主動脈剝離及其病例討論

花蓮慈濟醫院
藥劑科 左瑞美藥師

病例介紹

陳先生66歲,於91年4月25日晚上9點發生撕裂般的胸痛,此疼痛會輻射至背部,陳先生即到台東地區醫院就診,經胸部電腦斷層掃描結果研判為主動脈剝離,即轉介至本院做進一步治療。至本院急診時,陳先生血壓為194/83毫米汞柱,先注射Labetalol以控制血壓,並立即送入加護病房嚴密觀察。

陳先生過去病史已有多年高血壓,長期以來皆不定期用藥物控制,且有抽煙喝酒習慣,但無其他特殊病史或過敏記錄。

陳先生於入院第一天(4月26日),經MRA顯示,其主動脈剝離目前侷限於下行支( descending aorta ),是屬於Type B,故先以內科療法來治療。注射Labetalol使收縮壓維持於130毫米汞柱以下,並每天口服1次Candesartan 8mg及3次Nifedipine 10mg以控制血壓( 用藥記錄如表一 );當天由於陳先生體溫升高為39.8oC,且白血球也偏高至13.1 x 103/ul,隨即抽血兩套做細菌培養。

入院第二天,將Nifedipin 10mg改為長效型20mg每12小時服用一次,並加入Atenolol 100mg每日1次以維持收縮壓在130毫米汞柱以下;陳先生的體溫仍高至39 oC,經收集尿液分析發現,尿液呈混濁,且尿中含有桿菌,C反應蛋白( C-reactive protein )高至25.5mg/dl,認為可能為尿道感染,一般尿道感染常見菌種為大腸桿菌,即以經驗療法先給予Cephapirin 1g q6h。

入院第三天,陳先生血壓已較穩定,故漸漸將Labetalol劑量調低,準備將Labetalol停用改成其他口服藥。

入院第四天,Labetalol停用後,改成每天口服1次Carvedilol 25mg;陳先生的生命徵象皆很穩定,即轉至一般普通病房。

入院第十一天,陳先生已無發燒現象,白血球也於入院第六天降至9,000/ul,且排尿一切正常,故將抗生素Cephapirin停用;陳先生於用藥當中,使用兩種乙型阻斷劑( beta-blockers ),即Atenolol及Carvedilol,經藥師與醫師溝通之後,醫師於入院第十一天將Atenolol停用改成Carvedilol 50mg服用。

陳先生收縮壓皆能控制在130毫米汞柱之下,一切生命徵象皆很穩定,且無任何不適,故於入院第十五天出院。

主動脈剝離簡介

發生率
主動脈剝離是屬於突發性的一種急症,若無適當治療,其致死率每小時可超過一個百分比;一般而言,主動脈剝離的好發年齡為60至70歲,其中男與女的比率為3比1。

致病原因
主動脈剝離的病因有兩種說法:一、主動脈中層有血腫形成,造成主動脈內層與外層的分離,因此形成一個假腔( false lumen );二、主動脈內層( intima )的突然撕裂,使得血液流入血管內層與中層間,造成內層與中層之分離,因此形成假腔。

危險因子
一般造成主動脈剝離的危險因子為:高血壓、外因性血管傷害、使用cocaine、孕婦及先天性疾病( 如Marfan syndrome )等。以陳先生而言,高血壓沒有控制得宜,此乃造成主動脈剝離的最大原因。

分類

主動脈剝離在臨床上有兩種分類,若以DeBakey分類可分為三型,主動脈剝離位置涵蓋上行支( ascending aorta )和下行支,即屬於Type I,主動脈剝離位置只限於上行支,即屬於TypeII,主動脈剝離位置於下形支,即為Type III;另一分類為Stanford,可分為兩型,即Type I和Type II屬於Type A,而Type III屬於Type B。( 請參考圖一 )

治療方法

一般治療方法,Type A需外科手術,Type B則以內科療法為主,但若主動脈即將或已破裂、遭主動脈剝離壓迫而造成缺血性腸病變或下肢麻痺,或血壓無法控制等,則應施行外科手術。本案例陳先生,主動脈剝離只侷限於下行支( descending aorta ),是屬於Type B,且無主動脈即將或已破裂等上述現象,故以內科療法即可。

臨床表徵

主動脈剝離的臨床表徵,主要以突發性撕裂般胸痛來表現,此疼痛可能會轉移至背部或頸部,若疼痛只在胸前,一般為上行支( ascending aorta )剝離,若疼痛延至頸部或下顎,應為主動脈弓( aortic arch )剝離,若疼痛延至背部,則大都屬於下行支剝離,但此只能當作參考,仍應以影像檢查為主,可是有少數病患是以無痛性來呈現;一般病患都會有高血壓現象,但若主動脈剝離造成主動脈瓣逆流而形成心臟衰竭,可能會以低血壓來表現;其他臨床表徵尚有無力、半身偏癱、昏厥、急性心臟衰竭、下肢缺血等現象;以陳先生為例,撕裂般胸痛至背部,且血壓高至194/83毫米汞柱為其主要臨床表徵。

病例討論

以下針對內科療法之選擇,及病患出院後定期追蹤做一簡略討論。
因主動脈剝離為突發緊急性之疾病,病患應被儘速診斷出,並住進加護病房嚴密觀察。
除非發生低血壓情形,否則一般治療原則為降低心臟收縮力,並降低全身動脈阻力為主。若於急性降血壓,一般以Nitroprusside併用乙型阻斷劑或labetalol為主;若需長期控制血壓及降低心收縮力,則以乙型阻斷劑併用其他降血壓劑,如血管升壓素轉換脢抑制劑(Angiotensin-converting enzyme inhibitors)或鈣離子通道阻斷劑( Calcium channel blockers )等。以陳先生為例,於急性期控制血壓的藥物為Labetalol,其出院帶藥為乙型阻斷劑( Carvedilol 50mg qd )、血管升壓素接受器阻斷劑( Candesartan 8mg qd ) 及鈣離子通道阻斷劑( Nifedipine 20mg q12h )。

於急性期使用降壓劑,應該選擇Nitroprusside或Labetalol,乃屬於見仁見智問題。Nitroprusside是直接作用,造成動脈及靜脈血管擴張,也因此形成反射性心跳過速,造成心臟收縮力增加,對血管形成極大張力及切線力( shearing force or dp/dt ),反而會惡化主動脈剝離,故需加入乙型阻斷劑以中和此副作用。一般常併用的乙型阻斷劑為Propranolol或Esmolol;Propranolol為非選擇性乙型阻斷劑,一般劑量為每4至6小時注射50-150 mcg/kg;Esmolol為超短效具選擇性乙型阻斷劑,半衰期約為9分鐘,其速效劑量為每分鐘每公斤250-500微克給予1分鐘,再給予每公斤每分鐘50微克4分鐘,若效果不佳,可每隔5分鐘再給予1次,最高可重複給予4次。  

Nitroprusside輸注方式為每分鐘每公斤1微克或每分鐘25-50微克,但需注意氰化物蓄積問題。當Nitroprusside進入體內後,會形成cyanmethemoglobin及氰化物( cyanide ),氰化物再由肝臟代謝成thiocyanate,再經由尿液排泄。若Nitroprusside劑量太大、輸注時間超過每分鐘每公斤2微克( 2 mcg/kg/min )或病患有肝腎衰竭現象,則易造成氰化物及thiocyanate蓄積,故應小心使用。Nitroprusside在輸注過程中,需以避光紙或錫箔紙包住輸注液瓶,但輸注的管子( IV tube )則不需特別避光。

Labetalol為甲型及非選擇性乙型阻斷劑( combined , blockers ),速效劑量為20毫克,連續輸注劑量為每分鐘2毫克,依期望收縮壓維持於100-120毫米汞柱來調整藥物劑量,最高可至每分鐘5-20毫克。以陳先生而言,因主治醫師期望收縮壓維持於130毫米汞柱以下,故Labetalol依血壓調整為每分鐘210-833微克。

定期追蹤

主動脈剝離病患於出院後,應於第1年每隔3個月回診做放射線檢查,於第2年每隔半年做1次,之後每年做1次檢查。也有些學者建議,應每隔6-12個月回診做影像檢查,如電腦斷層攝影或磁振造影術等。陳先生於5月10日出院後,已於5月17日回診,回診當日血壓為130/80毫米汞柱,除了叮嚀陳先生要按時服藥、定期量血壓及定期回診外,並應避免過度劇烈運動,以降低主動脈剝離復發之可能性。

結論

主動脈剝離為緊急突發性疾病,若未迅速診斷出而適當治療,其死亡率相當高,所以當臨床醫師高度懷疑有主動脈剝離時,應立即謹慎給予內科療法,如Nitroprusside併用乙型阻斷劑或Labetalol等,並立刻安排影像學檢查,以確定是否有緊急手術之必要,並即刻送至加護病房嚴密觀察;待病情穩定之後,病患除了須要長期接受降壓劑治療外,還應定期追蹤及避免過度劇烈運動,以降低主動脈剝離復發之可能性。

圖一 主動脈剝離之分類

表一 病患用藥記錄表
 

Drug names

4/26

27

28

29

30

5/1-2

3-5

6-7

8

9-10

Labetalol 1.25mg/ml

10-40
ml/hr

30-20
ml/hr

taper

dc

           

MgO 250mg tid

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dc

   

Candesartan 8mg qd

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Nifedipine 10mg tid

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20mg
q12h

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Atenolol 100mg qd

 

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dc

   

Cephapirin 1g q6h

 

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dc

   

Carvedilol 25mg qd

     

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2#qd

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Bisacodyl 10mg hs

       

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+ 1#tid

1#tid

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Simethicone 80mg tid

           

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Lactulose 15ml tid

             

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dc

 

Estazolam 2mg hs

               

----

0.5#

BP

153/70

149/49

157/59

148/59

110/80

154/98

130/80

122/80

126/74

100/50

BT ( oC )

39.8

39

38.5

38

37.5

37

38

37

37

37


參考資料
1.Micromedex 2002, volume 112
2.http://www.emedincine.com/EMERG/topic 28.htm
3.http://www.auhs.edu/continuing/cme/medincine/vln4/introduction.htm
4.Applied Therapeutics 7th edition
5.Harrison’s : Principles of Internal Medicine 15th edition

( 特別感謝本院心臟內科駱惠銘醫師校稿 )

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