病例報告─酒精戒斷症候群

大林慈濟醫院藥劑科
羅琇文藥師

摘要

當酒精性肝病的病人因肝病併發症入院,住院期間突然地降低甚至完全停用飲酒時,通常會出現酒精戒斷症候群。其中,震顫性譫妄( delirium tremens )現象是最常見的精神性併發症;若未能診斷出而即時治療,將會增加致死率並延長治療時間。因此藉由本病例報告來討論如何根據症狀而即時加以治療酒精戒斷症候群。

前言

酒精戒斷症候群( alcoholic withdrawal syndromes )乃酒精成癮者,當減少或完全停用飲酒時所產生一群生理上的不良反應;這些反應包括交感神經亢進( 如發汗或心悸 ),手顫抖或四肢抽搐,噁心、嘔吐,幻覺及震顫性譫妄( delirium tremens )等。這些症狀的產生與戒斷狀態的嚴重度無關,病患有可能同時出現上述症狀,也有可能只出現一種而已。

酒精戒斷症候群一般出現在減少或完全停用酒精後六至四十八小時,且可持續五日。罹患酒精戒斷症候群的人,輕微症狀是急性震顫( acute tremulousness ),通常無法靜坐、拿穩杯子、甚至是扣上鈕扣,其他症狀包括焦慮( anxiety ) ,噁心、嘔吐等,但不會出現譫妄與幻覺現象;中度症狀則會出現幻覺;嚴重症狀容易出現激動不安,幻覺,失去判斷能力,而生命徵象也會隨著病程嚴重度而有所差異,輕度病徵包括口溫<37.8℃、心跳速率<100 bpm或舒張壓<100 mmHg;中度病徵為口溫介於37.8 ~ 38.3℃、心跳速率介於100 ~ 120 bpm或舒張壓介於100 ~ 110 mmHg;嚴重病徵為口溫>38.3℃,心跳速率>120 bpm,舒張壓>110 mmHg。罹患酒精戒斷症候群的人除了上述三種不同程度的臨床表徵外,若無適當的藥物治療,甚至會形成許多的併發症,如吸入性肺炎、癲癇、震顫性譫妄、脫水,心律不整等症狀。

形成酒精戒斷症狀的病態生理因素包括,增加新腎上腺素( norepinephrine )的分泌和腦下垂體釋放激素( corticotropin-releasing hormone ),因而促進交感神經的活性;此外重覆戒斷將導致神經元興奮閾值下降( kindling ) ,因此更加活化交感神經作用。再者,大腦的GABA接受器親和力下降,鈉、鉀離子對細胞膜的通透性增加都是造成酒精戒斷症狀的原因。

藥物治療方面,benzodiazepines類是最常用來治療交感神經過度興奮的藥物,以降低戒斷反應的嚴重度,震顫及癲癇的發生率。而beta-blockers, clonidine, 及neuroleptics則是作為輔助性治療藥物,並不建議單獨使用。

因此治療的目標,即朝向預防及治療酒精戒斷症狀(包括癲癇及震顫性譫妄)和精神性疾病併發症;以使病人能長期擺脫對酒精的依賴。

病例報告

一、個案內容簡介( 入院日期92/01/15 ):
病患為五十歲的男性,否認過去曾有任何病史。之前( 90/08/27 )曾於本院作過身體檢查發現GOT及GPT偏高,分別為107及44 IU/L;且有高尿酸現象( 尿酸檢驗值為11.6 mg / dl ),但並未用藥控制及持續追蹤。此次由於腹脹與下肢水腫已持續長達兩週,且至附近診所就醫並未改善狀況,才到本院門診求治。值得注意的是病人有長期酗酒的情況,因此初步診斷為疑似酒精所引起之肝纖維化,故建議病人入院作進一步的觀察與治療。

二、例行性檢查( 92/01/15):
a. 理學檢查:身高161公分、體重81.9公斤、體溫36 ℃、脈搏88 /min、呼吸21 /min、血壓122 / 80 mmHg,腹部腫脹呈球狀,腸音為動態。
b. 血液生化檢查:鈉140.2 mmol/L、鉀3.37 mmol/L、氨68 mmol/L、血尿素氮(BUN) = 10 mg/dL、 血清肌肝酸(SCr) = 1.2 mg/dL。肝功能檢查包括膽色素(bilirubin) = 5.5 mg /dL、GOT/AST = 279 IU/L、GPT/ALT = 48 IU/L、GGT = 409 U/L、白蛋白(albumin) = 3.0 g/dL。

病患血液生化檢驗報告:

日期

GOT
(10-35)

GPT
(3-30)

TBI
(0.4-1.2)

DBI
(0-0.4)

Alb
(3.9-5.1)

UA
(3.5-7.9)

NH3
(15-52)

1/15

279 H

48 H

5.5 H

3.8 H

3.0 L

68 H

1/17

11.3 H

32

1/18

34 H

8.1 H

4.9 H

3.5 H

42

日期

WBC
(3.9-9.8)

RBC
(4.2-6.2)

Hb
(13-18)

MCV
(82-98)

PDW-CV
(12-15)

PL
(120-320)

PT(10.5)

1/15

5.42

3.42 L

7.2 L

72.2 L

19.2 H

51 L

13.1 H

1/17

8.0 L

1/18

註:H: High level, L: Low level; 單位: UA、TBI、DBI = mg/dl, GOT、GPT = IU/L, Alb、Hb = g/dl, NH3 = 慆ol/L, WBC、RBC、PL = 10 3/ul, MCV = fl, PDW-CV = %, PT = sec.

住院期間記要:
 

1/15

Hb: 7.2 g/dl、MCV: 72.2 fl、PDW-CV: 19.2 %,疑似慢性腸胃出血;膽色素(bilirubin) = 5.5 mg /dL、GOT/AST = 279 IU/L、GPT/ALT = 48 IU/L、NH3: 68 m mol/L 、GGT = 409 U/L、白蛋白(albumin) = 3.0 mg/dL,且腹部腫脹呈球狀,疑似肝硬化,於是以lactulose來降低NH3,並用lasix及aldoactone來消除腹水。

1/16

體溫38℃、脈搏102 /min、呼吸20 / min、血壓136/77 mmHg,有下痢情形。投予cefazolin作為一般感染之經驗療法。

腹部超音波診斷:肝硬化,肝腫瘤,中度脂肪肝,腹水;胎兒蛋白= 6.49 m g/dL。上消化道內視鏡檢查:胃潰瘍,食道與胃部有靜脈曲張現象。

腹水檢查:黃色渾濁狀,LDH: 232 IU/L, WBC count: 1-3*10 3/ul, PMNs: 1*10 3/ul, Alb: 0.9 g/dl。

1/17

體溫37.9 ℃、脈搏114 /min、呼吸16 / min、血壓140/80 mmHg,依然有下痢情形。病人抱怨關節疼痛;且Hb: 8.0 g/dl、UA: 11.3 mg/dl、Glu-AC: 147 mg/dl、NH3: 32 m mol/L,故投予colchicine 0.5mg po qd及benzbromarone 50 mg po qd。

1/18

體溫37.8 ℃、脈搏125 /min、呼吸19 / min、血壓141/79 mmHg、Glu-AC: 167 mg/dl,依然有下痢情形,體重79公斤。

病人意識混亂( E4V4M6 ),檢驗血中NH3 level為42 m mol/L,Na: 140.1 g/dl、K: 3.11 g/dl,故排除肝腦病變及電解質不平衡;而病人情緒呈現躁進不安,喃喃自語並且身體顫抖,診斷為酒精戒斷症狀。於是開始每一小時口服投予0.5 mg lorazepam ( ativan ),至症狀控制下來或是劑量累積至2.5 mg後即可改為每八小時0.5 mg。期間並持續輸注含有Vit.B1 100 mg及ativan 2mg的生理食鹽水;當出現震顫性譫妄時,分別給予haloperidol 5 mg im st一次,diazepam (valium) 5 mg ivd st兩次。

1/20

體溫37.0 ℃、脈搏88 /min、呼吸20 /min、血壓120/78 mmHg、Glu-AC: 171mg/dl,無下痢情形且酒精戒斷症狀已有改善,並持續以口服0.5 mg ativan q8h及valium 5 mg iv prn來控制震顫性譫妄現象。由於排除肝腦病變,於是停用lactulose。

1/23

體溫37.2 ℃、脈搏80 /min、呼吸18 / min、血壓130/70 mmHg、Glu-AC: 117 mg/dl。病人抱怨排便困難,於是投予bisacodyl 10 mg po hs.

1/24

體溫36.8 ℃、脈搏94 /min、呼吸18 / min、血壓126/74 mmHg、Glu-AC: 143 mg/dl。由於病患已無不舒服感,故醫生准予出院。

綜合討論

一、肝硬化所導致的腹水該如何治療,需限制病患的水分攝取嗎?
從病患入院的外觀表徵到血液生化檢驗報告,都顯示出病人有肝硬化的現象;包括腹水( ascites ),肝酵素、膽色素增加,血小板減少、凝血時間延長、血中氨濃度過高等。針對肝硬化所導致的腹水症狀,由於病患血清與腹水中的白蛋白濃度(serum-ascites albumin gradient; SAAG )(分別為3.0/0.9 )比值大於1.1 g/dl,顯示有門靜脈高壓現象,而此症狀起因於長期飲酒所致,故治療腹水引起的門靜脈高壓現象可從三點著手,停用酒精、限制鹽分、給予利尿劑;至於是否該限制水分攝取已不再建議了。建議病患戒酒可消除肝硬化的致病因素,能改善症狀,減緩病程惡化;限制鹽分是針對如本例其SAAG大於1.1 g/dl的病患,每天限鹽在2 g以內,以免加重水分的滯留;給予利尿劑治療,其原則根據美國肝病研究協會( American Association for the Study of Liver Disease ; AASLD )的建議,合併使用spironolactone與furosemide,其起始劑量分別為100毫克/天,40毫克/天,如此劑量結合比例,將可達到每天減少0.5公斤水分的目標,又能保持正常血鉀濃度。本病患住院期間不論使用針劑或是口服的furosemide與spironolactone的劑量比例皆保持在40毫克/天與75毫克/天,而病患的鉀離子濃度則由一月十五日的3.37 mmol/L降至一月十八日的3.11 mmol/L,可能是spironolactone的劑量不足所致;此外,由於病患從一月十五日至一月十八日皆有下痢情形,也可能使鉀離子濃度下降。

二、Acetaminophen與cefazolin的使用是否適當?
由於病人自入院後的第二天體溫開始出現偏高,但都處於37.8 ~ 38.3 ℃的範圍內,值得注意的是其脈搏也大於100 bpm,但舒張壓並未高於100 mmHg,加上抽出來的腹水內含的多型性白血球計數並未超過250 /mm3,此現象似乎不像腹膜炎感染症狀;配合其他臨床表徵,倒像是因酒精戒斷所導致的症狀。因此並無使用cefazolin的理由,而且常態性地使用acetaminophen也不適當,尤其是對於肝功能不良者,更會增加肝臟代謝的負擔,欲以acetaminophen降低體溫應於發燒時再使用即可。

三、Lactulose的用量是否合理?
過去的假說指出,當病患肝功能受損且血氨濃度高於標準值時,則會蓄積於腦部,產生肝腦病變;但目前有新的證據指出可能是其他的機轉所致,包括直鏈胺基酸濃度下降、芳香環胺基酸濃度上升、血腦障壁的改變、神經傳遞物質的不平衡、腦內代謝的改變、神經細胞膜的鈉鉀ATPase活性受損、鋅缺乏或內生性GABA/BZD的增加所致;然而根據後述理論的治療,並未能看到顯著療效,故目前的治療乃根據高血氨濃度假說,給予lactulose使其代謝為lactic acid而將NH3轉變為水溶性氨有利排泄,或是藉由給予抗生素neomycin或是metronidazole來改變腸道菌叢降低NH3的產生,以達到降低病患的血氨為目標。本例病人一入院的血氨檢查高於正常值,因此便開始使用 lactulose 一天三次、20毫升;兩天後病患的血氨即回復正常值,但隨後又出現意識不清,於是立即直腸投予lactulose 100毫升,並增加常態用量,一天四次、30毫升;雖說血氨正常並不表示不會造成肝腦病變,但是病患過去兩天已呈現腹瀉症狀,體重大幅下降,似乎有過度使用lactulose之嫌。

四、酒精戒斷症狀治療的用藥選擇為何?
急性戒斷的治療目標,乃在於減少戒斷引起的生理變化不適及預防併發症產生。benzodiazepines類是最常用來治療交感神經過度興奮的藥物,以降低戒斷反應的嚴重度,震顫及癲癇的發生率。而且幾乎所有的benzodiazepines都有效,因此藥物的選擇是根據能快速作用,作用期間長短及價格作決定,至於劑量則因個人而異。當病患呈現輕微至中度的震顫性瞻妄時,應每一至二小時立即口服投予diazepam 10 - 20毫克或靜脈注射5 – 10毫克,直到症狀消失就可停用。若病患有嚴重肝功能不良者,則以其代謝物不需再依賴肝臟酵素作用的lorazepam,其劑量為每二小時口服2毫克或靜脈或肌肉注射1 – 2毫克,直到症狀消失就可停用。
本例病患當開始出現酒精戒斷症狀時,便持續以靜脈輸注投予含有lorazepam 2毫克及維生素B1 100毫克的生理食鹽水,期間出現震顫性瞻妄時,先是用肌肉注射haloperidol 5毫克,但並未能壓制症狀,於是換成靜脈注射diazepam 10毫克,症狀便獲得控制。
曾有文獻報告指出,針對這種酒精戒斷所引起的震顫性瞻妄,haloperidol的效果並不好,主要還是用benzodiazepam類的藥品來控制,而在本例也得到印證。但對於肝功能不良者,欲控制酒精戒斷症狀是否該使用長效的diazepam,且劑量該如何決定,目前並無研究定論。
由於長期飲酒者會流失維生素,尤其是維生素B1,因此會導致各總併發症產生,例如玉蜀黍疹(pellagra),壞血病(scurvy),多神經炎性精神病(Wernicke-Korsakoff syndrome)等。所以治療酒精戒斷病患,可建議醫生給予病患每日補充50至100毫克的維生素B1,以防上述併發症產生。

結論

由於戒酒能減緩病人肝硬化病程惡化,但是突然性地停止喝酒卻常導致酒精戒斷症候群發生;因為患者戒酒後12至48小時內通常會出現失眠、緊張、渴望再喝酒等症狀,並伴隨有心跳加快、呼吸急促、手抖、冒汗等交感神經功能亢奮現象,有些還有幻覺、癲癇,更嚴重者甚至出現神智不清、焦躁不安、胡言亂語等所謂「震顫性譫妄」的症狀,此時若不加以治療,約有廿%的患者會衰竭而死。因此在治療酒精性肝病病人時,建議逐漸減少酒量,會比突然完全停用酒精的危險性低,再配合藥物治療,將能避免發生酒精戒斷症候群,而導致生命危險。

參考文獻

1. Micromedex – alcohol withdrawal syndromes
2. Yee D.T., Posey M.W.; Pharmacotherapy 5th , chapter 67, page 671-684; chapter 37, page 671-684.
3. Hepp U., Diagnosis and treatment of delirium.; Scheveiz Rundsch Med Prax 2002 Mar 13; 91 (11): 455-63.
4. Corissant B, Mann K.; Alcohol withdrawal syndrome and its treatment.; Ther Umsch 2000 Apr; 57(4): 257-60.
感謝大林慈濟醫院肝膽腸胃科曾國枝醫師對文章內容的校正與指導。

病患用藥記錄表

藥物名稱

日期(住院天數)劑量

1/15
(1)

1/16
 (2)

1/17
 (3)

1/18
(4)

1/19
(5)

1/20
(6)

1/21
(7)

1/22
(8)

1/23
(9)

1/24
(10)

Furosemide

20 mg iv q12h

Spironolactone

25 mg po tid

Lactulose

20 ml po tid

30ml/ qid

15ml/ bid

Hydrotalcite

500 mg po tid

0.9 % NS

500 ml ivd qd

Cefazolin

1000mgivd q6h

Colchicine

0.5 mg po qd

Benzbromazone

50 mg po qd

Furosemide

40 mg po qd

Lorazepam

0.5 mg po q8h

1mg /hs

Diazepam

5 mg ivd prn q8h

Acetaminophen

500 mg po tid

Zolpidem

10 mg po qhs

Bisacodyl

10 mg po hs

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