台中慈濟醫院 Taichung Tzu Chi Hospital
神經內科
Neurology

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暈眩的故事

2012/3/27 修訂

(資料來源&修訂 / 張滋圃 神經內科)

看看您的暈眩和下列誰的最像?
前言-您有過暈眩的經驗嗎?您想知道自己暈眩的原因嗎?坊間醫師說的「內耳失調」或「腦循環不良」過於籠統,先進儀器又檢查不出什麼結果,怎麼辦?其實大部分的眩暈症是根據症狀做臨床診斷的,檢查儀器只是輔助的角色。耐心看完以下大德的眩暈故事之後,您也可以作診斷眩暈的醫師喔!

常見的眩暈

劉媽媽今年65歲,原本身體健康。一個月前開始,每當她早上從床上坐起來或是晚上睡覺要躺下去的時候,就會出現天旋地轉的現象。每次這種天旋地轉持續不到一分鐘就停了,但下次要做同樣動作的時候又會發生。在床上翻身時也會暈眩。可是白天走路轉身倒都是正常,只有在晾衣服頭抬高時有點暈。今天劉媽媽到美容院整理頭髮,躺下去洗頭時,又產生了嚴重的暈眩。

劉媽媽得到的眩暈症,稱為良性陣發性頭位性眩暈,俗名為耳石脫落症。這是所有眩暈症當中最常見的一種。我們的內耳掌管平衡的接收器中,有一些碳酸鈣的結晶,像小石頭一般,稱作耳石。當這些耳石鬆脫了,掉到另一個平衡接收器─半規管當中時,就會在姿勢改變的時候產生瞬間暈眩的現象。引起耳石脫落的可能原因很多,頭部外傷就占了一部分,另外年輕人和偏頭痛體質有關,老年人和機能退化、長期臥床缺乏運動有關,還有一小部分是中耳或內耳感染之後的併發症,但大部分病人發病的原因不明。

耳石脫落症藥物治療效果有限,最有效的方法是耳石復位術,這是一種在床上幫病人調整身體姿勢,讓脫落的耳石歸位的方法。以筆者的經驗,施行一次耳石復位術時間不超過二分鐘,成功率即高達80%,連續二次耳石復位術成功率約90%。只要選對治療方法,病人通常可以得到相當快速甚至戲劇化的改善。

陳小姐今年30歲,遭受頭暈的困擾已經三年多了。平常就持續有暈暈的、頭重重的、眼球重重的感覺。碰到月經來、壓力大或是睡眠不足的時候則會特別暈,暈得厲害時會有一點天旋地轉的感覺,並且會伴隨後腦勺頭痛和肩頸痠痛,也會有嚴重的噁心感。陳小姐從小就有暈車的體質,只要坐長途車就得準備暈車藥。最近睡眠品質特別不好,只要睡著就一直在作夢。

陳小姐得的病,稱為前庭性偏頭痛(或偏頭痛性眩暈)。這是第二常見的眩暈症,並且可能是非眩暈性慢性頭暈最常見的原因。好發在年輕至更年期的女性。病理機轉和偏頭痛類似,可能與腦部內分泌(神經傳導物質)失調和腦部末梢循環障礙有關。有些病人有遺傳性,並且有高達七成的病人天生具有暈車的體質。前庭性偏頭痛症狀為反覆發作的眩暈或是持續性的頭暈。重要的是,此病雖與偏頭痛有關,卻大約只有一半的病人暈眩發生時會伴隨頭痛。另外有一大部分的病人,暈眩和頭痛獨立發生,也就是暈眩時不頭痛,頭痛時不暈眩。此外還有一部分的病人,根本很少頭痛,因此造成診斷上的困難。不過,這類病人通常仍具有前庭性偏頭痛的特徵,例如伴隨肩頸痠痛、眼睛痠痛,起起伏伏的視力模糊、畏光、怕吵、多夢等等。另外病人容易在睡眠不足、壓力大、或是飢餓時頭暈惡化。經期前後頭暈也可能會惡化,而且經常被內科醫師誤診為貧血。

前庭性偏頭痛的預防很重要。其中最重要的是規律的生活作息,包括規律的飲食、充足的睡眠和規則的運動。另外在飲食方面,盡量減少食用發酵過的乳製品、味精、醃製品和柑橘類水果。咖啡、酒也要盡量少喝。藥物治療上,一般偏頭痛的預防用藥都可能有效,其中又以鈣離子阻斷劑效果最好,但重要的是持續用藥三個月以上才不容易復發。

賴先生今年48歲,沒有任何慢性病,只有在一個月前有得到一點小感冒。二個禮拜前的某個早上睡醒時,他感覺天花板產生相當劇烈的轉動。賴先生在一個小時內就吐了五次,也完全沒辦法下床走路。家人立刻把他送到急診室,在急診室打了止暈針之後稍有好轉,但只要睜開眼天花板仍是轉個不停。於是醫師安排住院。住院隔天天花板終於不轉了,可是只要身體一動,暈眩的感覺又會上來,走路也像喝醉酒一樣,需要扶著牆壁才走得穩。經過二個星期的治療,賴先生感覺好很多,已經可以回公司上班了,但當背後的同事叫他,他突然轉過身的時候,會有一陣短暫的暈眩和視力模糊。

賴先生所得的眩暈症稱為前庭神經炎。是最常出現在急診室的眩暈症。症狀是突然發生的、相當嚴重的眩暈,伴隨反覆的嘔吐,而不會有聽覺的症狀。眩暈嚴重時,病人根本沒有辦法走路,所以絕大部分患者都會被送到急診室來。天旋地轉常常會持續超過24小時,之後漸漸緩解,轉變成慢性頭暈和平衡感失調。慢性頭暈一般在三個月之內會痊癒,但有部分患者症狀會持續更久。

現今理論認為,前庭神經炎是由濾過性病毒感染內耳前庭神經所引發,所以有一部份的病人在眩暈發生前會有小感冒的症狀。雖然前庭神經炎的復原期需要數周甚至數個月,幸好最新的研究顯示其復發率很低,即使復發,也不會像第一次發作那般嚴重。

前庭神經炎頭一天的治療需要用止暈藥物和止吐藥物減輕症狀,病人需臥床休息避免再嘔吐。類固醇已證實能加速病情的復原,所以是現今前庭神經炎的標準治療。過二三天之後,等病人天旋地轉的感覺和噁心感停止,就應鼓勵病人下床多活動。止暈藥會阻礙平衡感的恢復,所以應該在病情好轉之後漸漸停掉止暈藥,而以頭暈的復健治療,也就是前庭復健為主。

馬伯伯今年56歲,二年來已經跑急診十幾次了,都是因為眩暈。眩暈通常發生在早上起床的時候,會伴隨右耳轟轟聲的耳鳴和閉塞感。吃下去的止暈藥馬上就會吐出來,所以只好趕緊到急診室報到。只要打了止暈針,再休息6個小時左右,眩暈就會完全停止,耳鳴也會完全消失。平常只要眩暈不發作,馬伯伯走路、活動完全正常,身體也沒有什麼大病,只有右耳似乎愈來愈重聽。

馬伯伯所患的眩暈症為美尼爾氏症,這是最有名的一種眩暈症。症狀為反覆發作的眩暈,並同時伴隨耳鳴和聽力下降,有的病人在患側耳還會有耳朵的閉塞感。眩暈時間在數十分鐘至數小時不等,之後眩暈會自動緩解,相伴隨的耳鳴、聽力下降也會緩解。在二次發作之間,病人通常不會有頭暈,平衡感也是正常的。倒是已發病超過一年的病人,即使在沒有眩暈發作的時候,也可能會有持續性的耳鳴和逐漸惡化的低頻率聽力喪失。

美尼爾氏症確切的病因不明,病理變化是內耳的內淋巴水腫,但什麼原因引起內淋巴水腫,至今仍眾說紛紜。不止病因不確定,各國學者對美尼爾氏症的藥物治療意見也分歧。美國派學者倡導限鹽飲食和利尿劑治療,歐洲派學者則提倡血管擴張劑betahistine治療。不管如何,減少鹽分和咖啡因的攝取,並隨身攜帶發作時服用的止暈藥物,是預防和處理發作的不二法門。

對於發作頻繁且藥物治療無效的病人,可考慮由專業耳鼻喉科醫師,經由耳膜注射gentamicin藥物。現今醫學證據顯示,經耳膜gentamicin對改善美尼爾氏症病人的眩暈發作效果良好,副作用低於內耳手術,而且只要劑量拿捏妥當,對聽力的影響很小。唯獨治療後可能會有輕度平衡失調的後遺症,有需要者可以接受前庭復健治療。

美尼爾氏症其實並不如想像中常見,但因為名氣太大,許多不擅長診斷眩暈症的醫師,會將其他種類的眩暈症診斷為美尼爾氏症。其實根據診斷標準,聽力症狀佔相當重要的一部分,值得各位讀者注意。

曾小姐今年38歲,本身就很容易緊張。半年來和她的先生感情不好。今天上班前又和先生大吵了一架後才出門。早上上班到一半,突然感到劇烈的頭暈。曾小姐沒有覺得天旋地轉,卻感到頭重腳輕、眼冒金星、視力模糊。她並且覺得頭皮發麻、四肢冰冷、心跳加快,而且有點吸不到空氣。同事看到不對勁,趕緊叫了救護車。在救護車上曾小姐還算意識清醒,然而喘氣喘得很快,手指還僵硬地彎曲著。

曾小姐所罹患的是心因性頭暈。所謂的心因性頭暈,就是由心理問題所引起的頭暈。這類病人在所有頭暈病人之中佔有為數不少的比例,卻容易被醫師誤診為一般的眩暈症。心因性頭暈的患者頭暈發作時,看景物並不會旋轉,所以並不是真正的眩暈。心因性頭暈以恐慌症和過度換氣症候群最為典型。恐慌症發作時,病人會在毫無預警的狀況下,感到極度的恐懼和不適,除了頭暈之外,還會伴隨心悸、胸悶、呼吸困難、噁心、冒汗,手腳冰冷,甚至感覺自己失去控制,即將死亡。過度換氣症候群發生時,呼吸會又快又深,之後病人會感到手腳和嘴巴麻木,嚴重時手部會有類似痙攣的現象。

心因性頭暈的病人,通常有長期性的焦慮或憂鬱,而且可能對空曠的地方或是密閉空間有恐懼感。治療上可使用抗焦慮劑和抗憂鬱劑,配合心理治療。心因性頭暈的病人在所有頭暈病人之中佔有為數不少的比例,卻容易被醫師誤診為一般的眩暈症而給予錯誤的治療。相反的,對於診斷不明的眩暈症,同樣容易被醫師錯誤地歸類為心理問題。其實只要透過詳細的問診,多對病人的情緒、壓力、睡眠狀況進行了解,要正確診斷心因性頭暈並不困難。
特殊的眩暈
楊爺爺今年76歲,本身有糖尿病和高血壓,昨天半夜起床上廁所時,突然眩暈發作,跌倒在浴室。兒子趕緊將他送到急診室來,打過止暈針並且睡了幾個小時之後,楊爺爺覺得暈眩已經好了,吵著要出院。只是一下病床,楊爺爺仍覺得微微暈眩,而且走路的步伐有點怪怪,似乎往右邊歪過去。急診醫師很猶豫,是否該讓楊爺爺回家。

急診醫師後來讓楊爺爺住院接受詳細的檢查。磁振造影顯示楊爺爺罹患右側小腦梗塞性腦中風。

所謂中樞性眩暈,就是腦部病變所引發的眩暈症。在台灣,中樞性眩暈以腦血管疾病最為常見,包括椎體基底動脈循環不良、梗塞性腦中風、出血性腦中風三種。年紀大、高血壓、糖尿病、高血脂、抽菸、肥胖等是危險因子。第二常見的中樞性眩暈是腦腫瘤,其中以轉移性肺腫瘤最多。

中樞性眩暈可能造成生命危險或嚴重的肢體障礙,需要提高警覺。只要眩暈症狀伴隨有臉麻、手腳無力、口齒不清、複視、嚴重的走路不穩等症狀,都應提早就醫。中樞性眩暈在門診並不多見,佔筆者眩暈初診病人不到十分之一的比例,所以也不用過度擔憂。倒是在急診室眩暈不止的病人中,腦中風比例高達15-25%,其中約一半病人沒有合併其他腦神經症狀,很容易被誤診為良性的眩暈症,需要特別小心。

中樞性眩暈的治療和預防以其背後的病因為主,以腦中風為例,清淡飲食、規律運動和控制體重就是預防的不二法門。

李伯伯今年63歲,一個月以來開始有頭暈發作。每次頭暈發作都很短暫,感覺頭好像晃了一下就過了,大概只有二三秒的時間。不幸的是,這樣的發作很頻繁,少則一天五次,多時一天二三十次,而且不知道什麼時候會發作。靜靜的坐在沙發上看電視也會發作,但更常發生在從椅子上站起來,或是從床上坐起來的時候。有幾次發作時間較長,超過十秒鐘,這時候他感覺到左耳有答答答像打字機聲音的耳鳴。

李伯伯的病因,可能是第八對腦神經 (前庭耳蝸神經) 被血管壓迫,造成神經一陣一陣的放電所引發。此病的特徵是,每次暈眩的時間只有幾秒鐘,而一天發作很多次。有時會伴隨間斷性如同打字聲的耳鳴。根據德國眩暈團隊的研究,此病佔眩暈症3%的比率,不可忽視,但知道此病的醫師不多,所以很容易被誤診。

此病和三叉神經痛的致病機轉類似,所以對治療三叉神經痛的藥物反應相當良好。極少數嚴重的患者,須考慮手術治療。

郭伯母今年70歲,有高血壓和糖尿病十年。近來已經持續躺在床上三個星期。臥床的原因並不是腳沒力或是關節痛,而是因為頭暈。躺著還好,只要她一坐起來,郭伯母就立刻感到頭暈頭重,而且全身無力。今天女兒回娘家,覺得她會頭暈一定是躺太久的關係,於是強迫郭伯母當院子裡坐坐,曬一曬太陽。沒想到郭伯母竟然在院子裡昏倒了!送到急診室後,護士發現郭伯母躺著時血壓是160/95毫米汞柱,坐起來後,血壓剩下78/64毫米汞柱。

引起郭伯母頭暈的原因,是姿勢性低血壓。姿勢性低血壓是指患者從躺、坐、到站的過程中,血壓下降的毛病。因血壓下降,從心臟送到腦部的血流不足,自然會產生頭暈、全身無力、眼前發黑的症狀,嚴重者會昏倒不省人事。

引發姿勢性低血壓的原因,有一部分來自於自律神經病變,年紀大、糖尿病、洗腎患者是好發族群。另有一部分是來自於藥物的副作用,像某些高血壓藥,或治療攝護腺肥大的藥物,都有可能引起姿勢性低血壓。

治療姿勢性低血壓,首要步驟是停掉可能造成姿勢性低血壓的藥物。其次像適度補充水份和鹽分,適度運動,少量多餐,穿彈性襪,起床時坐一下再站起來等等,都有預防的效果。症狀較嚴重的患者,則需要升血壓藥物(fludrocortisones, midodrine)的治療。

姿勢性低血壓的患者在頭暈發生時,應立即躺下,如果所在環境不適合躺,則應立刻蹲下,並將頭部埋在二側膝蓋以下的位置。這樣做的話,不但頭暈會緩解,更可以避免昏厥發生。

張老師今年58歲,原本就有近視,近年來則深受老花眼的困擾。一個月前,他到眼鏡店配了一只可同時看遠看近的眼鏡。之後開始產生陣發性的頭暈。他的頭暈幾乎都發生在低頭看書或看報紙,突然站起來走動的時候,他會感覺地板如同漂浮在海上一樣,有幾次還差點跌倒。

張老師的頭暈,稱為視性眩暈。人體用來維持平衡的感覺系統,有內耳系統、視覺系統、體感覺系統三部分。三者會在大腦、視丘、和腦幹形成感覺統合。任何一部分出問題,都有可能引起平衡感失調、頭暈的症狀。在視覺方面,視覺受阻礙,如閉眼走路,一定會比較不穩。張老師因為配戴可同時看遠看近的多焦點眼鏡,視覺訊息遭到扭曲, 而造成頭暈現象。之後張老師在建議之下換了眼鏡,頭暈現象就不藥而癒。

另有一種特別的視性眩暈,稱為「百貨公司症候群」(department store syndrome)。這種症候群常發生在內耳平衡功能喪失(如前庭神經炎)的患者身上。病人因內耳平衡機能喪失,只好更加依賴視覺來維持平衡。當病人來到視覺刺激較強烈的地方,如百貨公司、大賣場等,有太多琳瑯滿目貨品及太多來往的人潮,就會誘發頭暈。此類病人可接受含虛擬實境的前庭復健治療,降低視覺敏感度。

王先生今年39歲,原本身體健康。三個月前因車禍受傷接受頸椎手術。沒想到手術後產生持續不斷的嚴重頭暈。頭暈在脖子轉動時更加嚴重,還伴隨頸部疼痛和手臂麻木。任何止暈藥都沒有辦法讓王先生的頭暈減輕。

王先生的診斷是頸性眩暈。前一個案例提到,維持平衡須靠三個感覺系統,即內耳系統、視覺系統、體感覺系統。其中本體感覺接受器分布在肌肉、肌腱之中,能讓我們感覺關節的位置和移動。頸椎周圍的本體感覺接受器更掌管了頭部位置的感覺。因此,當頸椎產生病變,造成頸部本體感覺接受器傳遞錯誤的訊息,導致了頭暈的現象。另有一種頸性眩暈,是頸椎病變造成穿過其中的椎體動脈受壓迫,進而導致後腦循環不良所引發。王先生在本院接受二次頸椎手術後,頭暈立刻就有顯著的改善。現在他的頭暈現象已經完全消失。

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