中華民國91年6月  第1卷第2期
照顧一位懷孕燒傷患者的護理經驗
江淑華    胡慧林

摘要

燒傷在各種意外傷害中,對人類的影響頗巨。而孕婦燒傷對病人而言更是場災難性的經驗,其傷害不只是母體,更可能危及胎兒。孕婦燒傷在醫療方面之處理原則是視燒傷傷害是否危及母親或胎兒之存活來決定是否繼續或終止懷孕。護理人員則提供不僅是生命的延續,還包括促進傷口癒合,減少疤痕增生及避免畸型發生等護理措施。本案是一位懷孕28週的婦女,因酒精燈燃燒造成2-3度20%體表面積(Total Body Surface Area: TBSA)的火焰燒傷。在住院期間針對其(1) 組織灌流改變(2)疼痛(3)害怕(4)皮膚完整性受損(5)自我概念紊亂等健康問題提出討論。本文除探討懷孕燒傷患者之生理、心理及傷後復健等問題外,並就懷孕燒傷之特殊性,個別性及具體性之護理措施提出討論與建議,以提升護理品質,達到身、心、靈的全人照護。(慈濟護理雜誌 2002; 1(2):88-95)

關鍵語:懷孕,燒傷
台北榮民總醫院護理師 台北榮民總醫院護理督導長暨陽明大學與輔仁大學兼任講師*
受文日期:91年1月15日 修改日期:91年2月18日 接受刊載:91年3月5日
通訊作者地址:胡慧林 臺北市北投區石牌路二段201號台北榮總中正19樓燒傷加護中心
電話:(02)28757194

前言

燒燙傷的發生多數為意外所致,女性於懷孕期間龐大的身軀常導致行動遲緩,當遭遇危急事件時也易因反應變慢而加劇所受之傷害。燒傷面積的大小直接影響到母親及胎兒的死亡率(Mabrouk, & EL-Feky,1997),如果是懷孕前三個月,易發生流產,若是懷孕後三個月,則早產機率大增。部分專家認為母親及胎兒的高危險性隨懷孕的持續而增加,建議應儘早生產甚至是引產(Settle,1996)。本篇為懷孕燒傷個案提供照護重點為生理功能的維持、心理上的調適及傷後復健等,以確保母親與胎兒的存活及健全。

文獻查證

懷孕燒傷生理病理變化
一、呼吸系統
懷孕期間肺泡換氣效果提高約65%,耗氧量增加14%,但在燒傷或吸入性損傷時,因微血管滲透性改變,直接減少了肺泡與肺微血管間氣體交換而致缺氧,進而造成呼吸窘迫症候群(金,1992;蔡,1998)。
二、心血管系統
孕期的血量及心輸出量增加約25-50%,燒傷後48小時內因catecholamines、 histamine、serotonin的釋放,導致微血管的通透性改變(楊,1997)。體液的流失在受傷後前12小時達高峰,當孕婦燒傷其心跳速率增加原有的15%且血壓下降時,即可能是休克的早期徵兆(Polko & McMahon,1998)。
三、泌尿系統
懷孕期腎血流量增加,而燒傷後因體液流失導致心搏出量降低,使得懷孕患者腎血流量減少,組織破壞的代謝物質易沉積於腎絲球或腎小管中,形成腎衰竭(金,1992)。
四、腸胃系統
燒傷後的組織水腫,易導致腸道系統形成麻痺性腸阻塞(paralytic ileus),燒傷亦會引起病患心理壓力(stress),尤其是懷孕婦女更會擔心其胎兒之安全因而壓力增高,使胃酸分泌增加,造成廣泛性胃腸粘膜潰瘍及出血,形成庫氏潰瘍(Curling's ulcer),而危及生命(金,1992)。
五、皮膚系統
Matthews(1981)提出在英國的研究中:若母親燒傷小於50%TBSA,則存活機率大為提升。若孕婦燒傷部位在腹部,且合併有腹部成熟疤痕包圍時,將影響日漸增大的子宮的發展,應適時予以手術矯正(Webb,et al.,1995)。
六、內分泌系統
Stilwell(1982)報告中提出:孕婦燒傷在受傷後48小時內易造成早產或流產,理論有二:一為燒傷病患壓力造成體內corticotrophic荷爾蒙釋放(Mulla,Albuquerqui, & Mex, 1958),造成子宮活動性增加。另一理論(Karim, Hillier, Somers, & Trussel, 1971)是prostaglandin PGE2對懷孕子宮的刺激性,燒傷造成prostaglandin PGE2的大量釋放(Stage,1973)造成子宮收縮流產。

懷孕燒傷對孕婦及其家庭之影響
懷孕過程被視為是一發展性危機,懷孕住院使原本家庭正常規律生活型態受到干擾,擔心胎兒安危, 使孕婦及家庭產生壓力(莊、夏、周,1997)。遭受燒傷創傷後常受到能否存活的威脅、身心的痛苦、對變相(Disfigurement)之恐懼感、家庭角色的改變等,進而產生焦慮、憂鬱、害怕恐懼、疼痛之行為及情緒反應(胡,1995)。

懷孕燒傷之治療及護理原則
孕婦燒傷的治療及護理與其他燒傷病患不同的是必須兼顧腹中胎兒及母體本身。孕婦燒傷常造成流產或早產,而缺氧是胎死腹中的常見原因(Polko, & McMahon,1998)。如何早期治療避免胎兒及母親發生缺氧、預防傷口感染促使傷口早日癒合以及使孕婦在住院期間情緒平穩,順利足月生產是治療及護理主要原則(楊,1994)。
一、燒傷處置
嚴重燒傷時,受傷後的前48-72小時,維持呼吸道通暢、足夠的換氣量、血流量、給液量視為首要(Polko, & McMahon,1998)。而護理人員需密切觀察孕婦血氧濃度的變化,包括孕婦膚色、血液氣體分析報告、孕婦主訴、呼吸型態及速率,有無因燒傷而影響胸廓之起伏,或因疼痛而抑制呼吸、胎心音的改變、生化電解質的異常等,必要時給氧,維持血氧飽和度(saturation; Sat.)大於95%,減少孕婦及胎兒缺氧(楊,1994)。
二、輸液原則
在燒傷後24小時內依Parkland公式給予Lactat ed Ringer's溶液 4ml×kgw×燒傷面積(%TBSA),前8小時給予總量的一半,後16小時給予總量的另一半,滿24小時後開始給予膠質的補充。為確保胎兒擁有足夠的血流量,孕婦尿量應維持每小時50-70ml(楊,1994)。
三、傷口護理
護理人員應每日以嚴格無菌技術水療清洗傷口,協助進行換藥,評估傷口深度、範圍、滲液量的多寡、分泌物性狀、有無感染徵象,出現感染徵象時予傷口細菌培養,且依傷口狀況變更換藥方式及次數(楊,1997)。
四、預防合併症
生物性敷料的使用、副木協助姿位的擺放、肢體復健運動的執行,可改善預後並減少合併症。
五、燒傷後情緒反應及處理
懷孕燒傷病人除了要面對一般燒傷病人所遭受到的問題外,她不但要擔憂自己的安危,更會擔心胎兒的生長安全及伴隨家庭或親友而來之壓力,致使懷孕燒傷病人所受到之衝擊異於一般燒傷患者,充分瞭解病人之家庭背景、對問題的處理方式、壓力來源及其憂慮之問題等,有助於疏導負面情緒,協助個案正向成長(胡,1995)。

個案簡介
一、基本資料:陳女士,27歲,已婚,身高168公分,體重58公斤,88.06.23日入院,88.07.13日轉出,(L.M.P:87.12.14,E.D.C:88.09.21,懷孕次數:G1P0)
二、無特殊過去病史及過敏史
三、家庭樹
四、受傷經過:88.06.23日晚間,個案與家人一同參加友人喜宴,席間因他人將酒精直接倒入酒精燈中,不慎而起火燃燒,致個案臉、頸、前胸、雙手燒傷。個案同時懷有身孕七個月,曾轉送兩家診所求治,再轉至本院急診,診斷為2至3度火焰燒傷20% TBSA,入燒傷加護中心治療。

護理評估
以羅氏適應模式作為護理評估工具,以下僅就個案出現異常徵候及不適應之項目加以陳述。

生理功能
一、氧合功能
「我不能深呼吸,胸口會痛!」臉、頸、前胸及雙手受到2-3度20% TBSA的火焰燒傷;採胸式呼吸,次數22-28次/分;肢體末梢顏色粉紅、溫暖;臉部受到2度燒傷,無鼻毛焦黑情形。血氧監測(oximeter)24hrs使用,維持97-98%,偶而低於95%,以鼻導管給氧2-3L/分。婦產科會診fetal monitor三班監測,每次持續30分鐘,胎心音測量,心跳120-165次/分,母體子宮收縮異常增加約7-8分鐘一次,宮縮壓力20-25mmHg。
二、營養
「口好乾,想喝水!」個案身高168公分,懷孕七個月,體重58公斤,較懷孕前增加8公斤,雙下肢凹陷性水腫,易噁心、嘔吐,曾放置鼻胃管引流,兩天後引流液由淡褐色轉為黃色清澈,引流量少於100ml/天,於6/25日拔除。 Albumin於住院時為2.7gm/dl,6/27日會診營養師,每日營養攝取約2500-3000卡,家人於訪客時間會自備額外食物。
三、活動與休息
「不要碰我,我會痛啦!」,以十分法評估疼痛指數:治療疼痛9分,活動為5分。雙手燒傷拒絕碰觸及移動,手肘屈曲角度小於30度,手指關節僵硬。由家屬及護理人員協助日常生活活動,如進食、擦澡等。睡眠習慣晚睡晚起每天約8-10小時,受傷後睡眠週期約2-3小時,常要求安眠藥服用,「我睡不著,怕醒來又要換藥了」。
四、皮膚完整性
臉、頸、前胸及雙手受到2-3度20%TBSA的火焰燒傷,臉部傷口乾燥易崩裂滲血。頸、前胸、雙手部分焦痂軟化,皮膚呈黃紅色,淡黃色滲液量多。6/23日WBC:17500/cumm,7/10日WBC:14000/cumm。換藥時個案常哭泣表達「好痛!慢一點!」
五、體液電解質
6/23日導尿管及cvp catheter留置,每小時排尿量少於50ml,尿液色黃無沉澱物,尿比重1.030以上;cvp值8cmH20,尿液常規檢查WBC(1+),RBC(3+),urine output 1500-2000ml/天,I/O:under 800至1000ml/天。

自我概念
「我們是戀愛結婚的,受傷前我留長髮很好看,他常誇我漂亮,現在一定變得很醜!」「我想照鏡子又好怕」。個案常趁夜裡自行將彈性衣取下,表示「穿著不舒服,好像面具」,不斷詢問醫護人員;「傷口幾天會好?」、「我會不會變很醜?」、「要帶面具多久?寶寶生下以後會不會怕我和我不親?」。

角色功能
個案兼具妻子、媳婦、女兒及準媽媽四項角色,由於先生是獨子,在家人期盼中首次懷孕。受傷初期個案表示肚子胎動變差、腹痛,「我的寶寶踢的少了,會不會有問題?」「我的肚子痛,硬硬的,是不是要生了?」。家屬常當著個案面前詢問大夫胎兒的狀況,言詞中要求個案多吃點東西,才不會傷及胎兒,個案不滿而對護理人員哭訴:「他們只關心孩子不管我!」「他們會不會只要孩子不要我了?」

相互依賴
個案與公婆融洽同住,為專職家庭主婦,先生為最大精神支柱。住院期間家屬能於固定訪客時間探視個案,若逾時未見訪客,個案會主動提出「小姐!你去幫我看看,我先生怎麼還沒進來看我?」「剛懷孕時吐的厲害,他都會陪我,現在他都不會」。

問題確立
根據臨床護理評估所收集之資料,歸納主要健康問題為:組織灌流改變、疼痛、害怕、皮膚完整性受損、自我概念紊亂。

護理計劃與措施
問題一:(6/23-6/25日)組織灌流改變
△導因:細胞通透性改變,體液流失,循環血量減少。
△主觀因素:「小姐,口好渴,我想喝水!」
△客觀因素:
1.臉、頸、前胸和雙手火焰燒傷2-3度20%TBSA。
2.SBP138次/分,cvp值8cm H2O,尿量
3.雙下肢水腫,albumin2.7gm/dl,傷口黃色滲液多。
 

護理目標

護理措施

評值

6/23
1.SBP>100 mmHg
2.HR:80-120次/分
3.cvp10-14 cmH2O
4.每小時尿量大於50ml

1.持續生命徵象的測量、心電圖的監測、意識及體重之變化。
2.依Parkland公式計算給液量為4640ml/24hrs,前8小時每小時輸液290ml,後16小時每小時給液145ml。
3.滿24小時依醫囑提供PRBC、FFP、Amino-v等輸液治療。
4.記錄輸出入量,觀察有無輸液不當之徵象。
5.協助中心靜脈導管及導尿管的放置與監測,維持cvp數值在10-14cmH2O,依每小時尿量調整PUMP輸液流速,維持每小時尿量50-70ml。
6.觀察末梢血循,患肢抬高保暖

6/23
BP:120/76mmHg
HR:106次/分
cvp值維持10-12cmH2O
尿液量維持在60ml/h
尿比重1.010

問題二:(6/23-6/28日)疼痛
△導因:傷口疼痛,換藥、水療及執行復健時所造成的疼痛。
△主觀因素:
1.「不要碰我,我會痛啦!」。
2.「我睡不著,怕醒來又要換藥了」。
△客觀因素:
1.臉、頸、前胸和雙手火焰燒傷2-3度20%TBSA
2.以疼痛十分表評估疼痛指數:治療疼痛9分,活動為5分,換藥時個案常哭泣喊痛。
3.睡眠周期2-3小時,夜堶n求安眠藥服用。
 

護理目標

護理措施

評值

6/23-6/28
1.個案能主訴疼痛減輕,疼痛指數由9分下降至5分以下。
2.夜眠時間可持續至少5小時以上。

1.向個案解釋疼痛原因。
2.鼓勵個案表達疼痛感受,並予以正向接受態度。
3.與個案約定疼痛治療時間,給予個案心理準備。
4.依醫囑給予止痛劑demerol 50mg iv q6h。
5.疼痛性治療前三十分,先予止痛劑使用,並避開睡眠時間。
6.教導個案於疼痛時言語或手勢表達,且允許能有短暫休息緩和,隨時關注個案感受。
7.觀察個案疼痛時身心反應並評估止痛藥物效果。
8.協助個案尋找有效疼痛改善方式如交談、電視觀看及音樂欣賞等。

6/26
個案主訴疼痛指數改善為2-3分。
6/28
個案主訴不需安眠藥即可入睡,睡眠時間持續6-7小時。


問題三:(6/23-7/13日)害怕
△導因:高危險性妊娠,懷孕燒傷。
△主觀因素:
1.「我的寶寶踢的少了,會不會有問題?」
2.「我的肚子痛,硬硬的,是不是要生了?」 △客觀因素:
1.以手觸摸個案腹部緊繃,胎心音測量,心跳120-165次/分。
2.母體子宮收縮異常增加約7-8分鐘一次,宮縮壓力20-25mmHg。
 

護理目標

護理措施

評值

6/23-7/13
個案能表達害怕早產或死產的情緒感受

1.運用同感心的會談及傾聽,鼓勵個案訴說內心感受。
2.針對個案疑惑提出說明和解釋,適當予以心理支持,如握手、點頭,讓她知道護理人員願意幫助她。
3.fetal moniter三班監測,每次至少持續30分鐘,並告知測量結果。
4.協助fetal active daily及超音波檢查每週一次。
5.教導個案臥床休息,觀察宮縮改善情形。
6.當宮縮持續超過5分鐘時,遵照醫囑給予adalat 2#舌下含服。
7.每15分鐘監測胎音及胎動,並觀察產道有無羊水滲出或出血。

6/30
住院期間無產道破水或出血,而個案將護理人員的手置於其腹部,一同感受腹中胎動情形,告知只要寶寶動的好我就放心了。


問題四:(6/30-7/13日)皮膚完整性受損
△導因:火焰燒傷2-3度20%TBSA
△主觀因素: 1.怎麼傷口看起來皮膚都爛爛的。
△客觀因素:
1.臉、頸、前胸及雙手受到2-3度20% TBSA的火焰燒傷,臉部傷口乾燥易崩裂滲血。
2.傷口黃色滲液量多,WBC:17500/cumm。
3.體溫37.5度、脈搏138次/分、血壓90/60mmHg。
 

護理目標

護理措施

評值

6/23-7/13
1.個案傷口無感染徵兆
2.加速缺損皮膚之恢復,淺二度傷口於二到三週內出現癒合現象

1.嚴格無菌技術換藥,如隔離衣帽穿戴,無菌手套的使用,洗手等。 
2.觀察傷口滲液量顏色及性質變化,出現感染徵象時予傷口細菌培養。
3.臉部傷口每日二次生理食鹽水清洗後,neomycin oint 塗擦,其餘傷口sulfasil cream 每日更換。
4.依醫囑抗生素cefacin 1gm q6h使用。
5.每週二繪圖及每二週照相比較傷口癒合情形。
6.眼睛0.25% chloramphenicol 及 achromycin oint使用,一天四次。
7.鼓勵高蛋白、高維生素C食物的攝取,如魚湯及新鮮小菜與現搾果汁。

7/1
傷口細菌培養呈陰性,WBC :8500/cumm。
7/10
臉部及部分前胸傷口癒合,由20% TBSA改善為15% TBSA。


問題五:(6/30-7/13日)自我概念紊亂
△導因:與身體心像改變有關
△主觀因素:
1.「我的臉什麼時候會好?會不會有疤?」
2.「我想照鏡子,可是我又好怕」
3.「會客時間到了,我先生怎麼還沒來?」 4.「他們只關心肚子裡的孩子,都不關心我」
△客觀因素:
1.臉、頸、前胸和雙手火焰燒傷2-3度20%TBSA
2.個案常趁夜裡自行將彈性衣及鼻部擴張器取下。
3.個案常站立窗前,試圖以窗為鏡看清自己容貌,數次要求照鏡子,卻又臨場拒絕。
 

護理目標

護理措施

評值

6/30-7/13
個案能主動與護理人員分享對自己的看法並配合彈性衣穿戴。

1.護理人員加強探視、會談、傾聽,獲得個案信任及良好護病關係。
2.提供具隱私性的安全環境。
3.瞭解個案對身體心像改變的看法,將每日傷口癒合狀況告知,待其具有心理準備後予以照鏡子
4.和個案先生共同討論,說明延遲會客之原因,澄清個案疑慮。
5.鼓勵個案與其丈夫以身體之接觸如握手擁抱,勇於表達關懷之意。
6.澄清個案認為家人不關心她之疑慮。
7.解釋疤痕形成原因,讓個案瞭解鼻部擴張器及彈性面罩有助於抑制疤痕形成。
8.正向鼓勵個案參與復健計畫之執行。

7/2
個案主動訴說不擔心先生外遇問題
7/7
個案勇於照鏡子,並親自為癒合皮膚塗抹嬰兒油。
7/12
配合治療及復健彈性衣穿戴。


個案傷口深度及部位分佈圖

討論與結論

在燒傷的患者當中,懷孕燒傷實屬罕見,其較一般燒傷患者有所不同,是因同時影響胎兒及母體存活,所以如何在治療孕母之燒傷傷口,並同時兼顧胎兒存活之間取得平衡,是臨床照護上需特別加強注意之處。經由照護此個案,除協助處理其組織灌流改變、疼痛、害怕、皮膚完整性受損、自我概念紊亂等之健康問題外,並由此個案護理經驗中,可知除一般燒傷護理之外,應設法緩解個案對胎兒安全的憂慮,安撫個案之情緒;向個案解釋燒傷治療用藥對胎兒的影響,協助孕母正向面對疾病過程;密切監測胎兒心跳及胎兒活動,其護理重點不僅是促進母體傷口癒合,減輕傷後之心理障礙,更使胎兒能順利生產且存活。

個案轉出加護中心後,繼續追蹤探視,得知個案已順利生產,新生兒健康,母體康復且容貌未受影響,母子間互動良好,並計畫再次受孕。此篇報告為筆者首次之懷孕燒傷護理經驗,文獻查證較缺乏護理照護之相關訊息,但由個案護理過程中,經由文獻查證及產科同仁的經驗分享及醫護同仁間的指導與學習逐一克服,經驗不足之處仍有待先輩不吝指導,以嘉惠於病人照護,並提昇護理服務之品質。

參考文獻
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Nursing Experience of A Burned Pregnant Patient
Su-hua Chiang ,Hui-lin Hu

Abstract

Burns are one of the most severe kinds of injuries that may ever affects a human beings, especially are a partic ular ly unfortunately combination during pregnancy. The effects of burns on the fetus and mother are detrimental. The principle of treatment of a burned pregnant patient is not to affect the survival of the burn victim and the fetus. Weather or not to terminate the pregnancy depends on the effects of burn on the fetus and burned patient. Nursing care involves the promotion of wound healing, decrease in formation of hypertrophic scars and prevention of the possi ble teratogenic effects of burn management. We reported the experience of caring a female with pregnancy of 28 weeks sustaining a 20% TBSA (total body surface area) 2nd to 3 rd degree flame burn. This article is going to discuss the hemodynamic changes, wound management, pain, anxiety and self image of the patient, with emphasis on the pathophysiology, psychological impact, specificity and individ uali ty of clinical nursing care and the rehabil itation of a burned pregnant woman. (Tzu Chi Nursing Journal 2002, 1(2):88-95)

Key words: pregnancy, burn

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