋目前狀況外,並握著個案的手說「你哭沒關係,我可以了解」。
3. 適時的陪伴:不只能減少個案因壓力而引起的焦慮、害怕及無助,同時更可讓個案了解護理人員不是只做治療,更重視她的任何感受,不會讓她孤獨面對這個壓力與痛苦,更可藉此與個案建立良好關係。例如當個案因安胎藥物副作用引起嚴重呼吸困難及疼痛,而表示「我好怕一個人孤單的面對這一切,還好有你在這裡陪我」。
4. 提供母子安全再保證:例如個案在整個住院安胎中,不斷表示「我好怕會死掉,胎兒也跟著死掉」,故筆者在每次醫護人員做完檢查之後,都會將結果告知,同時指出正常的地方,如告訴她胎兒現在心跳正常,無壓力試驗正常等。雖然個案在醫師解釋檢查結果後仍會不放心地多次詢問,但筆者與醫師皆會不斷地證實當時母子健康安全,以增加個案的安全感並減少不安與焦慮。
5. 對於個案為達母子健康的任務,所出現的因應行為則予以鼓勵及再保證。
(三)在社會性壓力源方面:
可轉介社會服務課,如個案擔心早產兒須保溫及可能需要做一些檢查與治療,所需的費用昂貴,擔心經濟無法負荷,故給予轉介社會福利部門,提供必要的協助或經費補助。

討論

壓力源部份
本個案研究結果發現個案住院壓力源與高、賀(1991);Heaman(1998)及White & Ritchie(1984)的報告,與陳、陳、劉(1998)的個案報告結果類似,亦即個案感受疾病及治療帶來的不適與副作用、擔心自身及胎兒的健康、害怕死亡、擔心經濟問題、以及擔心新生兒不被家人接受等壓力源。由此可見,這些壓力源為多數個案會感受的,應可被預測且處理的。

不過,個案亦出現一些與高、賀(1991);Heaman(1998)及White & Ritchie(1984)的報告,亦與陳、陳、劉(1998)的個案報告結果相異之處,即個案並無出現分離性壓力源,環境及「與健康專業照顧者溝通」亦非問題。可能的原因是:個案是初產婦,還沒有小孩,也覺得住院比一個人在家安全,若有狀況發生時,隨時會有醫護人員協助解決,同時白天雖無家人陪伴,但同病室還有其他孕產婦與家屬,且個案的丈夫白天因開車無法在旁陪伴,但每天晚上均會到院陪伴個案,故在這方面對個案比較沒有產生很大的壓力。

環境也非壓力源,其可能原因是:個案為慢性病病人,經常出入醫院接受治療,對於醫院的環境較不陌生,同時個案住院的病房是高危險妊娠病房,限制訪客,採集中護理,環境比較安靜,且安胎期間,個案注意力集中在生理不適及胎兒健康狀況,因此,環境對個案來說並非重要之壓力源。此外,個案是位慢性病病人,對於自己的健康很注意,且此次懷孕是與醫師討論後才懷孕的,而只要出現問題,便主動的與醫護人員討論溝通,因此,「與健康專業照顧者溝通」亦非主要之壓力源。

因應行為方面
Moosb(1982)認為因應行為可用評估取向、問題取向、及情緒取向三層面來探討。本報告個案所運用的因應行為主要可歸類於問題與情緒取向中,在評估取向行為上,由於個案是家中老大且又是初產婦,未有懷孕及生產經驗,因此無法依過去經驗來預測事件 可能發生的結果。在問題取向行為上,個案遇到問題時均主動請求醫護人員協助,並遵循醫護人員的建議,同時能面對問題尋求解決之道。在情緒取向行為上,個案接受事實且配合治療,亦即,面對問題且尋求解決方法來處理問題,因此,個案雖感受壓力,但終能克服壓力。根據個案的行為表現可以發現個人所感受的壓力及所採取的因應措施具有個別差異,當護理人員在評估個案或擬定護理措施時,除考慮學理依據外,更重要的是針對個別情況作個別計劃。

結論與感想

一般無慢性病的安胎個案在住院安胎中,大部分擔心的焦點在能否安胎成功及早產兒的健康問題。而與個案類似的慢性病安胎病患,更會考慮胎兒的遺傳問題、用藥所帶來的本身及胎兒影響、及胎兒是否畸形等問題,其所感受的壓力更是需要被細心探查與協助處理的。 雖然這篇報告只呈現個案在安胎的這段期間所面臨的壓力,但筆者所看到的是個案擔心與害怕死亡的降臨,及渴望能完成為人妻、人媳的女性角色。個案寧願犧牲自己的健康及舒適,且以生命做賭注,努力、堅持的走完整個過程,目的只希望能夠成功的生下一位健康的寶寶,發揮自我的角色功能,她的精神使筆者深受感動。經由此次的研究報告過程,讓筆者在日後的護理工作中,只要有時間就儘量陪伴病患,傾聽她們的感受,瞭解其心理的不安與焦慮,提供適時的陪伴、協助及鼓勵,以減少因住院所引起的壓力,而增加其舒適感。這是此照護過程中最大的收穫,故將此次護理經驗加以整理與大家分享,希望能對護理同仁有所助益。

致謝

感謝慈濟大學劉淑如老師與張秀如督導的鼓勵,使得此篇報告能順利的通過護理學會N3個案報告審核,特此致謝。

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Nursing Experience of a Hospitalized Primip arous Woman
with Systemic Lupus Erythematosus
Ling-Tzw LiuChing-Yu Cheng

Abstract

This paper describes the stressors and coping behaviors of a primiparous woman with Systemic Lupus Erythematosus(SLE) who was hospitalized for tocolytic treatment. Data were collect ed by means of observing and interviewing and were record ed as process recordings. After systematic analysis, the results showed that stressors experienced by the hospitalized wom an with tocolytic treatment could be categorized into physical, mental, and social strssors. Physical stressors includ ed discomforts induced by disease and medical treatments. Mental stressors included worrying about preterm labor and premature infant's health problems, fearing the death of the fetus and the mother herself, and the hered itary of the disease(SLE) to the child. Social stressors were financial problems and worries of the infant not accepted by the family. Coping behaviors of the client included seeking for help, seeking for information, obeying, giving away herself, and seeking for control. Nurses can help the client to cope with the situation by providing information of the disease and the treatment, reassuring the safety of the mother and the fetus, accepting the feeling of the client, and accompanying the client. The results can enhance nurses' understanding of sim ilar patients' situation that helps nurses to fully display nursing roles and helps patients to pass through the pregnan cy and labor successfully. (Tzu Chi Nursing Journal 2002; 1(3):104-111)

Key words: SLE, tocolytic treatment, stressors, coping behaviors.

◆回目錄